骨科患者術(shù)后睡眠障礙的原因及護(hù)理進(jìn)展

李敏清 張廣清

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骨科患者術(shù)后睡眠障礙的原因及護(hù)理進(jìn)展

李敏清1張廣清2△

睡眠是一個(gè)重要的生理現(xiàn)象，睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致人體免疫功能下降，抵抗力降低，患者感染率上升，而良好的睡眠能促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。骨科患者由于手術(shù)的特殊性，術(shù)后患者肢體制動(dòng)、疼痛、石膏的影響等，導(dǎo)致不同程度的睡眠障礙。現(xiàn)從術(shù)前、術(shù)后等多方面綜述骨科術(shù)后患者睡眠障礙的中西醫(yī)護(hù)理研究進(jìn)展，旨在為臨床護(hù)理工作提供參考依據(jù)，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。

骨科術(shù)后；睡眠障礙；護(hù)理

睡眠障礙是由于各種原因引起的人體睡眠障礙和覺醒機(jī)制失常，造成以睡眠不足和睡眠過多為主要表現(xiàn)的一系列睡眠和覺醒狀態(tài)有關(guān)的疾病[1]。骨科患者術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛、術(shù)后被迫體位，均導(dǎo)致舒適度下降，因而睡眠障礙發(fā)生率高。田擁軍[2]、趙東芳[3]調(diào)查均顯示，骨科住院患者中50%有不同類型不同程度的睡眠障礙。董晶[4]、宋仙英[5]研究發(fā)現(xiàn)，骨科術(shù)后48h內(nèi)，睡眠障礙高達(dá)90%以上，江艷濱[6]表示，骨科術(shù)后72h內(nèi)，患者睡眠障礙發(fā)生率達(dá)92%以上。睡眠障礙直接導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)分泌功能紊亂、免疫力下降而延遲術(shù)口及骨折處愈合[7]，同時(shí)影響患者心理健康，容易引起焦慮、抑郁等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量，拖延康復(fù)時(shí)間。資料表明[8，9]，睡眠障礙和嚴(yán)重的精神壓力會(huì)導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生。相反，高質(zhì)量的睡眠能促進(jìn)機(jī)體能量的恢復(fù)，利于疾病轉(zhuǎn)愈，是骨科患者術(shù)后進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)。了解骨科患者術(shù)后睡眠障礙的相關(guān)護(hù)理進(jìn)展，是尋找更合適的護(hù)理對(duì)策的重要途徑。目前少見對(duì)骨科術(shù)后睡眠障礙護(hù)理研究進(jìn)展的綜述文獻(xiàn)，本文就骨科患者術(shù)后睡眠障礙的護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)的分析和綜述。

1 骨科患者術(shù)后睡眠障礙的病因

1.1 病人因素

1.1.1 疼痛 多項(xiàng)研究[4，10-13]表明，疼痛是骨科患者睡眠障礙的最主要因素，占全部原因的45%以上。骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛感較劇烈，一般為中度或重度疼痛，持續(xù)時(shí)間較長，通常為4天～2周[14]，術(shù)后48小時(shí)尤為嚴(yán)重。疼痛過程會(huì)引起患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[15]，增加疼痛感，且使機(jī)體植物神經(jīng)興奮功能亢進(jìn)[10]，帶來生理心理上的不適，對(duì)患者的休息產(chǎn)生干擾，導(dǎo)致睡眠障礙的發(fā)生，一般以睡眠不足(量變)及睡眠質(zhì)量下降(質(zhì)變)為主。

1.1.2 體位 多項(xiàng)研究[4，11，16-17]表示，骨科病人對(duì)術(shù)后被迫體位的不適應(yīng)是骨科患者術(shù)后睡眠障礙的第二大原因。榮德明[18]研究指出，術(shù)后病人非限制性體位的擺放有利于提高舒適度，有助康復(fù)。但骨科手術(shù)的特殊性，對(duì)術(shù)后患者體位的要求非常嚴(yán)格，需要患者置于被迫體位，以防止發(fā)生褥瘡、肢體攣縮，同時(shí)保持良好的功能位置，防止畸形，利于術(shù)后康復(fù)[19]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)每年手術(shù)量大，國人接受該手術(shù)的總例數(shù)逐年增加[20]。以THA術(shù)后體位護(hù)理為例，目前對(duì)于THA術(shù)后首次翻身時(shí)間的研究還在空白階段，對(duì)臨床護(hù)理工作缺乏指導(dǎo)，故術(shù)后首次翻身時(shí)間參差不齊，病人或過長時(shí)間置于限制性體位，造成肌肉酸痛、麻木痙攣感、僵硬，或過早、頻繁翻身，導(dǎo)致舒適度下降，直接影響睡眠質(zhì)量。合理的翻身計(jì)劃對(duì)于骨科術(shù)后置于被迫體位的患者非常重要。

