色覺(jué)檢查在常見(jiàn)眼底病診療中的應(yīng)用

蘇　捷，敖明昕，王　薇

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色覺(jué)檢查在常見(jiàn)眼底病診療中的應(yīng)用

蘇捷，敖明昕，王薇

Department of Ophthalmology,Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China

Correspondence to:Wei Wang. Department of Ophthalmology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China. puh3_ww@bjmu.edu.cn

Received：2016-03-01Accepted：2016-06-30

?Color vision has been an important part of the human visual function. It is determined by the phytochrome of cone. In many clinical cases of ocular fundus diseases, patients had color vision loss, which shows that color visions tests is necessary and meaningful. At present, doctors have not paid attention to it and adopt the tests rarely. The article summarizes the tests of color in common use and applications on the diagnosis and treatment for common ocular fundus diseases to be a theory basis.

Citation:Su J, Ao MX, Wang W.Application of color vision tests on the diagnosis and treatment for common ocular fundus diseases.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1487-1491

摘要

關(guān)鍵詞：色覺(jué)；中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；糖尿病視網(wǎng)膜病變；老年性黃斑病變

引用：蘇捷，敖明昕，王薇.色覺(jué)檢查在常見(jiàn)眼底病診療中的應(yīng)用.國(guó)際眼科雜志2016;16(8):1487-1491

0引言

色覺(jué)是視覺(jué)功能的重要組成部分，是由視網(wǎng)膜視錐細(xì)胞決定的。正常人眼能辨別波長(zhǎng)380～760nm的可見(jiàn)光，三種類(lèi)型的視錐細(xì)胞分別對(duì)570nm,540nm,440nm的光波最為敏感，因此三者常被稱(chēng)作長(zhǎng)波敏感視錐(L-cone)，中波敏感(M-cone)視錐，短波敏感視錐(S-cone)[1]。

人類(lèi)色覺(jué)的產(chǎn)生主要涉及屈光間質(zhì)對(duì)色光的濾過(guò)、視網(wǎng)膜視錐細(xì)胞及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對(duì)色覺(jué)信號(hào)的初步編碼及視中樞對(duì)色覺(jué)信號(hào)的再編碼與解碼等過(guò)程[2]。其中與眼底疾病相關(guān)主要是第二步。首先光線(xiàn)通過(guò)屈光介質(zhì)(角膜，晶狀體等)到達(dá)視網(wǎng)膜視錐細(xì)胞感受器引起興奮，由于L-cone與M-cone敏感光波波長(zhǎng)僅相差30nm,且均和S-cone的光譜敏感曲線(xiàn)有較大范圍的交叉，所以所有光線(xiàn)刺激均可引起三種視錐細(xì)胞興奮。根據(jù)光線(xiàn)波長(zhǎng)組成的不同，引起三種視錐細(xì)胞感受器的興奮性不同，由此實(shí)現(xiàn)色覺(jué)信息的初步編碼。隨后，視錐細(xì)胞產(chǎn)生的色覺(jué)信號(hào)通過(guò)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞處理并被傳遞到外側(cè)膝狀體，此時(shí)出現(xiàn)了色覺(jué)拮抗現(xiàn)象，即通過(guò)兩類(lèi)視錐拮抗細(xì)胞(對(duì)比L-cone與M-cone興奮性的紅-綠細(xì)胞和對(duì)比L-cone, M-cone與S-cone興奮性的藍(lán)-黃細(xì)胞)形成有關(guān)色光波長(zhǎng)與強(qiáng)度的信號(hào)，該信號(hào)與紅-綠，藍(lán)-黃等補(bǔ)色對(duì)相對(duì)應(yīng)。最后外側(cè)膝狀體向大腦的第一視區(qū)皮質(zhì)，即紋狀體，發(fā)出視覺(jué)投射，由大腦神經(jīng)元細(xì)胞對(duì)高度編碼的色覺(jué)信息分層次解碼，形成對(duì)色調(diào)的精細(xì)辨別，同時(shí)通過(guò)與形覺(jué)，光覺(jué)信號(hào)的聯(lián)系產(chǎn)生了顏色對(duì)比等現(xiàn)象。色覺(jué)形成過(guò)程中的任一環(huán)節(jié)發(fā)生問(wèn)題都可引起色覺(jué)異常，例如屈光介質(zhì)功能的損害或改變[3]，視網(wǎng)膜視錐細(xì)胞功能暫時(shí)或永久損害[4]，視神經(jīng)的損害等[5]。在眼底疾病中，色覺(jué)與視錐細(xì)胞功能狀態(tài)息息相關(guān)。目前色覺(jué)檢查主要作為一項(xiàng)輔助檢查，應(yīng)用于疾病診斷及視功能評(píng)價(jià)，其反映視網(wǎng)膜功能的作用并沒(méi)有引起重視。綜上，色覺(jué)檢查在眼底病中的應(yīng)用值得我們重視及深入研究。

