股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的影響因素

劉鳳祥　唐堅　孫月華

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·綜述·

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的影響因素

劉鳳祥唐堅孫月華

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見于老年人，多需手術(shù)治療，其效果和預后受諸多因素影響，其中不可控因素為骨折類型和骨骼質(zhì)量，可控因素為骨折復位質(zhì)量、內(nèi)植入物選擇及應用正確與否。不可控因素是前提，可控因素受不可控因素制約。為確保股骨轉(zhuǎn)子間骨折順利愈合，治療上須根據(jù)骨折類型和骨骼質(zhì)量選擇髓內(nèi)或髓外固定，并注重良好復位；髓內(nèi)固定必要時選用長釘且遠端鎖定，髓外固定要遵循骨折內(nèi)固定的原理正確放置釘板。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；分型；骨折內(nèi)固定；髓外固定；髓內(nèi)固定

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的損傷，約占髖部骨折的45%，其中不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折占35%～40%[1]。隨著社會人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率逐年增加。由于非手術(shù)治療存在臥床時間長、并發(fā)癥多、致死率高等缺點，目前多主張早期手術(shù)治療。手術(shù)的目的在于讓患者及早活動、減少并發(fā)癥。隨著新型內(nèi)植入物的研發(fā)和術(shù)式的更新，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法日趨多樣，這些方法各具優(yōu)勢，又各有不足。骨折類型、骨骼質(zhì)量、骨折復位質(zhì)量、內(nèi)植入物選擇及應用正確與否等均影響內(nèi)固定的效果及預后。這些因素中，骨折類型與骨骼質(zhì)量為不可控因素，骨折復位質(zhì)量、內(nèi)植入物選擇及應用正確與否雖然可控，但須以骨折類型與骨骼質(zhì)量為前提。本文對股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的影響因素作一綜述。

1　不可控因素

1.1骨折類型

骨折類型決定了骨折穩(wěn)定性。骨折穩(wěn)定性是指骨折復位后在生理載荷下維持骨折復位的能力。影響骨折穩(wěn)定性的因素包括骨折塊數(shù)量(即骨折粉碎程度)和骨折線位置、方向，且后者更為重要。根據(jù)骨折部位、骨折線形狀和方向，股骨轉(zhuǎn)子間骨折有多種分型方法。Boyd等[2]于1949年將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為4型：Ⅰ型為無移位骨折；Ⅱ型為有移位的骨折；Ⅲ型為斜行逆轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子；Ⅳ型為斜行逆轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子下方。同年Evans[3]將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為Ⅰ型(順轉(zhuǎn)子間骨折)和Ⅱ型(逆轉(zhuǎn)子間骨折)，并根據(jù)復位前后穩(wěn)定情況進一步將Ⅰ型分為4個亞型。Jensen等[4-5]于1975年將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為2型：Ⅰ型為穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Ⅰa型為二部分骨折且無移位，Ⅰb型為二部分骨折且有移位)；Ⅱ型為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Ⅱa型為三部分骨折且無后外側(cè)支撐，Ⅱb型為三部分骨折且無內(nèi)側(cè)支撐，Ⅱc型為四部分骨折)。Müller等[6]于1994年提出AO/OTA分型：A1型為順轉(zhuǎn)子間骨折(二部分骨折)，大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)完整、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸(A1.1型為無骨折嵌插，A1.2型為有骨折嵌插，A1.3型為骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子下方)；A2型為順轉(zhuǎn)子間骨折(粉碎性骨折)，內(nèi)后方斷裂，但外側(cè)皮質(zhì)完整(A2.1型為有1個中間骨折塊，A2.2型為有2個中間骨折塊，A2.3型為有2個以上中間骨折塊)；A3型為逆轉(zhuǎn)子間骨折(A3.1型為斜行骨折，A3.2型為橫行骨折，A3.3型為粉碎性骨折)。

在上述諸多分型中，Evans分型應用最為廣泛。首先，Evans分型區(qū)分了穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折)和不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(包括后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折和逆股骨轉(zhuǎn)子間骨折)[3]；其次，Evans分型定義了能維持骨折穩(wěn)定的復位標準。

