Jones骨折治療進展

尹建文　王旭　馬昕

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Jones骨折治療進展

尹建文王旭馬昕

Jones骨折為發(fā)生于第五跖骨近端干骺交界處，累及第四、五跖骨間關節(jié)面的第五跖骨基底骨折。由于該處特殊的解剖結構及血供特點，Jones骨折延遲愈合、不愈合及再骨折發(fā)生率均較高。研究認為，與保守治療相比，手術治療Jones骨折可早期恢復運動，降低骨折延遲愈合、不愈合及再骨折發(fā)生率。目前學者們在Jones骨折手術方法上更傾向于髓內(nèi)固定。該文就Jones骨折治療進展作一綜述。

Jones骨折；治療；進展

Jones于1902年首先報道了第五跖骨近端骨折，并將其定義為“第五跖骨近端骨折，骨折線位于第五跖骨粗隆尖遠側1.9 cm”。流行病學統(tǒng)計顯示，Jones骨折占第五跖骨骨折的4%，占足部骨折的0.8%～1.9%[1]，其多見于青壯年男性和老年女性[2]。

第五跖骨近端骨折主要分型系統(tǒng)有3種。Steward根據(jù)骨折線部位將第五跖骨近端骨折分為5型，其中Jones骨折是Steward分型Ⅰ型。Lawrence等[3]將第五跖骨近端骨折分為3型，并命名Jones骨折為Ⅱ型，在此分型體系中Jones骨折被定義為特定區(qū)域內(nèi)的骨折，只要骨折線位于第四與第五跖骨關節(jié)面之間，均稱為Jones骨折。Torg分型[4]建立在Steward分型基礎之上，將Steward分型Ⅰ型骨折(即Jones骨折)根據(jù)X線表現(xiàn)再次細化分為3型：Ⅰ型為急性損傷，骨折線清晰且不伴有髓腔硬化；Ⅱ型為延遲愈合，骨折線增寬并伴有髓腔內(nèi)骨質(zhì)硬化；Ⅲ型為骨折不愈合，髓腔硬化閉合。

1　第五跖骨基底部血供特點及Jones骨折力學機制

一般認為Jones骨折是由于足跖屈且內(nèi)翻、腓骨短肌腱牽拉造成，但有學者認為是由于足跖屈固定時側方應力作用于第五跖骨近端外側所致，很難判定腓骨短肌腱是否起作用。Richli等[5]利用CT影像研究第五跖骨近端結構，發(fā)現(xiàn)第四、五跖骨基底部由跖骨背側韌帶、跖骨跖側、跖骨間韌帶相連。小趾短屈肌起于第五跖骨近端跖側，跖腱膜外側束附著于第五跖骨粗隆尖最近端背側，腓骨短肌腱止于第五跖骨粗隆尖跖外側面，第三腓骨肌腱止于腓骨短肌腱遠側且略偏前內(nèi)側。在足內(nèi)翻、跖屈時第五跖骨基底相對固定，而第三腓骨肌對第五跖骨干產(chǎn)生提拉作用，在第五跖骨基底部干骺交界處產(chǎn)生剪切力，因此第三腓骨肌腱是造成Jones骨折的主要病理結構。

第五跖骨近端特殊的血供特點是Jones骨折不易愈合的前置因素。該部位血供來源于滋養(yǎng)動脈、干骺端動脈穿支和骨膜動脈分支。第五跖骨基底部有腓骨短肌腱、跖腱膜與第三腓骨肌腱附著，血供相對豐富。而第五跖骨滋養(yǎng)動脈位于第五跖骨粗隆尖遠端約26.8 mm處，起源于第四跖骨跖側動脈，于第五跖骨跖內(nèi)側進入第五跖骨并向遠側與近側分支。因此，干骺端與骨干結合部形成相對缺血區(qū)，這也是Jones骨折后不易愈合的原因[6-7]。

2　保守治療與手術治療比較

Clapper等[8]報道，Jones骨折經(jīng)保守治療平均愈合時間為21周。Holmes等[9]應用低頻脈沖電磁場治療9例延遲愈合或不愈合的Jones骨折，結果患者平均愈合時間為4個月。Kavanaugh等[10]報道了23例經(jīng)保守治療的Jones骨折，其中12例(66.7%)發(fā)生延遲愈合；首次提出可對運動量較大、延遲愈合者進行髓內(nèi)固定。Zelko等[11]報道了20例Jones骨折病例(均為運動員，其中8例籃球運動員)，分別采用行走支具(15例)和彈力繃帶(5例)進行保守治療，結果1例失訪，8例出現(xiàn)無癥狀延遲愈合，2例完全愈合，9例由于骨折不愈合而行植骨術，植骨術后仍有8例不愈合。

