不同手術(shù)方式治療復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的對(duì)比觀察

李　恒，陳　方，茍文軍，唐碧芳，劉全坤

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不同手術(shù)方式治療復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的對(duì)比觀察

李恒，陳方，茍文軍，唐碧芳，劉全坤

Department of Ophthalmology,Suining Central Hospital, Suining 629000, Sichuan Province, China

Correspondence to:Heng Li. Department of Ophthalmology, Suining Central Hospital, Suining 629000, Sichuan Province, China. liheng1-1@163.com

Received：2016-02-24Accepted：2016-07-04

?AIM： To evaluate the efficiency of two different operation ways, vitrectomy and vitrectomy combined with inferior scleral buckling, for a complex kind of retinal detachment.

?METHODS：The complex kind of retinal detachment were diagnosed in 100 cases (100 eyes), with the common features: 1)the course of more than 1mo; 2) at least one retinal hole located in the inferior marginal retina; 3)the detachment of retina was found proliferated, there was at least 1 retinal fold in retinal detachment area. The patients were randomly divided into two groups: the treatment group (50 eyes) who received vitrectomy combined with inferior scleral buckling; the control group (50 eyes) who received vitrectomy without scleral buckling. The retinal anatomic reattachment, visual function recovery, macular central fovea thickness and complications in two groups were observed.

?RESULTS： There were 49 eyes (98%) with retinal anatomic reattachment in the treatment group while 42 eyes(84%)in control group(χ2=4.2605,P<0.05); the best corrected visual acuity(BCVA) was 0.254±0.238 in the treatment group while it was 0.219±0.229 in control group(t=1.8879，P>0.05);the macular central fovea thickness was 272±32.21μm in the treat group while it was 316±33.46μm(t=12.597，P<0.01). Intraocular pressure in 12 eyes(24%) was more than 30mmHg in the treatment group while 4 eyes(8%)in control group within 1wk postoperation (χ2=4.7619，P<0.05); intraocular pressure in 100 eyes were controlled below 21mmHg 1mo postoperatively.

?CONCLUSION： It is a more effective method to vitrectomy combined with inferior scleral buckling than the single vitrectomy for the special kind of retinal detachment. It can increase the rate of retinal anatomic reattachment and reduce macular edema.

Citation:Li H, Chen F, Gou WJ,etal. Efficiency of two different operation ways for a complex kind of retinal detachment.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1579-1581

摘要

目的：對(duì)比玻璃體切除與玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓治療復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的效果。

方法：選取復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離病例100例100眼，均病程≥1mo，合并下方周邊視網(wǎng)膜裂孔，脫離區(qū)視網(wǎng)膜增殖、至少有一處皺襞。隨機(jī)分成兩組：治療組50眼采取玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓治療；對(duì)照組50眼采取單純玻璃體切除治療，比較兩組視網(wǎng)膜解剖復(fù)位、矯正視力、術(shù)后1wk黃斑中央凹厚度及術(shù)后并發(fā)癥情況。

結(jié)果：治療組視網(wǎng)膜解剖復(fù)位有49眼(98%)，對(duì)照組視網(wǎng)膜復(fù)位42眼(84%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.2605，P<0.05)；治療組術(shù)后矯正視力：0.254±0.238，對(duì)照組術(shù)后最佳矯正視力：0.219±0.229，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.8879，P>0.05)；術(shù)后1wk,黃斑中央凹厚度：治療組272±32.21μm，對(duì)照組316±33.46μm, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.597，P<0.01)；術(shù)后1wk內(nèi)治療組共有12眼(24%)眼壓超過(guò)30mmHg，對(duì)照組有4眼(8%)眼壓超過(guò)30mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.7619，P<0.05)，術(shù)后1mo兩組患者眼壓均能控制在21mmHg以下。

結(jié)論：對(duì)于復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離，采取玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓治療安全、操作準(zhǔn)確，相對(duì)于單純玻璃體切除手術(shù)更有助于術(shù)后視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位和黃斑水腫的早期消退。

