中東呼吸綜合征防護(hù)的研究進(jìn)展

張　岑，趙　霞，侯秀鳳，余冬梅，趙艷偉

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中東呼吸綜合征防護(hù)的研究進(jìn)展

張岑，趙霞，侯秀鳳，余冬梅，趙艷偉

中東呼吸綜合征；中東呼吸綜合征冠狀病毒；防護(hù)；護(hù)理管理

2012年9月在沙特阿拉伯首次報(bào)告了2例臨床表現(xiàn)類似于嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)的新型冠狀病毒感染病例，此后中東、歐洲相繼報(bào)告了多例該病病例。2013年5月23日世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將這種新型冠狀病毒命名為“中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)”,將這種新型冠狀病毒感染的疾病命名為“中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)”[1-2]。截至2015年6月10日，全球向WHO正式報(bào)告了1 231例MERS-CoV感染實(shí)驗(yàn)室確診病例，包括至少451例相關(guān)死亡病例，病死率36.6%。涉及的國家包括中東地區(qū)(沙特、阿聯(lián)酋、也門、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、埃及、黎巴嫩和伊朗)、歐洲(法國、德國、意大利、英國、希臘、荷蘭、奧地利和英國)、非洲(突尼斯和阿爾及利亞)、美洲(美國)、亞洲(馬來西亞、菲律賓、韓國、中國)等25個(gè)國家。韓國自2012年5月20日確診首例輸入性病例，截至6月10日，累計(jì)報(bào)告確診病例108例，其中死亡9例[3]。因?yàn)樵摬《究稍谑澜绶秶鷥?nèi)傳播，已有數(shù)例通過旅游者從一個(gè)國家傳播到另一個(gè)國家[4]，所以國際上對該病毒感染高度關(guān)注。由于我國與中東地區(qū)存在商務(wù)、宗教交流、旅游等一定規(guī)模人員往來，存在MERS疫情輸入與流行風(fēng)險(xiǎn)，因此，系統(tǒng)地了解MERS的流行規(guī)律與防控、護(hù)理十分必要?，F(xiàn)就其綜述如下。

1　MERS概述

1.1病原學(xué)及流行病學(xué)根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，MERS-CoV屬于冠狀病毒科β類冠狀病毒的2c亞群，是目前發(fā)現(xiàn)能感染人類的第6種冠狀病毒。它是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒，可通過與病人密切接觸而傳播，這種情況常出現(xiàn)在家庭成員、病人和醫(yī)務(wù)人員中。一些社區(qū)病例未找到可能的傳染源，其感染可能來源于動(dòng)物、人或者其他傳染源，但目前的證據(jù)表明該病毒已具備一定的人傳人能力[1,5]。目前已經(jīng)初步判定單峰駱駝是MERS-CoV的天然中間宿主，涉及的地區(qū)包括非洲的加那利群島、埃及、突尼斯、尼日利亞、蘇丹、埃塞俄比亞、肯尼亞以及中東地區(qū)的約旦、阿曼、卡塔爾、沙特阿拉伯和阿聯(lián)酋[5-12]。

1.2臨床表現(xiàn)據(jù)WHO報(bào)道，該病的潛伏期為2 d～14 d。以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)：起病急，高熱，體溫可達(dá)39 ℃～40 ℃，可伴有畏寒、咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力及食欲減退等癥狀，隨后出現(xiàn)咳嗽、氣促和呼吸困難等急性呼吸道重癥感染癥狀,部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例臨床病變進(jìn)展迅速，多在1周內(nèi)發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)或多器官衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，特別是腎衰竭，甚至危及生命。部分病例病情相對較輕，僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。免疫力低下、老年人(>65歲)和伴有慢性病(如糖尿病、心臟病、腎病、癌癥和慢性肺部疾病等)的人群更易感染且發(fā)展為重癥[5，13-14]。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1一般實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。血生化：部分病人肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。

1.3.2病原學(xué)相關(guān)檢查主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測可用于早期診斷。及時(shí)留取多種標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織以及血液和糞便)進(jìn)行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。

1.4臨床診斷

1.4.1疑似病例病人符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)。①有流行病學(xué)史。發(fā)病前14 d內(nèi)有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；或與疑似確診病例有密切接觸史。②臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。