1臨床常用的色覺(jué)檢查及其應(yīng)用

目前色覺(jué)的檢查主要包括視覺(jué)心理物理學(xué)檢查(即主觀(guān)檢查)和視覺(jué)電生理檢查(即客觀(guān)檢查)兩種[6]。目前在眼底病診療中多使用主觀(guān)檢查[7]。

1.1色覺(jué)視覺(jué)心理物理學(xué)檢查

1.1.1假同色圖測(cè)驗(yàn)(色盲本)假同色圖測(cè)驗(yàn)(色盲本)的操作方法是要求受試者說(shuō)出所看的圖片中的圖案、數(shù)字等，依靠的是選取的圖形的亮度、色調(diào)等。Mercer 等[8]簡(jiǎn)化該測(cè)驗(yàn)，并選用較大單色紅、綠、藍(lán)、黃圖片，每次只檢查兩個(gè)圖片，通過(guò)觀(guān)察并紀(jì)錄嬰兒眼睛運(yùn)動(dòng)方向，確定檢查的準(zhǔn)確性。該試驗(yàn)檢測(cè)216名3～26個(gè)月齡嬰兒的紅/綠及藍(lán)/黃兩色覺(jué)，并以220名色覺(jué)正常成人和22名色覺(jué)異常成人作為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有嬰兒和成人都通過(guò)了藍(lán)/黃測(cè)試，很多低齡嬰兒(<6月齡)未通過(guò)紅/綠測(cè)試，17～23月齡嬰兒和成人的測(cè)試均符合預(yù)期，女性嬰兒在紅/綠色盤(pán)的測(cè)試更突出。這一研究表明，經(jīng)過(guò)更為嚴(yán)格的建模，假同色圖測(cè)驗(yàn)非常有希望成為早期色覺(jué)檢查的有效工具[9],從而反映早期視網(wǎng)膜的發(fā)育情況。由于該測(cè)驗(yàn)方便攜帶，檢查方式易被患者理解等諸多優(yōu)點(diǎn)[10]，該測(cè)驗(yàn)臨床應(yīng)用廣泛，常用來(lái)篩查色盲或色弱。然而由于該測(cè)驗(yàn)不能精確判斷色覺(jué)異常的類(lèi)型和程度，較難應(yīng)用于要求嚴(yán)格的科學(xué)研究。

1.1.2色相排列測(cè)驗(yàn)色相排列測(cè)驗(yàn)要求受試者將一組顏色的樣品(如帶顏色的棋子等)按照色調(diào)順序排列, 從而反映異常者在各顏色區(qū)域的色調(diào)辨別缺陷。根據(jù)顏色樣品數(shù)量的不同，分為各種不同測(cè)驗(yàn)方法，并體現(xiàn)在命名的數(shù)字中?，F(xiàn)主要有Farnsworth Munsell(FM)-100 hue色調(diào)測(cè)驗(yàn)法和Farnsworth panel D-15 色調(diào)測(cè)驗(yàn)法。FM-100 hue色調(diào)測(cè)驗(yàn)法顏色樣品數(shù)量多，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，但能較準(zhǔn)確地判定色覺(jué)異常的類(lèi)型和程度。Dain等[11]采用FM-100 hue檢查白種人及黃種人的色覺(jué)情況，結(jié)果表明瞳孔大小與黃斑區(qū)色素在年輕健康人群中為兩人種色覺(jué)差異的主要影響因素。 Davison等[12]繼續(xù)采用FM-100 hue深入研究黃斑色素對(duì)色覺(jué)產(chǎn)生的影響，其認(rèn)為黃斑色素選擇性吸收短波長(zhǎng)光線(xiàn)是色覺(jué)變化的主要因素，提出黃斑色素光學(xué)厚度(macular pigment optical density, MPOD)與色覺(jué)敏感度可能存在定量關(guān)系的實(shí)驗(yàn)假設(shè)，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明MOPD與色覺(jué)敏感度不存在直接定量關(guān)系，在視覺(jué)生理狀態(tài)下只是色覺(jué)的短暫受限因素。Thiadens等[13]采用Farnsworth panel D-15評(píng)價(jià)視錐細(xì)胞異常，結(jié)果證實(shí)準(zhǔn)確性及敏感性均較高。上述研究均提示色相測(cè)驗(yàn)可作為反映視網(wǎng)膜視錐細(xì)胞功能的檢查方法，其檢查結(jié)果可作為形態(tài)學(xué)檢查及電生理檢查結(jié)果的補(bǔ)充，從而更加全面地分析視網(wǎng)膜疾病的病因，影響因素及功能狀態(tài)。