關(guān)鍵詞：玻璃體切除；鞏膜外墊壓；復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離

引用：李恒，陳方，茍文軍，等.不同手術(shù)方式治療復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的對(duì)比觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(8):1579-1581

0引言

目前，玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔惰性氣體或者硅油填充治療復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離已經(jīng)是一種常規(guī)技術(shù)。但是我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)有些復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離病例，因其裂孔位于視網(wǎng)膜下方的周邊，患者視力往往下降緩慢，發(fā)病初期患者在經(jīng)過(guò)休息后，因視網(wǎng)膜下積液部分吸收，視力會(huì)有短暫恢復(fù)。這類(lèi)視網(wǎng)膜脫離患者就診時(shí)往往病程較長(zhǎng)，而且眼底檢查多會(huì)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下增殖、在視網(wǎng)膜脫離邊界會(huì)形成視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜水漬樣改變，脫離的視網(wǎng)膜有皺襞。我們對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔惰性氣體或者硅油填充治療后，有少部分術(shù)后視網(wǎng)膜不能解剖復(fù)位，仔細(xì)檢查分析發(fā)現(xiàn)，這少部分視網(wǎng)膜不能復(fù)位的患者是由于玻璃體腔惰性氣體或硅油的有效頂壓不足,或者是患者術(shù)后早期難以保持額低頦高的俯臥體位導(dǎo)致。為了加強(qiáng)玻璃體切除術(shù)后玻璃體腔填充物對(duì)下方特別是下方周邊視網(wǎng)膜的有效頂壓,同時(shí)彌補(bǔ)一些患者不能長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持額低頦高的俯臥體位的不足。我們分別給予玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔惰性氣體或者硅油填充外加下方鞏膜局限性墊壓治療,和玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔惰性氣體或者硅油填充治療，對(duì)比觀察兩種治療方式的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2013-01/2015-10選取在我科住院的具有下方周邊視網(wǎng)膜裂孔、病程在1mo以上、脫離區(qū)視網(wǎng)膜有增殖及皺襞形成的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離患者100例100眼,納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，同時(shí)在5∶00～7∶00位視網(wǎng)膜的周邊有開(kāi)放視網(wǎng)膜裂孔，主述病程≥1mo，脫離區(qū)視網(wǎng)膜有增殖及皺襞形成;排除標(biāo)準(zhǔn)：曾經(jīng)接受過(guò)玻璃體切除手術(shù)或者鞏膜外墊壓手術(shù)，接受過(guò)視網(wǎng)膜激光治療，患有糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼，需要在全身麻醉下完成手術(shù)者。本研究為隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)符合條件的患者，按就診先后順序編號(hào)，然后采用隨機(jī)數(shù)字表的方法分組，分成治療組和對(duì)照組，每組各50例50眼。