DeLee等[12]采用經(jīng)皮螺釘聯(lián)合Ⅰ期植骨術治療10例Jones骨折，結果平均骨性愈合時間為7.5周，術后平均8.5周患者重返賽場，但有7例出現(xiàn)釘尾刺激癥狀。Josefsson等[13]對66例經(jīng)保守治療和手術治療的Jones骨折患者進行5年隨訪，結果發(fā)現(xiàn)約1/4保守治療患者因延遲愈合或再骨折而需行手術治療，手術治療患者取出螺釘后再骨折發(fā)生率高，建議螺釘保留至患者不再參加體育運動為止。Glasgow等[14]對11例Jones骨折進行保守治療，結果延遲愈合3例，再骨折7例，骨折不愈合1例；將所有患者分為兩組，其中髓內(nèi)釘固定6例，髓內(nèi)釘固定聯(lián)合皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨混合植骨5例，結果顯示兩組效果無顯著性差異，因此認為僅采用4.5 mm螺釘行髓內(nèi)固定即可提供良好固定效果。Quill等[15]強調(diào)，1/3經(jīng)保守治療的Jones骨折患者會發(fā)生再骨折，建議進行髓內(nèi)釘固定。Mologne等[16]進行急性Jones骨折隨機對照試驗，共37例急性Jones骨折，其中18例先進行非負重短腿石膏固定8周，然后佩戴行走支具或穿硬底鞋直至臨床愈合，19例進行髓內(nèi)釘固定，術后非負重石膏固定2周，穿硬底鞋直至臨床愈合，結果發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘固定組在臨床愈合時間、重返運動時間上具有明顯優(yōu)勢，其平均骨折愈合時間和重返運動時間分別為7.5周和8.0周，保守治療組兩者分別為14.5周和15.0周，隨訪至26周時，髓內(nèi)釘固定組失敗率為5%，而保守治療組失敗率為44%，但髓內(nèi)釘固定組有6例出現(xiàn)釘尾刺激癥狀，其中3例需取出螺釘。Habbu等[17]采用髓內(nèi)釘固定治療14例經(jīng)保守治療骨折仍不愈合的Jones骨折患者，其中12例采用4.5mm髓內(nèi)釘，2例采用6.5 mm髓內(nèi)釘，術后使用非負重支具固定2～4周，術后6～8周鼓勵患者逐漸恢復完全負重與活動，結果患者平均恢復負重時間為10.2周，疼痛視覺模擬評分(VAS)由術前5.4分下降至術后1分。Yates等[18]在一項薈萃分析中納入6項研究237例Jones骨折，結果顯示保守治療患者骨折愈合時間及恢復運動時間均較手術治療患者長。

Smith等[19]的第五跖骨近端骨折薈萃分析中納入 6篇隨機對照試驗文獻，其中2篇關于Jones骨折，共計40例手術治療患者與62例保守治療患者，對手術治療組進行髓內(nèi)釘固定并行非負重石膏固定2周以上，對保守治療組進行非石膏固定平均11.0周，發(fā)現(xiàn)兩組在并發(fā)癥方面無顯著性差異。Josefsson等[20]對44例Jones骨折患者進行彈力繃帶固定，其中10例因再骨折或延遲愈合而需行手術治療，手術治療患者未出現(xiàn)骨折不愈合，但有3例發(fā)生再骨折。Mologne等[16]對Jones骨折患者分別進行保守治療和髓內(nèi)釘治療，結果保守治療組骨折不愈合發(fā)生率較高，有5例發(fā)生骨折不愈合，1例發(fā)生延遲愈合，而手術治療組僅1例發(fā)生骨折不愈合，但有6例因螺釘尾部刺激而出現(xiàn)不適，其中4例需取出內(nèi)固定物，保守治療組平均臨床愈合時間為14.5周，手術治療組平均臨床愈合時間為6.9周。Mallee等[21]對8項研究中246例Jones骨折進行薈萃分析，結果顯示手術治療組平均重返運動時間為15.2周，保守治療組為26.3周，12.5%的保守治療患者因骨折不愈合而需接受手術治療。

Roche等[22]回顧性分析Jones骨折患者經(jīng)治療恢復運動能力的文獻，共計630例患者，其中358例進行手術治療，272例進行保守治療，平均隨訪時間2.5年，結果手術治療組發(fā)生感染6例(1.7%)，腓腸神經(jīng)損傷3例(0.8%)，再骨折行骨移植術后形成神經(jīng)瘤1例(0.3%)，術中骨折5例(1.4%)；認為對于Jones骨折，保守治療失敗率較髓內(nèi)釘固定高，且髓內(nèi)釘固定效果較好，有利于患者早期恢復運動能力。

綜上所述，對于Jones骨折，保守治療一般為應用非負重石膏或支具固定，但平均愈合時間較長，發(fā)生骨折不愈合可能性較高，而手術治療適用于骨折延遲愈合與不愈合、活動量較大、希望早期活動者[13-17, 21-23]。