1.1.3色盲鏡色盲鏡是一種采用色光辨別的方法，通過(guò)特殊的顏色匹配從而判斷色覺(jué)缺陷類(lèi)型的儀器。被檢查者從色覺(jué)鏡觀(guān)察孔中所見(jiàn)視野被分為兩部分，一部分為有一定波長(zhǎng)的某色光；另一部分為其他兩色的混色。一定波長(zhǎng)的色光僅有亮度變化，兩色的混合比率是可變的。混合兩色使之與一定波長(zhǎng)的光的色調(diào)相等，根據(jù)受試者所要求的兩色成分，對(duì)比正常人的成分，即可確定其色覺(jué)正?；虍惓14]。與假同色圖檢查及色相排列實(shí)驗(yàn)所采用的靜態(tài)表面色相比，色盲鏡檢查所采用的動(dòng)態(tài)色光在色調(diào)、亮度及飽和度等方面更為穩(wěn)定。因此，色盲鏡不僅可以準(zhǔn)確辨別色覺(jué)異常的類(lèi)型，還可以通過(guò)匹配的量化進(jìn)一步準(zhǔn)確測(cè)定辨色能力的強(qiáng)弱。其中NagelⅠ色盲鏡采用Rayleigh 匹配，用紅色光(670nm)和綠色光(535nm)去匹配黃色光(589nm)，被認(rèn)為是診斷先天性紅-綠色覺(jué)異常的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。NagelⅡ色盲鏡采用藍(lán)光(470nm)，綠光(517nm)匹配藍(lán)綠光(480nm)，檢測(cè)藍(lán)色覺(jué)異常。除此之外，臨床中還有其他各種類(lèi)型的色盲鏡，主要是匹配方式的不同。Murray等[16]采用色盲鏡對(duì)比19位正常人群男女的色覺(jué)并量化，檢查結(jié)果女性色覺(jué)優(yōu)于男性，其認(rèn)為是女性M-cone細(xì)胞多態(tài)性與男性差異的結(jié)果。目前色盲鏡是公認(rèn)準(zhǔn)確的色覺(jué)檢查[17]。

1.2色覺(jué)的視覺(jué)電生理檢查

1.2.1視網(wǎng)膜電圖視網(wǎng)膜電圖(electro retina gram，ERG)是紀(jì)錄光線(xiàn)刺激視網(wǎng)膜引起的電反應(yīng)的儀器，檢查結(jié)果是電反應(yīng)曲線(xiàn)，其主要成分是a，b，c波，依據(jù)其各波段對(duì)應(yīng)的生理過(guò)程，可以反映相應(yīng)視網(wǎng)膜細(xì)胞的功能狀態(tài)。Langwińska -Wosko等[18]通過(guò)ERG監(jiān)測(cè)視錐細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良患者的視功能，證實(shí)ERG是早期視錐細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良患者診斷與鑒別診斷的最有效檢查。Vandenbroucke等[19]采用ERG研究Stargardts疾病中色覺(jué)異常的類(lèi)型與嚴(yán)重程度，并將色覺(jué)檢查結(jié)果與最佳矯正視力相比較，結(jié)果表明Stargardts疾病患者20%存在色覺(jué)異常，以紅/綠色覺(jué)異常多見(jiàn)，隨著最佳矯正視力下降，色覺(jué)異常加重。以上結(jié)果均顯示ERG作為客觀(guān)檢查，結(jié)果可靠，可準(zhǔn)確反應(yīng)視錐細(xì)胞功能。