治療組中男23眼，女27眼，年齡15～53(平均37±5.48)歲，病程1～9(平均3±1.28)mo，視力:數(shù)指/眼前～0.08，有21眼否認(rèn)近視，29眼承認(rèn)發(fā)病前患者有近視，其中≥6.00DS共14眼，其余患者近視在1.00～5.75DS。對(duì)照組中男20眼，女30眼，年齡16～57(平均39±4.68)歲，病程1～12(平均4±2.32)mo，視力: 數(shù)指/眼前～0.12,有24眼否認(rèn)近視，26眼承認(rèn)發(fā)病前患者有近視，其中≥6.00DS共17眼,其余患者近視在1.00～5.75DS。兩組患者術(shù)前性別、病程、發(fā)病年齡、視力和高度近視人數(shù)等基本情況經(jīng)過(guò)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法入院后對(duì)所有患者進(jìn)行眼部專(zhuān)科檢查，包括視力、眼壓、三面鏡眼底檢查、眼部超聲、眼底照相以及光學(xué)相干斷層掃描檢查(OCT)等。治療組采取鹽酸利多卡因和布比卡因混合液球后麻醉和結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，首先行2∶00～10∶00位角膜緣240°剪開(kāi)球結(jié)膜，分離筋膜和鞏膜，采取睫狀體平坦部標(biāo)準(zhǔn)三通道閉合式玻璃體切除術(shù)。術(shù)中對(duì)視網(wǎng)膜表面增殖和皺襞進(jìn)行充分松解、剝膜及減張?zhí)幚恚暰W(wǎng)膜下增殖條索在重水保護(hù)下行視網(wǎng)膜切開(kāi)和增殖條取出，對(duì)取出困難者如果不影響視網(wǎng)膜復(fù)位則行增殖條剪斷松解留置，總之，務(wù)求達(dá)到在重水下視網(wǎng)膜完全平復(fù)。對(duì)視網(wǎng)膜裂孔以及變性區(qū)或視網(wǎng)膜切開(kāi)處進(jìn)行常規(guī)視網(wǎng)膜光凝，之后保留重水暫不進(jìn)行氣液交換，用斜視鉤勾出下直肌，對(duì)下方視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)等進(jìn)行鞏膜外定位，確定下方視網(wǎng)膜裂孔在鞏膜表面的位置后，根據(jù)需要達(dá)到的鞏膜嵴長(zhǎng)度和寬度做鞏膜外預(yù)置褥式縫合線1～3對(duì)，用寬5～6mm、厚2mm的半圓條形硅海綿外加壓，務(wù)必使下方裂孔位于鞏膜嵴上，如果裂孔位于6∶00位，則需要剪斷下直肌，待鞏膜外墊壓結(jié)束后再對(duì)下直肌進(jìn)行縫合連接，鞏膜外墊壓結(jié)束后進(jìn)行氣液交換、玻璃體腔填充硅油或者15% C3F8氣體；對(duì)照組手術(shù)操作與治療組不同之處在于：術(shù)中不進(jìn)行鞏膜外墊壓手術(shù)操作。兩組患者術(shù)畢眼壓：填充惰性氣體保持在指測(cè)正常,對(duì)于填充硅油保持指測(cè)眼壓較正常稍偏低。兩組術(shù)后處理一致：均俯臥位2～4wk，靜脈用皮質(zhì)激素3d,術(shù)后1d開(kāi)始對(duì)術(shù)眼用抗生素和皮質(zhì)激素眼液開(kāi)放滴眼,每日用復(fù)方托吡卡胺滴眼液活動(dòng)瞳孔，記錄術(shù)眼矯正視力、眼壓、黃斑OCT結(jié)果、視網(wǎng)膜解剖復(fù)位情況。術(shù)后每次連續(xù)監(jiān)測(cè)眼壓3次，取平均值，如果高于30mmHg，則記錄為高眼壓，進(jìn)行相應(yīng)藥物降眼壓處理，一般在術(shù)后3～6mo實(shí)施硅油取出，所有患者取油順利，隨訪3～12(平均9.4)mo。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組視網(wǎng)膜解剖復(fù)位情況治療組視網(wǎng)膜解剖復(fù)位有49眼(98%)；對(duì)照組視網(wǎng)膜復(fù)位42眼(84%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.2605，P<0.05) 。