3　內(nèi)固定方式選擇

Jones骨折治療有多種內(nèi)固定方式，目前較為常見的是克氏針、張力帶、髓內(nèi)釘及鋼板等固定。Sarimo等[24]報道的張力帶鋼絲固定及Carpenter等[25]、Choi等[26]報道的改良鉤鋼板固定均取得了良好療效。DeLee等[12]于1983年首次應用4.5 mm螺釘行第五跖骨髓內(nèi)固定，獲得良好療效。隨后有關Jones骨折髓內(nèi)釘固定的研究逐漸增多，并帶動該技術快速發(fā)展。Kavanaugh等[10]報道13例使用髓內(nèi)釘固定的Jones骨折患者均獲得良好骨性愈合。Wright等[27]、Habbu等[17]分別對6例及14例Jones骨折進行髓內(nèi)釘固定，結果顯示均獲得100%骨性愈合。Huh等[28]研究顯示，Jones骨折髓內(nèi)釘固定在對抗折彎暴力和早期扭轉(zhuǎn)暴力上均優(yōu)于鉤鋼板。Metzl等[29]分別采用普通螺釘和專門為Jones骨折設計的Charlotte Carolina Jones系統(tǒng)治療47例Jones骨折，26例采用Charlotte Carolina Jones系統(tǒng)，21例采用普通螺釘，結果所有不良反應均出現(xiàn)于普通螺釘組(骨折不愈合導致螺釘斷裂2例，術中骨折1例，出現(xiàn)內(nèi)固定物刺激癥狀1例)。Lareau等[30]報道，使用Charlotte Carolina Jones系統(tǒng)治療25例Jones骨折患者(足球運動員)，結果有4例發(fā)生再骨折。Murawski等[31]報道采用Charlotte Carolina Jones系統(tǒng)治療26例Jones骨折，效果優(yōu)良。

4　 髓內(nèi)釘直徑選擇

Scott等[32]的解剖學研究顯示，第五跖骨髓腔最窄處由背側向跖側所測得的直徑為(6.475±1.54)mm，由內(nèi)側向外側所測得的橫向直徑為(4.6±0.85)mm。Ochenjele等[33]的影像學研究顯示，第五跖骨基底部垂直方向上直徑為(7.0±1.1) mm，水平方向上直徑為(5.1±0.8) mm；第五跖骨背側最高點處垂直方向上直徑為(6.7±1.0) mm，水平方向上直徑為(5.0±0.9) mm；該數(shù)據(jù)存在性別差異，男性大于女性。Reese等[34]的生物力學實驗顯示，螺釘直徑在3.0 mm以下時，不能承載第五跖骨應力，導致內(nèi)固定迅速失效；螺釘直徑在5.0 mm以上時，以 250 N的應力加載200 000次未見內(nèi)固定失效；4.0 mm空心鈦螺釘可以抵抗(4 308±2 197)次加載，4.0 mm空心不銹鋼螺釘可以抵抗(22 012±8 416)次加載，4.0 mm實心松質(zhì)骨螺釘可以抵抗(44 523±4 286)次加載；因此建議，對于Jones骨折不要使用4.0 mm以下的螺釘，在選用螺釘時直徑應盡可能大。Shah等[35]的生物力學實驗證實，直徑4.5 mm與5.5 mm的半螺紋空心鈦合金螺釘硬度無顯著性差異，但5.5 mm螺釘髓腔填充更佳。Kelly等[36]比較6.5 mm短螺紋不銹鋼螺釘與5.5 mm短螺紋鈦合金螺釘，發(fā)現(xiàn)6.5 mm短螺紋不銹鋼螺釘?shù)挚估鰬δ芰Ω鼜姡葆斨睆皆黾硬⒉荒茉黾涌箯潖姸?，反而會增加醫(yī)源性骨折發(fā)生風險。Tan等[37]提出，使用點狀復位鉗可減少由螺釘尺寸過大導致的骨折塊移位和骨折不良愈合。而Glasgow等[14]推薦采用直徑4.5 mm的螺釘。Iselin等[38]研究認為，髓內(nèi)釘?shù)淖罴阎睆绞?.5 mm，但并未給出進一步解釋。

5　 植骨及使用骨生長刺激物

Jones骨折手術治療時是否需Ⅰ期植骨或使用骨生長刺激物，一直存在爭議。Torg等[4]采用自體骨移植治療19例Jones骨折不愈合患者，結果術后平均愈合時間為12.3周。Murawski等[31]對26例Jones骨折患者使用骨髓抽出物，結果平均骨折愈合時間為5周，未恢復至術前運動水平2例，骨折延遲愈合1例，發(fā)生再骨折1例。Hens等[39]建議，應用異體骨移植治療延遲愈合或不愈合的Jones骨折病例。

6　 手術并發(fā)癥

Jones骨折手術并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、感染、再骨折、骨折不愈合及螺釘尾部刺激等。Donley等[40]的解剖學研究表明，10例新鮮尸體標本中50%腓腸神經(jīng)于第五跖骨粗隆近側2 mm之內(nèi)分出背外側，它是術中最易受損的神經(jīng)分支，而螺釘準確進釘可防止神經(jīng)損傷。Delee等[17]報道，10例Jones骨折患者中有5例髓內(nèi)釘固定后出現(xiàn)釘尾刺激癥狀。

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(收稿：2015-09-25; 修回：2016-03-19)

(本文編輯：盧千語)

國家自然科學基金(81572176)、上海市科委科研計劃項目(152R1405500)

200040上海，復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.004