1.2.2顏色視誘發(fā)電位顏色視誘發(fā)電位(C-VEP)是視皮層對(duì)顏色刺激產(chǎn)生的電信號(hào), 經(jīng)疊加、放大系統(tǒng)后在顯示器上記錄到的一系列電位變化。Terekhin等[20]選取正常兒童40例,對(duì)其進(jìn)行相同對(duì)比敏感度條件下彩色(紅-黑、綠-黑)與非彩色(白-黑)視覺(jué)刺激,采用分光光度計(jì)進(jìn)行顏色亮度控制,檢測(cè)兒童的顏色視覺(jué)誘發(fā)電位,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。其結(jié)果顯示，紅-黑、綠-黑視覺(jué)刺激條件下視覺(jué)誘發(fā)電位波形(PVEP)與白-黑視覺(jué)刺激下PVEP波形相似,左右眼在3種視覺(jué)刺激的峰時(shí)(P1、N1)及相對(duì)振幅(P1+N1)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究表明相同對(duì)比敏感度彩色圖形視覺(jué)誘發(fā)電位檢查所獲得的波形穩(wěn)定,排除了對(duì)比敏感度對(duì)檢查結(jié)果的干擾,可用于兒童早期無(wú)癥狀色覺(jué)異常的篩查。

2色覺(jué)檢查的新進(jìn)展

新的計(jì)算機(jī)技術(shù)使定量評(píng)價(jià)常見(jiàn)眼病的色覺(jué)異常步入真正數(shù)據(jù)化的時(shí)代[21]。以Waggner計(jì)算機(jī)輔助色覺(jué)檢查為例[22]，研究者納入59位色覺(jué)正常和361位色覺(jué)異常的患者，同步采用CCVT，色盲鏡測(cè)驗(yàn)其色覺(jué)狀態(tài)。結(jié)果表明CCVT具有95%敏感度, 100%特異性，89%患者檢查結(jié)果與色覺(jué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)色盲鏡檢查一致。相比其他測(cè)驗(yàn)，CCVT可在數(shù)字化建模的基礎(chǔ)上，將患者的色覺(jué)異常程度進(jìn)行更加細(xì)致的分類(lèi)，從而檢測(cè)出更為細(xì)節(jié)的色覺(jué)異常表現(xiàn)，因此能在疾病的早期即發(fā)現(xiàn)色覺(jué)異常。CCVT還可以用于改進(jìn)已存在的色覺(jué)檢查，Ghose 等[23]采用數(shù)字化的Farnsworth-Munsell(FM)100-hue作為色覺(jué)檢查的方法之一，同時(shí)將其結(jié)果與常規(guī)FM 100-hue測(cè)驗(yàn)結(jié)果做比較，研究選取50位色覺(jué)異常和200位色覺(jué)正常的受試者。其結(jié)果顯示，常規(guī)(FM)100-hue用時(shí)16±1.5(6～20)min，數(shù)字化(FM)100-hue用時(shí)7.4±1.4(5～13)min，減少測(cè)試時(shí)間大于50%(P<0.05)；在靈敏度和特異度方面，數(shù)字化(FM)100-hue也優(yōu)于常規(guī)(FM)100-hue。該研究證實(shí)，數(shù)字化(FM)100-hue具有操作簡(jiǎn)便快捷、測(cè)試結(jié)果專(zhuān)業(yè)功能強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。此類(lèi)研究的結(jié)果均表明，計(jì)算機(jī)輔助的色覺(jué)檢查可以高效真實(shí)地反映患者的色覺(jué)異常，在臨床可以廣泛應(yīng)用[24]。

綜上所述，色覺(jué)檢查可以評(píng)估視網(wǎng)膜視錐細(xì)胞的特殊感覺(jué)功能，由此可進(jìn)一步提示視網(wǎng)膜功能。在眼科疾病的診斷中，色覺(jué)檢查可以較早地顯示視網(wǎng)膜功能的損害。在疾病隨訪(fǎng)過(guò)程中，色覺(jué)檢查可以用于觀(guān)察視網(wǎng)膜功能損害的進(jìn)展程度并對(duì)其進(jìn)行一定程度的量化。

