保險(xiǎn)合同限定投保人治療方式格式條款被判無(wú)效

楊承慧+楊維松

2015年12月，《最高人民法院公報(bào)》發(fā)布一起保險(xiǎn)糾紛案件審判指導(dǎo)案例，確立了該類(lèi)保險(xiǎn)糾紛最新的司法指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，即：保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同格式條款限定被保險(xiǎn)人患病時(shí)的治療方式，既不符合醫(yī)療規(guī)律，也違背保險(xiǎn)合同簽訂的目的。被保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)自身病情選擇最佳的治療方式，而不必受保險(xiǎn)合同關(guān)于治療方式的限制。保險(xiǎn)公司不能以被保險(xiǎn)人沒(méi)有選擇保險(xiǎn)合同指定的治療方式而免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任。

沒(méi)有選擇合同指定治療方式，投保人患重疾遭拒賠

居住在江蘇省淮安市淮安區(qū)淮城鎮(zhèn)友誼路的王玉國(guó)先生于2009年7月30日和中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司淮安市楚州支公司簽訂了一份保險(xiǎn)合同，合同約定：險(xiǎn)種名稱為康寧終身保險(xiǎn)合同（2007年修訂版），保費(fèi)金額為2萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為終身。

該康寧終身保險(xiǎn)條款（2007年修訂版）第五條第一款約定，被保險(xiǎn)人于合同生效之日起180日后，初次發(fā)生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保險(xiǎn)金的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)。

第二十三條重大疾病的名稱及定義如下：“主動(dòng)脈手術(shù)指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)，主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管，動(dòng)脈內(nèi)血管形成術(shù)不在保障范圍內(nèi)?！?/p>

合同簽訂后，王玉國(guó)分別于2009年8月1日、2010年8月10日繳納保費(fèi)共計(jì)4600元。

2011年2月12日，王玉國(guó)經(jīng)淮安市第一人民醫(yī)院確診為主動(dòng)脈夾層（Stan-ford B型），并建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。

2011年2月17日至2011年3月4日王玉國(guó)在江蘇省人民醫(yī)院行主動(dòng)脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)。

王玉國(guó)出院后認(rèn)為其符合購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)的理賠條件，但是其后王玉國(guó)多次要求中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司淮安市楚州支公司給付保險(xiǎn)金，楚州支公司卻因王玉國(guó)所患疾?。ㄊ中g(shù)）不符合合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍而拒絕賠償。

王玉國(guó)無(wú)奈將保險(xiǎn)公司告上法院。

案例焦點(diǎn)：保險(xiǎn)條款滯后于目前醫(yī)學(xué)技術(shù)

法院受理該案后，審理期間，于2012年4月27日根據(jù)原告申請(qǐng)，委托江蘇省人民醫(yī)院司法鑒定所對(duì)王玉國(guó)申請(qǐng)的事項(xiàng)進(jìn)行鑒定。

該所于2012年6月11日作出了鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定意見(jiàn)為：“王玉國(guó)所患的主動(dòng)脈夾層（Stanford B型）屬于主動(dòng)脈疾病;主動(dòng)脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)比中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司康寧終身保險(xiǎn)條款（2007年修訂版）第23條第10款約定的開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率低;主動(dòng)脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)是主動(dòng)脈手術(shù)，但其無(wú)需實(shí)施開(kāi)胸進(jìn)行;患者的病情更加適合主動(dòng)脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)，屬于介入主動(dòng)脈修補(bǔ)范疇?！?/p>

2012年7月10日該所還對(duì)法院的有關(guān)咨詢作出答復(fù)：“1.隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展。許多原先需要開(kāi)胸或開(kāi)腹的手術(shù)，已被腔鏡或介入手術(shù)所取代。被鑒定人王玉國(guó)所患疾病為主動(dòng)脈夾層（StanfordB型），該病患更適合用介入的方法行主動(dòng)脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)。對(duì)其實(shí)施的主動(dòng)脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)是主動(dòng)脈手術(shù)，屬于介入主動(dòng)脈修補(bǔ)范疇，相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，目前已取代了傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)。2.對(duì)照委托方提供的中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司康寧終身保險(xiǎn)條款（2007年修訂版）第23條第10款規(guī)定“主動(dòng)脈手術(shù)指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)……被鑒定人接受的主動(dòng)脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)為主動(dòng)脈手術(shù)，本術(shù)式與開(kāi)胸手術(shù)雖途徑不同，但目的一致，因其無(wú)需實(shí)施開(kāi)胸，故創(chuàng)傷更小。本所用法醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)理解主動(dòng)脈手術(shù)之本意為治療主動(dòng)脈疾病，治療采用創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的方法為合理行為，新的術(shù)式取代舊的術(shù)式是科學(xué)的進(jìn)步，具體手術(shù)途徑非本條款的核心內(nèi)容。3.本所鑒定主張已表達(dá)明確，本案矛盾焦點(diǎn)為保險(xiǎn)條款滯后于目前醫(yī)學(xué)技術(shù)所致?！?/p>

格式條款免責(zé)無(wú)效，保險(xiǎn)公司不能因此拒賠

最后法院認(rèn)為，根據(jù)江蘇省人民醫(yī)院司法鑒定所法醫(yī)臨床鑒定意見(jiàn)書(shū)及答復(fù)函意見(jiàn)，原告王玉國(guó)所患主動(dòng)脈夾層（Stanford B型）疾病屬于主動(dòng)脈疾病，符合康寧終身保險(xiǎn)合同約定重大疾病的保險(xiǎn)范圍，該合同第23條第10款項(xiàng)目關(guān)于“實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管”顯然不屬于對(duì)疾病癥狀的解釋和描述，而是對(duì)于疾病治療方式的限制，排除了被保險(xiǎn)人享有的對(duì)疾病治療方式的選擇權(quán)。按照常理理解，重大疾病并不會(huì)與某種具體治療方式相聯(lián)系。對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，其在患有重大疾病時(shí)，往往會(huì)結(jié)合自身身體狀況，選擇具有創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式，而不會(huì)想到為確保重大疾病保險(xiǎn)金的給付而采取保險(xiǎn)人限定的治療方式。保險(xiǎn)人以限定治療方式來(lái)限制原告獲得理賠的權(quán)力，免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條的規(guī)定，該條款無(wú)效。

而且，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展，許多原先需要開(kāi)胸或開(kāi)腹的手術(shù)，已被腔鏡或介入手術(shù)所取代，而重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間往往很長(zhǎng)甚至終身，因此保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人投保時(shí)的治療方式來(lái)限定被保險(xiǎn)人患重大疾病時(shí)的治療方式，不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，保險(xiǎn)公司不能因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人沒(méi)有選擇保險(xiǎn)合同指定的治療方式而拒絕理賠。

法院判被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司淮安市楚州支公司于本判決書(shū)生效后十日內(nèi)給付原告王玉國(guó)保險(xiǎn)金4萬(wàn)元。

2015年12月，《最高人民法院公報(bào)》發(fā)布該起保險(xiǎn)糾紛案件審判指導(dǎo)案例，確立了該類(lèi)保險(xiǎn)糾紛最新的司法指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)疑，該審判指導(dǎo)案例對(duì)推進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)規(guī)范發(fā)展，維護(hù)投保人合法權(quán)益影響深遠(yuǎn)、意義重大。