1.2骨骼質(zhì)量

隨著年齡的增長，人體骨量丟失逐漸增加，皮質(zhì)骨對抗損傷的能力逐漸減弱[7]。研究表明，骨密度(BMD)、年齡和性別是髖部骨折的相關(guān)風險因素。股骨上段BMD每減少1個標準差，骨折危險性就增加1.5～2.0倍。臨床上采用骨水泥等材料增強不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，可取得一定療效，但由于聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥的聚合熱效應及材料-骨界面和內(nèi)固定物-材料界面的“老化”現(xiàn)象，骨增強技術(shù)并未獲得廣泛應用[8]。

2　可控因素

2.1骨折復位質(zhì)量

良好的骨折復位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腰麻或全麻下，患者仰臥于牽引床，健側(cè)下肢外展，軀干向健側(cè)彎曲10°～15°。X線透視下實施骨折復位：將患肢軸向牽引、輕度外展，繼之內(nèi)收(便于置入內(nèi)植入物)、內(nèi)旋，多可獲得解剖復位，若復位未成功，可采用斯氏針、帶刺球頭頂棒、直角鉗等經(jīng)小切口輔助復位。對于閉合復位失敗者，可采用有限切開復位或切開復位。切開復位主要用于牽引復位困難、復位不穩(wěn)定及置釘時骨折移位者。但對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，閉合復位是主流。

2.2內(nèi)植入物選擇

一般可根據(jù)骨折本身特點(穩(wěn)定或不穩(wěn)定)來選擇內(nèi)植入物。理想的內(nèi)植入物應允許骨折端加壓，又不發(fā)生內(nèi)固定失效，能有效維持骨折復位直至骨折愈合，生物力學穩(wěn)定，允許早期負重和功能鍛煉[9]。

常用的內(nèi)固定方法包括髓外固定和髓內(nèi)固定。髓外固定適用于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可采用的內(nèi)植入物包括釘-板內(nèi)固定系統(tǒng)、動力髖螺釘(DHS)、動力髁螺釘(DCS)、股骨近端解剖型鎖定接骨板、倒置使用的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)及鎖定加壓接骨板(LCP)等?；瑒蛹訅核柰夤潭ㄏ到y(tǒng)的優(yōu)點是允許骨折近端沿固定裝置滑動以獲得穩(wěn)定，因此可對骨折端提供靜態(tài)及動態(tài)加壓，費用相對低廉，但要求外側(cè)壁完整、內(nèi)側(cè)骨骼有支撐，且具有力臂長、軟組織損傷較大等缺點。該系統(tǒng)用于固定不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，由于其強度不足，易出現(xiàn)骨折塌陷、肢體短縮、遠折段內(nèi)移等并發(fā)癥[10]。為克服上述缺點，可采用大轉(zhuǎn)子護板。研究[11]表明，大轉(zhuǎn)子護板具有阻止股骨干內(nèi)移的優(yōu)點，可提供與髓內(nèi)固定系統(tǒng)相同的穩(wěn)定性；其不足為手術(shù)時間較長、出血量較大。

髓內(nèi)釘固定不僅可用于固定穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，更適用于固定不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，如逆轉(zhuǎn)子間骨折、延伸至轉(zhuǎn)子下方的股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨內(nèi)外側(cè)壁完整性破壞的股骨轉(zhuǎn)子間骨折等，尤其是逆轉(zhuǎn)子間骨折和延伸至轉(zhuǎn)子下方的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[9-10]。目前臨床上髓內(nèi)固定系統(tǒng)有Gamma釘、股骨重建釘、轉(zhuǎn)子間/轉(zhuǎn)子下髓內(nèi)釘(ITST)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(PFNA)等。與髓外固定系統(tǒng)相比，髓內(nèi)釘位于髓腔內(nèi)，力臂較短，髓內(nèi)釘與螺釘交界處彎力矩小于鋼板與螺釘交界處，可有效控制短縮和旋轉(zhuǎn)，有利于骨折愈合。但髓內(nèi)釘仍存在諸多問題，如選擇粗釘還是細釘、長釘還是短釘，遠端鎖定還是不鎖定，近端股骨頸固定采用螺旋刀片還是螺紋釘，近端采用單釘還是雙釘?shù)龋贾档眠M一步探討。