3色覺(jué)檢查在眼底疾病視功能評(píng)估中的作用

3.1中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSCR)是一種常見(jiàn)的、以后極部漿液性神經(jīng)上皮脫離為特征的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變[25]，其典型臨床體征為漿液性神經(jīng)上皮脫離伴或不伴視網(wǎng)膜色素上皮脫離(pigment epithelial detachment，PED)，在眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)中可見(jiàn)到炊煙或墨漬狀視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium，RPE)滲漏[26]。主要臨床癥狀為視力下降(多不低于0.2)，視物變形、變色，屬于自限性疾病。

在CSCR的臨床研究中，色覺(jué)檢查有重要意義。首先Kallner等[27]對(duì)32例中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者諸項(xiàng)視功能進(jìn)行了檢測(cè)和評(píng)估，研究結(jié)果表明視力指標(biāo)不能確切、全面地反映患者主觀(guān)視功能障礙和疾病的受損程度以及恢復(fù)狀況，建議臨床醫(yī)生綜合多種視功能情況考慮，將色覺(jué)作為一項(xiàng)重要檢查評(píng)價(jià)CSCR患者的病情。其次Baran等[28]對(duì)31位CSCR患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)50mo的臨床隨訪(fǎng)，應(yīng)用色相排列測(cè)驗(yàn)(40-hue color discrimination test)的方法檢查患者的色覺(jué)情況，其結(jié)果顯示單眼患病者在長(zhǎng)期觀(guān)察中雙眼色覺(jué)均出現(xiàn)障礙，雙眼患病者則一直存在中心暗點(diǎn)及對(duì)比敏感度缺失。這一研究提示，CSCR在視錐細(xì)胞層面上雙眼均受損，但程度不一。Baran認(rèn)為臨床中普遍認(rèn)知的單眼發(fā)病是錯(cuò)誤的，雙眼發(fā)病時(shí)間和程度的不同導(dǎo)致臨床關(guān)注發(fā)病較早較重的患眼，而忽視了對(duì)側(cè)眼，但這一推論需要進(jìn)一步細(xì)胞學(xué)研究證實(shí)。Maaranen等[29]也對(duì)39位CSCR患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10a的隨訪(fǎng)觀(guān)察，在FFA顯示疾病治愈的情況下，67%的患者仍存在色覺(jué)障礙，尤其在藍(lán)光區(qū)域較為明顯。與此類(lèi)似的CSCR患者色覺(jué)的研究均一致認(rèn)為患眼的色覺(jué)異常集中在藍(lán)綠軸向，病愈后僅可部分恢復(fù)[30]，是黃斑視錐細(xì)胞和色覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)通路不可逆性損傷的結(jié)果[31]。

在CSCR的病理生理學(xué)研究方面，色覺(jué)檢查也發(fā)揮了重要作用。Bek等[32]應(yīng)用色盲鏡和光學(xué)相干斷層攝影技術(shù)檢測(cè)24只患眼的色覺(jué)功能，并同時(shí)將26只健眼的色覺(jué)功能作為對(duì)照，研究疾病中色覺(jué)障礙病因的光學(xué)因素與神經(jīng)因素。研究結(jié)果表明，CSCR疾病中色覺(jué)障礙與視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞厚度，黃斑中心漿液性細(xì)胞脫離的大小及光感受器的方向等無(wú)關(guān)，可能是細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能受損的結(jié)果。這一研究給予我們更多的思考，色覺(jué)檢查可以與更多眼科特殊檢查相結(jié)合，以期在細(xì)胞層面上研究CSCR的病理生理過(guò)程。

3.2糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy ,DR)作為全身病的眼科表現(xiàn)，可導(dǎo)致雙眼不可逆性盲，且由于患者人群基數(shù)大，其早期診斷具有重要的意義。

色覺(jué)應(yīng)用于DR 臨床早期診斷方面，研究較多。Gella等[33]納入尚無(wú)DR改變(DR0期)的糖尿病患者和DR1期(眼底僅發(fā)現(xiàn)微血管瘤的患眼)共253患眼，分別采用電生理測(cè)試法及FM-100Hue色相子排列法檢查其色覺(jué)，并與正常人的測(cè)試結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果表明DR0期(即眼底熒光素檢查未見(jiàn)異常)即有藍(lán)色軸向的色覺(jué)異常，DR1(即眼底熒光素檢查僅見(jiàn)微血管瘤)期色覺(jué)異常更加顯著。DR1期電生理各波振幅總和低于0期，色覺(jué)異常率為39.6%，且全部為藍(lán)色覺(jué)異常，F(xiàn)M-100Hue檢查1期患者比0期的平均錯(cuò)誤分高。Chous等[34]，F(xiàn)ong等[35]，Maar等[36]都做了類(lèi)似的研究，均證實(shí)各型糖尿病患者早期即有色覺(jué)改變，且常規(guī)眼科檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)并定量評(píng)估。

