長期核苷類藥物治療慢性乙型肝炎停藥研究新進(jìn)展

曹佳偉　彭劼

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長期核苷類藥物治療慢性乙型肝炎停藥研究新進(jìn)展

曹佳偉彭劼

510515廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

乙型肝炎病毒(HBV) 感染是一個(gè)全球性的衛(wèi)生問題，全球大約有3.5億慢性乙型肝炎(CHB)患者，每年大約有50-100萬患者死于CHB及其相關(guān)并發(fā)癥[1,2]。常見的死亡原因包括肝衰竭及肝細(xì)胞肝癌。持續(xù)性的病毒復(fù)制在CHB的發(fā)生及發(fā)展中起到了至關(guān)重要的作用[3,4]。

HBV感染所致的CHB的根本治療是抗HBV治療，CHB治療的短期目標(biāo)是抑制HBV復(fù)制，以及在HBeAg陽性患者中實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。長期目標(biāo)是預(yù)防肝病發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌(HCC)，提高患者生存率和生活質(zhì)量。目前，抗病毒藥物主要有兩大類，一類是注射用干擾素，另一類是口服用核苷(酸)類藥物(NAs)。其中，NAs可以有效地抑制HBV復(fù)制[5,6]。長期的NAs藥物治療可以改善肝硬化并且能減少CHB的病死率[7-9]。盡管口服NAs藥物具有服用方便及抗病毒效果好，但是其需要長期服用。迄今，根據(jù)國際上各大指南推薦，對于HBeAg陽性的患者在發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后再鞏固治療6-12個(gè)月可以考慮停藥[10-13]。然而，按照此標(biāo)準(zhǔn)的研究表明NAs誘導(dǎo)的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換并不穩(wěn)定，停藥后仍然存在較高的復(fù)發(fā)率。對于HBeAg陰性的患者，歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)和美國肝病學(xué)會(huì)(AASLD)指南建議出現(xiàn)HBsAg清除才可以考慮停藥[12,13].然而，NAs治療誘導(dǎo)的HBsAg血清轉(zhuǎn)換的非常罕見[14，15]。亞太肝病學(xué)會(huì)(APASL)建議達(dá)到完全應(yīng)答(轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常、HBV DNA低于檢測下線)再鞏固治療18月可以考慮停藥，但是有研究表明按照標(biāo)準(zhǔn)停藥，病毒學(xué)復(fù)發(fā)率仍高達(dá)91.4%[16]。

基于NAs治療的長期性及費(fèi)用高，導(dǎo)致臨床上患者自行停藥、不規(guī)范停藥的現(xiàn)象極為常見。CHB患者的不規(guī)范用藥及自行停藥會(huì)引起一系列的不良后果，包裹病毒反彈、耐藥，甚至出現(xiàn)急性重癥肝炎引起肝衰竭，造成后續(xù)治療困難。因此，尋找能預(yù)測持續(xù)應(yīng)答的指標(biāo)尤為重要。目前國內(nèi)外停藥文獻(xiàn)報(bào)道與停藥后病毒學(xué)及臨床復(fù)發(fā)的常見指標(biāo)有患者的年齡、HBsAg水平、獲得完全應(yīng)答的時(shí)間、鞏固治療時(shí)間、停藥時(shí)殘留HBV DNA水平、治療藥物等。