2.2兩組術(shù)后視力恢復(fù)情況治療組術(shù)后最佳矯正視力：0.254±0.238,對(duì)照組術(shù)后最佳矯正視力：0.219±0.229，兩組術(shù)后視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.8879，P>0.05)。

2.3兩組術(shù)后1wk黃斑中央凹厚度情況術(shù)后1wk,治療組黃斑中央凹厚度272±32.21μm，對(duì)照組黃斑中央凹厚度316±33.46μm，兩組術(shù)后1wk黃斑中央凹厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.597，P<0.01) 。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組均未出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，治療組未發(fā)生硅海綿脫出、感染；術(shù)后1wk內(nèi)治療組共有12眼(24%)眼壓超過(guò)30mmHg,對(duì)照組有4眼(8%)眼壓超過(guò)30mmHg，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.3728，P<0.05)，術(shù)后1mo兩組患者眼壓均能自然或者在局部降眼壓藥物下保持在21mmHg以下。

3討論

玻璃體注吸切除器用于眼科臨床是1971年由Machemer首次提出, 通過(guò)幾十年的發(fā)展，近年玻璃體切除聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)一度成為治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的經(jīng)典術(shù)式[2-8]。從理論上講，只要具備以下條件：徹底切除玻璃體、對(duì)視網(wǎng)膜增殖膜進(jìn)行充分剝除、對(duì)僵硬的視網(wǎng)膜充分松解、有效的視網(wǎng)膜光凝或冷凝、再加上眼內(nèi)填充物的有效頂壓，復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離通過(guò)手術(shù)治療是能夠到解剖復(fù)位的，所以在玻璃體切除治療復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離中再結(jié)合鞏膜外扣帶似乎顯得多余，況且鞏膜扣帶術(shù)本身可造成許多并發(fā)癥，由此有些學(xué)者開(kāi)始對(duì)玻璃體切除聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)的作用和必要性產(chǎn)生懷疑，臨床上出現(xiàn)了不聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)的單純玻璃體切除手術(shù)治療復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的報(bào)道[9-12]，但是,對(duì)于視網(wǎng)膜開(kāi)放裂孔在下方周邊同時(shí)合并增殖的長(zhǎng)病程視網(wǎng)膜脫離，臨床常常會(huì)碰到單純玻璃體切除,并不能確保所有患者術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，最近Yan等[13]對(duì)視網(wǎng)膜裂孔在下方周邊部的視網(wǎng)膜脫離,同時(shí)合并有視網(wǎng)膜增殖這類(lèi)型患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)單純玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔填充惰性氣體或硅油，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)僅87.5%患者視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，對(duì)術(shù)后視網(wǎng)膜未能解剖復(fù)位的患者進(jìn)行分析，在導(dǎo)致手術(shù)失敗的各種因素中，排在第一位是增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)未進(jìn)行鞏膜外加壓[2,13]。

我們臨床觀察發(fā)現(xiàn),合并下方周邊視網(wǎng)膜裂孔的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離經(jīng)過(guò)玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔填充后，視網(wǎng)膜未能解剖復(fù)位的患者有以下原因：病程較長(zhǎng)，往往在1mo以上，下方脫離區(qū)的視網(wǎng)膜往往僵硬變薄甚至皺襞形成，在視網(wǎng)膜表面或者下方有比較廣泛的增殖,導(dǎo)致視網(wǎng)膜難以達(dá)到完全松解；術(shù)后患者往往沒(méi)有堅(jiān)持嚴(yán)格的額低頦高俯臥體位，玻璃體腔所填充的惰性氣體或者硅油對(duì)下方特別是下方周邊視網(wǎng)膜的有效頂壓不足。以往對(duì)于這類(lèi)型患者一般主張采取玻璃體切除聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎術(shù)治療，由于玻璃體切除聯(lián)合鞏膜環(huán)扎術(shù)手術(shù)操作相對(duì)費(fèi)時(shí)復(fù)雜，術(shù)后容易發(fā)生一些環(huán)扎有關(guān)的并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜血流減少、環(huán)扎帶的排斥和前部缺血、屈光改變、繼發(fā)感染、鞏膜壞死、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等[12,14]。為了減少手術(shù)并發(fā)癥和簡(jiǎn)化手術(shù)操作，我們采取玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓治療，通過(guò)與單純玻璃體切除未聯(lián)合下方鞏膜外墊壓治療對(duì)比，單純行玻璃體切除眼內(nèi)填充(對(duì)照組)術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率僅84%，而采取玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓(治療組)術(shù)后視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位率達(dá)到98%。我們分析玻璃體切除聯(lián)合對(duì)下方鞏膜加壓有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可以有效緩解視網(wǎng)膜長(zhǎng)期脫離后出現(xiàn)的僵硬和固定皺襞牽拉導(dǎo)致的復(fù)位困難。(2)鞏膜外加壓可以彌補(bǔ)玻璃體填充物對(duì)下方視網(wǎng)膜頂壓不足的缺陷。(3)下方形成的鞏膜墊壓嵴凸向玻璃體腔，不利于視網(wǎng)膜下液體積聚，視網(wǎng)膜下積液自然就流向鞏膜嵴周?chē)?遠(yuǎn)離了裂孔，這樣視網(wǎng)膜裂孔在眼內(nèi)填充物的內(nèi)頂壓和鞏膜嵴外加壓共同作用下更易閉合，同時(shí)視網(wǎng)膜下積液也能夠快速吸收[15]。