1.1.3 精神緊張 睡眠障礙的原因主要是心理社會(huì)因素[21]。骨科患者多是外傷突然造成的機(jī)體創(chuàng)傷，受傷情境往往在患者腦中揮之不去，心理通常表現(xiàn)為懷疑、恐懼、焦慮、廢用等，消極情緒占主導(dǎo)，心理負(fù)荷大[10]，心理障礙導(dǎo)致睡眠障礙，占15.9%[22]，加之骨科疾病的特殊性導(dǎo)致患者術(shù)后未能馬上擔(dān)任自我照顧的角色，尤其年輕患者，過分擔(dān)心術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)不佳影響日后生活及工作，牽掛家人，擔(dān)心孩子[17]，占12%。擔(dān)心醫(yī)療經(jīng)費(fèi)無保障等，精神高度緊張、思想負(fù)擔(dān)大，又是嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量[23]，直接影響手術(shù)及術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的另一重要因素。

1.1.4 尿儲(chǔ)留、腹脹 術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，術(shù)中麻醉應(yīng)用麻醉藥，容易引起尿潴留和腹脹[24]，術(shù)后精神緊張、不習(xí)慣臥位排尿而引起排尿困難[25]，影響睡眠。

1.2 疾病因素 骨科患者以高齡患者居多，其生理功能日衰，大多數(shù)伴有慢性或者潛在的疾病[26，27]，基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓、心臟病等會(huì)造成患者不適、心悸、呼吸困難等，上述疾病是否為骨科術(shù)后睡眠障礙的危險(xiǎn)因素還需要進(jìn)一步的研究才能確定。

1.3 其它因素

1.3.1 外在環(huán)境因素 環(huán)境是外在可控制因素。醫(yī)院環(huán)境、病房環(huán)境安靜整潔與否直接影響術(shù)后患者睡眠質(zhì)量[28]。另外，醫(yī)護(hù)人員夜間巡視病房開關(guān)門聲音、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲、器械碰撞聲音、家屬活動(dòng)聲音等，均影響患者睡眠[6]。

1.3.2 控制藥物攝入，避免使用影響睡眠的藥物 住院期間不可避免地使用部分影響睡眠質(zhì)量的藥物如抗心律失常藥、部分降血壓藥物、精神興奮劑等[29]，應(yīng)遵醫(yī)囑有計(jì)劃使用。

2 骨科患者術(shù)后睡眠障礙護(hù)理進(jìn)展

2.1 掌握睡眠障礙評(píng)估工具，加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，早期預(yù)見睡眠障礙 術(shù)前對(duì)患者予術(shù)后睡眠狀況評(píng)估，對(duì)于預(yù)防患者發(fā)生睡眠障礙，是患者睡眠質(zhì)量、康復(fù)計(jì)劃順利進(jìn)行的保障。筆者翻閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)于骨科患者術(shù)后睡眠狀況評(píng)估的資料甚為缺失。

2.2 早期護(hù)理干預(yù)，降低睡眠障礙發(fā)生率，減少病人痛苦

2.2.1 疼痛的護(hù)理 目前臨床骨科術(shù)后疼痛管理日趨完善，存在的問題主要是護(hù)士未能準(zhǔn)確及時(shí)評(píng)估記錄患者疼痛、患者疼痛未能及時(shí)得到緩解、患者家屬未能有效參與疼痛管理[30]。外國學(xué)者發(fā)現(xiàn)[31]，醫(yī)護(hù)人員對(duì)判斷疼痛的程度較患者的自我感覺輕1個(gè)等級(jí)以上。正確的術(shù)后疼痛評(píng)估是疼痛控制關(guān)鍵的第一步，客觀全面地評(píng)估和記錄疼痛很重要。

術(shù)前疼痛教育：患者入院8小時(shí)內(nèi)對(duì)患者及其家屬完成疼痛健康教育，了解患者及其家屬對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)、止痛藥的了解，講解評(píng)估疼痛的方法及非藥物鎮(zhèn)痛措施[32]；完成疼痛控制教育，改善患者對(duì)疼痛控制的滿意度評(píng)分[33]。另外，根據(jù)手術(shù)部位和性質(zhì)以及術(shù)前對(duì)患者疼痛閾值的評(píng)估，在麻醉藥作用未完全消失前，遵醫(yī)囑合理有計(jì)劃使用止痛藥物[34]；按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，無論當(dāng)時(shí)患者是否疼痛發(fā)作，均按需給藥，保證疼痛能連續(xù)緩解[35]。