Nitta等[37]借鑒青光眼的研究方法，以藍(lán)-黃視野計(jì)分別檢測(cè)DR患者，無(wú)DR糖尿病患者，及正常人群的視功能，該方法采用可特異性刺激短波視錐細(xì)胞的藍(lán)色光標(biāo)及黃色背景，從而有針對(duì)性地反映視野中不同部位視網(wǎng)膜藍(lán)錐細(xì)胞視覺(jué)信號(hào)通路的功能情況，結(jié)果顯示三個(gè)分組在各項(xiàng)視功能評(píng)估指標(biāo)中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與基礎(chǔ)研究中病情發(fā)展一致，證實(shí)黃綠視野計(jì)可以提示糖尿病患者早期視功能改變,在DR早期診斷中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[38]。Shin等[39]則采用了計(jì)算機(jī)輔助色覺(jué)檢查的方法，同樣證實(shí)了DR患者早期即有藍(lán)色軸向的色覺(jué)異常改變。

在疾病病因?qū)W方面，Shrestha等[40]選取糖尿病病因不同(先天性，獲得性)的患者分組進(jìn)行色覺(jué)檢查，結(jié)果表明糖尿病病因不同的患者眼底視網(wǎng)膜病變后會(huì)導(dǎo)致不同細(xì)節(jié)的色覺(jué)異常，例如藍(lán)光波段異常有輕微差異，推論可能視錐細(xì)胞在不同內(nèi)環(huán)境下受損情況不同。Andrade等[41]深入研究了2型糖尿病的DR色覺(jué)異常并與正常人群對(duì)照，結(jié)果表明隨著2型糖尿病全身病情的進(jìn)展，色覺(jué)異常加重，表明視錐細(xì)胞功能與全身血糖情況密切相關(guān)。Abu Bakak等[42]在兒童糖尿病色覺(jué)研究上做出了努力，提出了關(guān)于DR藍(lán)色覺(jué)異常的病因?qū)W假設(shè)，其認(rèn)為視網(wǎng)膜L-cone：M-cone：S-cone細(xì)胞比例為12∶9∶1，高糖因素下視網(wǎng)膜缺血，短波藍(lán)色覺(jué)更容易受損，其次隨著視網(wǎng)膜缺血情況加重、內(nèi)屏障破壞進(jìn)展，色覺(jué)損害也有加重的趨勢(shì)等，但以上仍需要深層次細(xì)胞學(xué)研究來(lái)證實(shí)。

綜上所述，色覺(jué)檢查可以有效提示糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病過(guò)程中視網(wǎng)膜功能的變化，臨床實(shí)踐中其結(jié)果可以結(jié)合FFA等，通過(guò)收集患者病灶位置、大小、與黃斑的距離及色覺(jué)等數(shù)據(jù)，以大數(shù)據(jù)為背景，歸納總結(jié)需要臨床干預(yù)的時(shí)期，在這一時(shí)期及時(shí)積極治療，可以有效控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的快速進(jìn)展。

3.3年齡相關(guān)性黃斑變性年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)是黃斑區(qū)的老年性結(jié)構(gòu)改變，是當(dāng)前老年人致盲的重要疾病。Downie等[43]研究10例AMD患者的色覺(jué)并與正常人群對(duì)照，結(jié)果顯示患者組紅、綠色軸閾值和黃、藍(lán)色軸閾值差明顯高于對(duì)照組正常人，且處于相同病理階段的AMD患者不同患眼色覺(jué)損失數(shù)值差異大。在該研究中，通過(guò)色覺(jué)量化式的評(píng)估，患者病變情況得到了準(zhǔn)確的反映，類(lèi)似研究方法和患病人群的研究均表明色覺(jué)檢查具有可靠性高、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn),可進(jìn)一步評(píng)估老年黃斑變性患者的視功能[44]。Kitakawa等[45]關(guān)于一位65歲主訴為全紅色盲患者最終確診為AMD的病例報(bào)告提示色覺(jué)檢查不僅可反映視功能，在AMD疾病方面還可能存在早期診斷的提示意義。