對(duì)比分析兩組術(shù)后最佳矯正視力：采取單純玻璃體切除與玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外加壓組的術(shù)后最終視力恢復(fù)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們認(rèn)為視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視功能的恢復(fù)主要與患者黃斑脫離時(shí)間有關(guān)，由于兩組患者視網(wǎng)膜脫離時(shí)間都大于1mo，而且視網(wǎng)膜發(fā)生增殖，術(shù)后即使解剖完全復(fù)位，其視功能也恢復(fù)不理想，所以要想視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能得到改善，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生后及時(shí)通過(guò)治療，促進(jìn)黃斑解剖復(fù)位是主要的。

對(duì)比兩組患者術(shù)后早期(1wk)的黃斑中央凹厚度我們發(fā)現(xiàn)，治療組黃斑中央凹厚度小于對(duì)照組，說(shuō)明治療組術(shù)后視網(wǎng)膜下積液吸收更快，玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓有利于黃斑水腫消退，我們分析這是由于下方鞏膜外墊壓后，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜組織貼伏更緊密，視網(wǎng)膜色素上皮-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體的完整性和功能恢復(fù)更快，有利于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞對(duì)視網(wǎng)膜下液的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收。

通過(guò)對(duì)兩組術(shù)后1wk內(nèi)眼壓的對(duì)比分析,我們發(fā)現(xiàn)在玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外加壓組中有24%患者眼壓大于30mmHg，而在單純玻璃體切除組中，僅有8%患者眼壓超過(guò)30mmHg，我們認(rèn)為在玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外加壓患者中，由于術(shù)中操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后容易發(fā)生眼球筋膜以及眼外肌肉組織水腫對(duì)眼球產(chǎn)生牽拉壓迫，導(dǎo)致眼壓容易升高[16]。另外，術(shù)中對(duì)部分患者的下直肌進(jìn)行過(guò)剪斷和再縫合連接，術(shù)后早期由于眼球的睫狀前動(dòng)脈發(fā)生缺血，刺激房水反射性分泌增加，同時(shí)眼球周?chē)植拷M織水腫，導(dǎo)致靜脈回流受阻，這些都可能是這種聯(lián)合手術(shù)早期眼壓升高的因素[14，17]，隨著術(shù)后局部炎癥消退，眼球內(nèi)部血液循環(huán)恢復(fù)正常，所以在術(shù)后1mo是兩組眼壓對(duì)比無(wú)明顯差異。

通過(guò)兩組對(duì)比觀察，我們認(rèn)為，對(duì)于那些病程較長(zhǎng)、合并下方周邊視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜增殖僵硬、有皺襞形成的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離采取玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓治療操作準(zhǔn)確安全，療效可靠，它相對(duì)于單純采取玻璃體切除手術(shù)更有助于術(shù)后視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位和黃斑水腫的消退，可以為臨床治療提供參考。

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作者單位：(629000)中國(guó)四川省遂寧市中心醫(yī)院眼科

作者簡(jiǎn)介：李恒，碩士，副主任醫(yī)師，眼科主任,眼科教研室主任，研究方向：眼底病和小兒眼病斜弱視。

通訊作者：李恒.liheng1-1@163.com

收稿日期：2016-02-24 修回日期： 2016-07-04

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.49

?KEYWORDS:vitrectomy; scleral buckling; complex retinal detachment

Efficiency of two different operation ways for a complex kind of retinal detachment

Heng Li, Fang Chen, Wen-Jun Gou, Bi-Fang Tang, Quan-Kun Liu

Abstract