一、血清HBsAg水平

自1965年HBsAg被Blumberg發(fā)現(xiàn)以來，HBsAg一直被用來作為HBV感染的指標(biāo)。近年來，隨著HBsAg定量分析檢測的敏感性和可靠性增加，使得HBsAg在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。HBsAg是共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)的產(chǎn)物，因此HBsAg的水平在一定程度上反應(yīng)了cccDNA的轉(zhuǎn)錄活動(dòng)，通常被作為cccDNAD的一個(gè)替代標(biāo)志物[17]。但是基線或停藥時(shí)HBsAg水平及治療過程中HBsAg下降幅度與停藥后復(fù)發(fā)及停藥后HBsAg清除是否相關(guān)仍存在爭議。一項(xiàng)17例LdT治療HBeAg陽性患者，停藥隨訪2年研究發(fā)現(xiàn)停藥時(shí)HBsAg<100 IU/mL的患者持續(xù)應(yīng)答率高。在治療24周HBsAg下降>0.8lg IU/mL和52周HBsAg 下降>1.0 lg IU/mL比HBV DNA下降具有更好預(yù)測持續(xù)應(yīng)答作用[18]。另外一項(xiàng)在中國香港的研究，由LAM治療53例HBeAg陰性的患者，平均治療34個(gè)月，在停藥12個(gè)月隨訪研究發(fā)現(xiàn)只有HBsAg水平，而不是HBV DNA水平，與停藥后持續(xù)性應(yīng)答(HBV DNA≤100 IU/mL)相關(guān)。在停藥時(shí)HBsAg≤100 IU/mL并且HBsAg下降>1 lg IU/mL都維持了持續(xù)性應(yīng)答；與此相比，停藥時(shí)HBsAg>100 IU/mL并且HBsAg下降≤1 lg IU/mL的患者都沒有獲得持續(xù)性應(yīng)答。停藥時(shí)的HBsAg水平不僅可以預(yù)測持續(xù)性應(yīng)答反應(yīng)，還能預(yù)測LAM停藥后5年的HBsAg清除[19]。而在中國廣西展開的停藥研究，總共有84例(69初始治療和15例LAM耐藥)CHB患者，根據(jù)2008年APASL指南停藥。對于HBsAg<2lg IU/mL的11例患者，只有1例患者在停藥后出現(xiàn)了病毒學(xué)復(fù)發(fā)(HBV DNA>1 000 拷貝/mL)[20]。近期一項(xiàng)臺(tái)灣的研究，由188例(83HBeAg陽性，105例HBeAg陰性)LAM初始治療的CHB患者組成。停藥后的HBV 復(fù)發(fā)定義為：HBV DNA>2 000 IU/mL。研究發(fā)現(xiàn)：HBeAg陽性的患者，停藥時(shí)HBsAg<300 IU/mL的9例患者，有5例患者在停藥后發(fā)生了HBsAg清除，但是HBsAg水平并不是停藥后HBV復(fù)發(fā)的預(yù)測因子；HBsAg陰性的患者，停藥時(shí)HBeAg<120 IU/mL的24例患者有19例發(fā)生了HBsAg清除，并且對于HBsAg<200 IU/mL的30例患者停藥后，有93.3%的患者維持了持續(xù)性應(yīng)答[21]。而來自臺(tái)灣的95例ETV治療CHB患者的研究，根據(jù)2012APASL指南標(biāo)準(zhǔn)停藥，在1年的隨訪研究中，他們發(fā)現(xiàn)不管是基線還是停藥時(shí)HBsAg的水平都不能預(yù)測臨床復(fù)發(fā)[22]。近期一項(xiàng)來自中國香港ETV治療184例HBeAg陰性的臨床停藥研究同樣表明，基線及停藥時(shí)的HBsAg水平對病毒學(xué)復(fù)發(fā)并沒有預(yù)測意義[15]。

二、患者年齡

近期臺(tái)灣的一項(xiàng)經(jīng)NAs治療157例CHB患者回顧性停藥研究，COX回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡是停藥后HBV 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。根據(jù)患者的年齡把患者分為三組[A組，年齡<30歲(n=45)；B組 年齡 30～39歲(n=54)；C組 年齡≥40歲(n=58)]，A,B,C三組停藥60個(gè)月后累積HBV 復(fù)發(fā)率分別為34.4%，48.4%和84%。C組的HBV 復(fù)發(fā)率顯著的高于A組(P<0.001)和B組(P<0.001)。A組與B組的HBV 復(fù)發(fā)率沒有差異(P=0.096)[23]。兩項(xiàng)來自韓國的研究同樣證明了這一點(diǎn)，COX回歸分析年齡(年齡>40歲)是停藥后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(OR 0.31，95% CI為0.096～0.998，P=0.049 ； OR 1.950, 95% CI 為1.031～3.689;P=0.040 )[24,25]。Lee等[26]研究發(fā)現(xiàn)年齡>25歲的患者，停用NAs藥物后更易發(fā)生復(fù)發(fā)，他們認(rèn)為持續(xù)應(yīng)答與患者的免疫能力有關(guān)，年輕的患者擁有更好的免疫應(yīng)答反應(yīng)，長期的HBV 感染使宿主的免疫恢復(fù)更加困難。Yoon等[27]認(rèn)為，這可能與年輕患者更容易激活免疫以持續(xù)免疫控制病毒有關(guān)，但具體機(jī)制尚不明確?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，對于年齡大的患者是否停藥應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。