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2.2.1近端選擇單釘還是雙釘

生物力學研究[12]表明，對于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，單、雙釘固定強度相同；但對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，雙釘抗疲勞及抗髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)能力更強。雙釘設計具有滑動釘直徑和主釘近端直徑小、開口容易、醫(yī)源性骨折發(fā)生風險低等優(yōu)點。雙釘?shù)闹饕蛔闶抢β葆敾蚍佬葆敯l(fā)生“Z”字效應，其發(fā)生率約為10%[13-14]。目前臨床上采用的新一代髓內(nèi)釘InterTAN之股骨近端2枚螺釘聯(lián)合交鎖的設計能夠克服此項技術(shù)缺陷：當加壓螺釘置入時，通過2枚螺釘間的咬合螺紋實現(xiàn)聯(lián)合交鎖，既可實施骨折端的軸向加壓，又能避免發(fā)生“Z”字效應。

Schipper等[15]在一項隨機對照研究中比較近端單釘(Gamma釘)與雙釘(PFN)治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，結(jié)果表明PFN組術(shù)中出血量較低(220 mL vs 287 mL，P=0.001)，而PFN組術(shù)后髖部螺釘向外突出發(fā)生率較高(7.6% vs 1.6%，P=0.02)，兩組患肢功能康復和骨折愈合無顯著性差異。

2.2.2選擇長釘還是短釘

長、短釘各有優(yōu)缺點。采用短釘固定時，遠端鎖釘外側(cè)易形成應力集中，可能引起大腿疼痛，導致遠端鎖釘部位或髓內(nèi)釘遠側(cè)發(fā)生遲發(fā)性股骨骨折。隨著內(nèi)固定器械的改進，主釘遠端與鎖釘之間的距離獲得延長，此并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。采用長釘固定時，由于股骨前弓的存在，若進釘點不正確或髓內(nèi)釘與股骨曲度不匹配，可能導致長釘遠端自股骨前側(cè)皮質(zhì)穿出。目前多數(shù)學者[16-18]認為，長釘?shù)倪m應證有：①粉碎性骨折延伸至轉(zhuǎn)子下方及逆轉(zhuǎn)子間骨折，需要較長的髓內(nèi)固定工作長度；②嚴重骨質(zhì)疏松、明確或懷疑股骨病理性骨折者，需要保護整個股骨干。

2.2.3遠端是否鎖定

髓內(nèi)釘載荷的傳遞方式取決于髓內(nèi)釘是否鎖定及固定后髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)的接觸情況。遠端鎖定后，若髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)接觸充分，載荷經(jīng)皮質(zhì)傳遞；若髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)接觸不充分，載荷經(jīng)鎖釘傳遞，直至骨折愈合或內(nèi)植入物失效。若髓內(nèi)釘遠端不鎖定，載荷經(jīng)骨皮質(zhì)傳遞。

目前學者們的共識是遠端以鎖定為宜，尤其對粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松、股骨髓腔寬大、骨折線延伸至轉(zhuǎn)子下方等軸向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折者[16-18,20]。

2.2.4股骨近端固定采用螺旋刀片還是螺紋釘

為了提高骨質(zhì)疏松性股骨頭的生物學固定效果，學者們對DHS進行了改良，采用螺旋刀片取代原來的螺紋釘。Park等[24]比較了采用股骨近端螺紋釘與螺旋刀片治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、下床活動時間、股骨頸干角改變均無顯著性差異。Schwarzkopf等[25]利用6對尸體股骨構(gòu)建股骨轉(zhuǎn)子間四部分骨折模型進行試驗，隨機采用螺紋釘或螺旋刀片進行固定，并施加750 N周期性靜力性負荷，分別測量負載之前、之中和之后內(nèi)植入物滑動和股骨頭下移、外移距離，結(jié)果顯示兩組股骨頭下移距離無顯著性差異，螺旋刀片組股骨頭平均下移2.18 mm，螺紋釘組平均下移1.87 mm(P=0.73)；兩組內(nèi)植入物外移距離有顯著性差異，螺旋刀片組平均外移2.68 mm，螺紋釘組平均外移0.25 mm(P=0.007)，但兩組內(nèi)植入物均未從股骨頭切出。螺紋釘和螺旋刀片設計都能為股骨轉(zhuǎn)子間四部分骨折提供足夠的固定力量，為骨折端加壓提供便利，但螺紋釘向外突出程度較低，有利于減少術(shù)后外側(cè)軟組織激惹。Fang等[26]對2組各117例31-A1型或31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折分別采用近端螺紋釘DHS與螺旋刀片DHS固定并比較其效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)螺旋刀片組有2例內(nèi)固定失效，而螺紋釘組有13例內(nèi)固定失效；螺旋刀片組未發(fā)生固定刀片在股骨頭內(nèi)移動，而螺紋釘組有9例發(fā)生固定螺紋釘在股骨頭內(nèi)移動；螺旋刀片組有2例發(fā)生螺旋刀片切出，而螺紋釘組有4例發(fā)生螺紋釘切出，且1例發(fā)生鋼板拔出；但兩組在并發(fā)癥、功能恢復方面無明顯差異，因此認為無論采用哪種內(nèi)植入物，均應注重良好復位，因為復位不良是導致內(nèi)植入物失效的獨立風險因素[26]。多重線性回歸分析提示，復位和固定不良是DHS固定失效的預兆，螺旋刀片有助于降低內(nèi)植入物在股骨頭內(nèi)移動的風險，但不能降低內(nèi)植入物切出率和再手術(shù)率。