1.4.2確診病例①至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性；②單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)；③從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS-CoV；④恢復(fù)期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。

2　治療

2.1加強(qiáng)病人管理對疑似或確診病人及時(shí)進(jìn)行隔離治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離。根據(jù)導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)性程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。病人必須佩帶外科口罩，培訓(xùn)病人在咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮掩口鼻，在接觸呼吸道分泌物后使用流動(dòng)水洗手，手上沒有肉眼可見污染時(shí)可使用快速消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生消毒。病人出院、轉(zhuǎn)院后按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對病房進(jìn)行終末消毒。未解除隔離的病人死亡后，及時(shí)對尸體進(jìn)行處理。處理方法為：用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點(diǎn)火化；因民族習(xí)慣和宗教信仰不能進(jìn)行火化的，經(jīng)上述處理后，按照規(guī)定深埋。在診療MERS感染病人過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理[15]。

2.2一般治療及密切監(jiān)測目前并沒有發(fā)現(xiàn)針對MERS-CoV感染的特效抗病毒藥物，治療仍然以對癥、呼吸支持及其他器官功能支持、預(yù)防并發(fā)癥為主。包括：①臥床休息，維持水電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化；②定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀靶夭坑跋?；③定時(shí)監(jiān)測血氧飽和度，遵醫(yī)囑予以病人有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。

2.3抗感染治療針對MERS-CoV感染的特異性，治療目前仍停留在體外試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，尚無針對人類的臨床研究?？煽紤]使用的特異性治療方案包括病人恢復(fù)期血漿、干擾素聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林，但具體療效尚未得到證實(shí)，而大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、單用利巴韋林均不推薦用于MERS-CoV治療[16]。

2.4疫情報(bào)告WHO要求遇到不明原因肺炎病例需要考慮MERS-CoV可能，發(fā)現(xiàn)MERS-CoV疑似病例和確診病例需在24 h內(nèi)上報(bào)到所在區(qū)域的WHO分部。

3　預(yù)防與管理

3.1切斷傳播途徑MERS-CoV感染的確切傳播途徑尚不明確，但MERS-CoV傳播的主要途徑考慮來源于動(dòng)物接觸(原發(fā)病例)、人際間的局限性傳播(繼發(fā)病例)，部分病人并無明確暴露史。切斷傳播途徑主要從控制原發(fā)病例和繼發(fā)病例兩方面入手。與駱駝的接觸中做好防控是控制原發(fā)病例的主要措施[17]。因?yàn)楦腥綧ERS-CoV的駱駝可能并沒有癥狀，因此也不能判定某一只駱駝是否攜帶了MERS-CoV。根據(jù)核酸檢測結(jié)果，MERS-CoV可能出現(xiàn)在駱駝的鼻分泌物、眼部分泌物、糞便、奶或尿液中[7，18-20]。MERS-CoV在動(dòng)物奶中可存在很長時(shí)間，但可被巴氏消毒成功殺滅[21]。防控措施主要包括避免與駱駝接觸，不要飲用生的駱駝奶或駱駝尿，不要進(jìn)食未煮熟的駱駝肉。有報(bào)道提示MERS-CoV在低溫度、低濕度的情況下會(huì)更穩(wěn)定，且在氣溶膠中也可穩(wěn)定存在，即存在潛在的空氣傳播的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。對于需要接觸駱駝的人員，當(dāng)接觸動(dòng)物后需要勤洗手，盡量避免接觸駱駝的眼睛、鼻或嘴，如果條件允許需要穿戴防護(hù)服、口面罩或手套等。接觸駱駝人員限定在工作地點(diǎn)更換衣物并每日清洗消毒衣物。同時(shí)需要避免家屬接觸受到駱駝分泌物污染的工作服、鞋襪或其他物品。