三、鞏固治療時(shí)間

對于HBeAg陽性的患者，達(dá)到完全應(yīng)答(HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBV DNA陰性，轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常)延長鞏固治療時(shí)間能降低停藥后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)在很多研究中得到證實(shí)。來自重慶的一項(xiàng)研究，通過COX回歸分析示鞏固治療時(shí)間是停藥后病毒學(xué)復(fù)發(fā)(HBV DNA>1 000 拷貝/mL)的預(yù)測因子(RR 0.974；95% CI為0.951～0.998；P=0.031),鞏固治療時(shí)間>11個(gè)月的累積復(fù)發(fā)率(26%)明顯的要低于鞏固治療時(shí)間<11個(gè)月(58.7%)或者是那些沒有鞏固治療時(shí)間(85.0%)的患者(P=0.008；P=0.001)[28]。Dai等[29]一項(xiàng)多中心研究表明，通過logistic多變量回歸分析示鞏固時(shí)間是停藥后聯(lián)合反應(yīng)(HBV DNA在檢測下線，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換)的預(yù)測因素，鞏固治療時(shí)間18個(gè)月、12～18個(gè)月、<12個(gè)月，停藥后聯(lián)合應(yīng)答率分別為71.4%，39.0%和25.6%(P=0.001)。一項(xiàng)韓國的研究報(bào)告了相似的結(jié)果，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后鞏固治療至少1年可以使病毒學(xué)復(fù)發(fā)(HBV DNA>1.4×105拷貝/mL)降低9倍[30]。目前關(guān)于HBeAg陰性患者的鞏固治療時(shí)間和停藥后復(fù)發(fā)率研究相對較少。對于HBeAg陰性的患者，Jeng等[22]發(fā)現(xiàn)延長鞏固治療時(shí)間超過18個(gè)月與12～18個(gè)月相比并不能降低停藥后的復(fù)發(fā)率。近期，來自中國香港的一項(xiàng)對于184例ETV治療的HBeAg陰性的患者進(jìn)行為期1年的隨訪觀察研究，發(fā)現(xiàn)鞏固治療時(shí)間對于停藥后的病毒學(xué)復(fù)發(fā)并沒有預(yù)測意義[16]。但Chi 等[31]對94例CHB停藥患者回顧性研究表明，為了降低停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，完全應(yīng)答后至少要鞏固治療三年，尤其對于治療前為HBeAg陰性的患者，鞏固治療每延長1年，HBsAg清除率將會(huì)增加1～1.3倍。Chi 等發(fā)現(xiàn)，無論對于治療前為HBeAg陽性還是陰性的患者，鞏固治療≥3年與鞏固治療時(shí)間<1年相比，持續(xù)病毒學(xué)復(fù)發(fā)率明顯要低(1年復(fù)發(fā)率 25% 對 54%；P=0.063，24% 對 57%；P=0.036)，研究認(rèn)為延長鞏固治療時(shí)間超過3年能降低患者停藥后病毒學(xué)復(fù)發(fā)率。