2.3內(nèi)植入物正確使用

2.3.1內(nèi)植入物位置

Baumgaertner等[27]對193例股骨轉(zhuǎn)子間骨折(198髖)進行回顧性研究，提出了尖頂距(TAD)的概念。TAD為正側(cè)位X線片上股骨頭釘尖端與股骨頭頂點間距離經(jīng)放大率校正后所得的數(shù)值之和。股骨頭頂點為通過股骨頸中部并平行于股骨頸的直線與股骨頭軟骨下骨的交點。Rubio-Avila等[28]研究認為，TAD超過25 mm時拉力螺釘穿出股骨頭的風險顯著增加。具體操作時，內(nèi)植入物宜沿股骨頸軸線指向股骨頭中心(而非股骨頸中心)。Jenkins等[29]研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭中心骨質(zhì)最致密并具有最佳骨小梁排列，股骨頸內(nèi)植入物尖端置于股骨頭中心時，失效率最低。

2.3.2內(nèi)植入物放置

任何內(nèi)植入物都須遵循骨折治療的基本原則正確放置，維持骨折復位，提供足夠的穩(wěn)定性直至骨折愈合。臨床上需根據(jù)骨折類型、內(nèi)植入物生物力學特點，正確使用內(nèi)植入物。術(shù)中應注意大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁缺損、內(nèi)側(cè)壁支撐不足、復位欠滿意等客觀情況并妥善處置，避免內(nèi)植入物使用不當?shù)葐栴}。采用髓外固定時，尤其是采用股骨近端解剖型鎖定接骨板、經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)或倒置LISS等鎖定接骨板固定時，須牢記骨折治療的張力帶原則。內(nèi)植入物均應放置在張力側(cè)，提供偏心性固定，雖然內(nèi)植入物能夠承受張力，但內(nèi)側(cè)也應有足夠的支撐，否則內(nèi)固定可能失效，甚至發(fā)生內(nèi)植入物斷裂。

3　結(jié)語

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性取決于：骨折類型、骨骼質(zhì)量、骨折復位質(zhì)量、內(nèi)植入物選擇及應用正確與否。前2種因素由患者個體與損傷機制決定，為不可控因素，后3種因素與醫(yī)療行為密切相關(guān)，為可控因素。不可控因素是前提，可控因素受不可控因素制約。臨床上須根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折類型和骨骼質(zhì)量評估骨折初始和固定后的穩(wěn)定性，選擇髓內(nèi)或髓外固定，但不論采取何種方式，均應注重良好復位。髓內(nèi)固定宜遠端鎖定，在需較長的髓內(nèi)釘工作長度時，采用長釘；髓外固定須遵循骨折內(nèi)固定原理妥善選擇釘板類型并正確放置。在客觀條件許可的范圍內(nèi)掌控好可控因素，遵循簡單、有效和微創(chuàng)的原則，實現(xiàn)骨折的穩(wěn)定固定，可促進骨折順利愈合，有利于患者早期活動，提高其生活質(zhì)量。

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(收稿：2016-03-14)

(本文編輯：李圓圓)

國家自然科學基金(81171729)、上海教委重點學科建設基金(J50206)

200011，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.002