3.4視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎患者表現(xiàn)為視力在數(shù)小時(shí)到數(shù)天迅速下降，眼眶疼痛，眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯，色覺(jué)獲得性喪失[46]。視神經(jīng)炎經(jīng)常為多發(fā)性脫髓鞘病變(MS)的初發(fā)表現(xiàn)[47]。Gundogan等[48]選取20例未出現(xiàn)視神經(jīng)炎病變的MS患者(亞臨床MS)，采用FM-100和圖形視覺(jué)誘發(fā)電位(PVEP)進(jìn)行檢測(cè)，并與正常20人對(duì)照，數(shù)據(jù)結(jié)果表明在檢測(cè)亞臨床MS患者時(shí)，色覺(jué)檢查比PVEP具有更高的敏感度，這一研究提示在視神經(jīng)炎這一類(lèi)視神經(jīng)受損的疾病中，色覺(jué)檢查結(jié)果能夠提供更為準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。Almog等[49]簡(jiǎn)化了繁瑣的色覺(jué)檢查步驟，患眼鼻側(cè)放置黑色板，隔絕患眼與對(duì)側(cè)眼，從而可以檢測(cè)患眼的色覺(jué)，并與正常人對(duì)照，結(jié)果表明視神經(jīng)炎癥患者的紅色覺(jué)缺失明顯高于正常人眼。尚有多種其他眼底病存在色覺(jué)異常的表現(xiàn)，但目前研究較少，不足以歸納總結(jié)，不再贅述。

4小結(jié)

綜上所述，作為無(wú)創(chuàng)檢查，色覺(jué)檢查操作簡(jiǎn)單方便，大規(guī)模應(yīng)用于臨床可行性高，對(duì)于特殊人群(例如兒童)，色覺(jué)檢查作為少數(shù)可以配合的檢查之一，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。目前色覺(jué)檢查在眼底病診療中的應(yīng)用較少，在眼底病方面的臨床價(jià)值尚未引起重視。首先，色覺(jué)檢查可有效反映視錐細(xì)胞功能，被證實(shí)在早期發(fā)現(xiàn)疾病方面有提示作用，目前計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展迅速，眼科檢查例如OCT，F(xiàn)FA等可以清晰顯示病灶從而提示視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的損傷，色覺(jué)檢查可在功能學(xué)層面上深化診療指標(biāo)，二者結(jié)合可以有效指導(dǎo)臨床治療。其次，色覺(jué)檢查與形態(tài)學(xué)檢查相結(jié)合，可形成對(duì)疾病從形態(tài)到功能甚至病理生理層面的整體認(rèn)識(shí)，有助于疾病科學(xué)分期及采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┘爸委煏r(shí)機(jī)選擇。借鑒色覺(jué)與視野相結(jié)合的檢查方法在青光眼早期診斷中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，色覺(jué)檢查在眼底病診療中的應(yīng)用同樣值得積極探索與研究[50]。

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作者單位：(100191)中國(guó)北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科

作者簡(jiǎn)介：蘇捷，在讀碩士研究生，研究方向：眼底病的診療及檢查。

通訊作者：王薇，碩士，主任醫(yī)師,五官科主任，研究方向：白內(nèi)障手術(shù)及眼科病理診療.puh3_ww@bjmu.edu.cn

收稿日期：2016-03-01 修回日期： 2016-06-30

色覺(jué)是視覺(jué)功能一個(gè)基本而重要的組成部分，人類(lèi)的色覺(jué)由視錐細(xì)胞的光敏色素決定。在很多眼底病病例中，患者色覺(jué)出現(xiàn)異常，提示色覺(jué)檢查在眼底病診療中有一定意義。目前，色覺(jué)檢查在目前眼底病診療中的價(jià)值尚未引起重視，臨床應(yīng)用較少。本文就色覺(jué)檢查的常用方法，其在各類(lèi)眼底病中的應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望在臨床工作中引起重視。

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.21

?KEYWORDS:color vision; central serous chorioretinopathy; diabetic retinopathy; age-related macular degeneration

Application of color vision tests on the diagnosis and treatment for common ocular fundus diseases

Jie Su, Ming-Xin Ao, Wei Wang

Abstract