四、停藥時(shí)殘留HBV DNA水平

目前用來定量檢測HBV DNA水平的商用聚合酶連反應(yīng)(PCR)檢測的下線一般在40～200 IU/mL。 COBAS TaqMan HBV 定量檢測是敏感性最高檢測之一，它的檢測下線為20 IU/mL。但是如果血清HBV DNA<20 IU/mL，目前普通商用檢測不能檢測?；谀壳癏BV DNA定量檢測的受限，中國廣西的研究者采用了一種檢測敏感性更高PCR檢測：SupBio HBV-D PCR，它的檢測下限為2 IU/mL。通過對既往停藥時(shí)采用普通PCR檢測HBV DNA樣本重新采用SupBio HBV-D PCR重新檢測，研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)(HBV DNA>10 000 拷貝/mL)組停藥時(shí)殘留的HBV DNA水平明顯要高于未復(fù)發(fā)組[(130.4±420.9)對(44.6±155.16)IU/mL，P=0.004]。殘留HBV DNA水平預(yù)測復(fù)發(fā)的受試者敏感性曲線下面積為0.68(95%CI 為0.560～0.816，P=0.009)，預(yù)測復(fù)發(fā)cut-off值為2.24 IU/mL，敏感性和特異性分別為0.553和0.840。停藥時(shí)殘留HBV DNA<2.24 IU/mL組的累積復(fù)發(fā)率明顯要低于殘留HBV DNA>2.24 IU/mL組(50% 對 86.7%,P<0.001)[32]?；谶@項(xiàng)研究，對于準(zhǔn)備停藥的患者，應(yīng)該采用更精確的HBV DNA定量檢測，以減少停藥后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

五、抗HBV 藥物與YMDD耐藥

目前指南上推薦抗HBV的一線藥物有TDF、ETV，但是由于各種原因二線抗病毒藥物L(fēng)AM、ADV、LdT仍然在臨床上廣泛使用，對于基線抗HBV藥物對停藥后復(fù)發(fā)是否有影響目前仍有爭議。臺(tái)灣的一項(xiàng)95例治療前為HBeAg陰性CHB患者，根據(jù)2008APASL停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥，發(fā)現(xiàn)ETV治療組停藥后1年的累積復(fù)發(fā)率為45.3%，顯著的要低于LAM/LdT(P=0.027)[22]。然而同樣是來自臺(tái)灣的一項(xiàng)回顧性研究中，復(fù)發(fā)定義為HB DNA>2 000IU/mL，ETV治療組停藥后12、24、36個(gè)月的累積復(fù)發(fā)率分別為32.4%、44.3%、44.3%，而LAM治療組12,24,34個(gè)月的累積復(fù)發(fā)率為38.5%，51.7%，54.7%，兩組之間的復(fù)發(fā)率沒有顯著差異(P=0.31)[33]。一項(xiàng)韓國的研究也發(fā)現(xiàn)治療藥物對停藥后復(fù)發(fā)沒有影響，他們把患者分為ETV治療組、LAM治療組和ADV治療組，停藥后三組之間的病毒學(xué)復(fù)發(fā)率分別為72%(18/25)，64.29%(9/14)，100%(6/6)，三組之間的復(fù)發(fā)率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[34]。LAM長期治療過程中會(huì)出現(xiàn)YMDD耐藥變異，Liang等[20]對初治患者與NA經(jīng)治出現(xiàn)YMDD耐藥變異患者進(jìn)行對比，根據(jù)2008APASL指南標(biāo)準(zhǔn)停藥，初治患者組1年累計(jì)復(fù)發(fā)率為37%，顯著的低于YMDD耐藥變異組的80%(P<0.01)。

基于以上的討論，目前對于NAs藥物治療停藥后復(fù)發(fā)預(yù)測的常見指標(biāo)：患者的年齡、治療藥物、鞏固治療時(shí)間、停藥時(shí)殘留的HBV DNA水平、停藥時(shí)HBsAg水平或治療過程中的HBsAg下降幅度以及是否發(fā)生耐藥。高效抗病毒藥物治療的年輕、鞏固療程長同時(shí)伴有HBsAg水平、停藥時(shí)殘留的HBV DNA水平低的患者停藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對要低。但是由于目前主要的研究都是回顧性小樣本單中心的研究居多，因此還需要更多長期、大規(guī)模、多中心的前瞻性隨訪研究來證明。基于各大指南關(guān)于NAs藥物的療程和停藥標(biāo)準(zhǔn)尚未完善，隨著HBV相關(guān)標(biāo)志物的不斷的研究，多因素聯(lián)合預(yù)測方式將會(huì)更有助于做出更加合理的判斷。

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(本文編輯：張苗)

基金項(xiàng)目：廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(S2013010014658)

通信作者：彭劼，Email: pjie138@163.com

(收稿日期：2015-11-23)