2.2.2 體位的護(hù)理 術(shù)前向患者說明維持正確體位的必要性和重要性，取得家屬及患者的理解和配合[36]。術(shù)后傾聽其主訴，指導(dǎo)其正確的按摩方法，在病情允許下，為患者定時(shí)翻身，取舒適體位[7]，借用T型墊、皮牽引或“丁”字鞋[37]，增加患者舒適度。同時(shí)觀察患肢血運(yùn)、感覺運(yùn)動(dòng)情況，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)作處理[37]。

對(duì)于骨科各種術(shù)后翻身間隔時(shí)間，李英娟[38]分析指出，目前患者翻身時(shí)間間隔的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象病種單一，不能代表所有臨床患者，不足之處在于樣本量過少，故未來研究應(yīng)在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，采用隨機(jī)抽樣的方式以增加研究結(jié)果的推論性。

2.2.3 早期介入心理及社會(huì)支持，做好健康宣教 術(shù)前做好心理護(hù)理，介紹疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法、康復(fù)鍛煉等，術(shù)后采用放松療法，心理疏導(dǎo)法轉(zhuǎn)移其注意力[21]，如啟發(fā)性心理護(hù)理、集體心理護(hù)理等[39]，介紹同種病例康復(fù)期患者與之交流，消除術(shù)后思想顧慮[40]，每天發(fā)放治療費(fèi)用清單時(shí)向患者解釋以增加住院費(fèi)用透明度讓其消除費(fèi)用顧慮[4，13]?？傮w原則是關(guān)注病人心理，傾聽其主訴，對(duì)癥心理護(hù)理。

2.2.4 加強(qiáng)管理，控制環(huán)境因素 保持室內(nèi)溫度濕度在人體舒適范圍，同時(shí)指導(dǎo)患者自我催眠術(shù)如傾聽音樂及腳心涌泉穴位按摩等。夜間必要時(shí)醫(yī)護(hù)人員關(guān)閉儀器警報(bào)聲，巡視病人開地?zé)?，治療集中，操作?dòng)作輕，避免驚醒患者[37]。

2.3 中醫(yī)護(hù)理干預(yù) 研究[41]表示，中醫(yī)整體護(hù)理干預(yù)能明顯提高患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，有助于患者術(shù)后康復(fù)。根據(jù)患者病情采用中醫(yī)情志護(hù)理[42]、飲食調(diào)護(hù)、肢體按摩、艾灸、耳穴壓豆、熱奄包外敷等中醫(yī)護(hù)理干預(yù)[43]，幫助患者改善睡眠質(zhì)量。

3 局限性及展望

國內(nèi)對(duì)于骨科患者術(shù)后睡眠障礙護(hù)理的報(bào)道甚多，但尚缺乏統(tǒng)一的骨科術(shù)后睡眠障礙護(hù)理規(guī)范和指南，文獻(xiàn)集中體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理在術(shù)后疼痛、體位、心理護(hù)理方面，關(guān)于中醫(yī)護(hù)理骨科患者術(shù)后睡眠障礙報(bào)道甚少，具有臨床研究價(jià)值。再者，目前規(guī)范的干預(yù)措施集中在外在可見的治療上，例如疼痛護(hù)理、體位護(hù)理、環(huán)境管理等，心理護(hù)理均缺乏規(guī)范，人是對(duì)未知的事物感到不安和恐懼的，對(duì)病人做好規(guī)范的心理護(hù)理很有必要。另外，睡眠障礙術(shù)前評(píng)估欠缺。對(duì)患者做好術(shù)前評(píng)估及宣教，包括身體營養(yǎng)的補(bǔ)充，指導(dǎo)積極配合術(shù)前評(píng)估、術(shù)前的檢查，配合治療基礎(chǔ)疾病，指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便、有效咳嗽，練習(xí)術(shù)后移動(dòng)肢體、術(shù)后鍛煉的方法等，有助于提高患者機(jī)體應(yīng)激耐受力，幫助康復(fù)。

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1.廣東省廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)(廣州 510405)；2.廣東省中醫(yī)院(廣州 510120)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.056

1003-8914(2016)-19-2897-04

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2016-03-05)