3.2對朝覲者的管理大部分MERS-CoV感染病人為當(dāng)?shù)鼐用瘢灿行〔糠致眯姓吒腥?，包括朝覲人群。麥加朝覲是穆斯林的重要活動(dòng)，每年都會(huì)帶來大量的人口流動(dòng)，同時(shí)也增加了急性呼吸道傳染病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)大部分朝覲的MERS-CoV感染病人都曾去過當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)或接觸過駱駝或生的駱駝制品，而既往針對麥加朝覲人群的鼻咽拭子的篩查并未發(fā)現(xiàn)攜帶MERS-CoV的情況[24-26]。總體來說，朝覲者的感染風(fēng)險(xiǎn)相對較小，世界衛(wèi)生組織并沒有限制朝覲和與中東地區(qū)的往來，但鑒于糖尿病、腎功能不全、慢性肺部疾病和免疫抑制等高危人群，若出現(xiàn)MERS-CoV感染更容易發(fā)展為重癥病人，因此這些病人尤其應(yīng)該注意防護(hù)并慎重考慮是否進(jìn)行朝覲，在MERS疫區(qū)注意采取嚴(yán)格的防控措施，包括切斷可能的傳播途徑、常洗手及呼吸道隔離，臟手不接觸口、鼻、眼睛；避免接觸病人；從阿拉伯半島旅行回來14 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽或氣促時(shí)要及時(shí)就診。加強(qiáng)食品安全(進(jìn)食煮熟的食物和密封飲料)，同時(shí)避免接觸動(dòng)物。在出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)注意排查MERS-CoV感染并避免對他人的傳播[27-28]。發(fā)熱門診護(hù)士在遇到不明原因肺炎病人時(shí)需要仔細(xì)詢問病人或家屬是否有中東地區(qū)的旅行史等流行病學(xué)史，并警惕是否存在MERS-CoV感染的可能。建立全國性的嚴(yán)重急性呼吸道感染和不明原因肺炎監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，有利于迅速地對MERS做出反應(yīng)，若出現(xiàn)確診MERS-CoV病例時(shí)需要加入全球防控體系，以進(jìn)一步進(jìn)行人群感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，吸取其他國家的防控經(jīng)驗(yàn)，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的暴發(fā)流行。

3.3嚴(yán)防輸入性病例加強(qiáng)對歸國人員，特別是從中東地區(qū)歸國人員的檢疫，嚴(yán)防輸入性病例。外出旅游時(shí)關(guān)注當(dāng)?shù)匾咔樾畔⒓癢HO的旅游建議，盡量減少去曾經(jīng)發(fā)生MERS-CoV感染的地區(qū)(沙特阿拉伯、卡塔爾、約旦、阿聯(lián)酋、突尼斯、英國、法國、德國、意大利)。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，室內(nèi)勤通風(fēng)換氣，注意營養(yǎng)，保證充足的睡眠和休息，加強(qiáng)體育鍛煉。在呼吸道傳染病高發(fā)時(shí)期，普通人群應(yīng)盡量減少公眾集會(huì)及集體活動(dòng)，盡量減少去空氣不流通和人群擁擠的場所，盡量避免直接接觸動(dòng)物及其分泌物、排泄物[15]。

4　醫(yī)務(wù)人員的分級(jí)防護(hù)措施[29]

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫隔離，使用的防護(hù)用品符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；每次接觸病人前后嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，及時(shí)正確進(jìn)行手衛(wèi)生；進(jìn)入或離開隔離病房時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求，正確穿脫防護(hù)用品；根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。

4.1一級(jí)防護(hù)適用于發(fā)熱門診的醫(yī)務(wù)人員，穿工作服、隔離衣，戴工作帽和標(biāo)準(zhǔn)外科口罩或N95口罩。每次接觸病人時(shí)戴清潔手套，接觸病人后立即脫手套進(jìn)行手清洗和消毒。用肥皂和水洗手或快速手消毒劑(氯己定、苯扎溴銨、75%乙醇等)揉搓1 min～3 min。

4.2二級(jí)防護(hù)適用于進(jìn)入隔離留觀室和專門病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，接觸從病人身上采集的標(biāo)本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡病人尸體的工作人員，轉(zhuǎn)運(yùn)病人的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)進(jìn)入隔離留觀室和專門病區(qū)必須戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩或N95口罩，4 h更換1次或感潮濕時(shí)更換,穿工作服、隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。每次接觸病人后立即進(jìn)行手清洗和消毒。用肥皂和水洗手、消毒液或快速手消毒劑(氯己定、苯扎溴銨、75%乙醇等)揉搓1 min～3 min，對病人實(shí)施近距離操作時(shí)戴防護(hù)眼鏡。

4.3三級(jí)防護(hù)適用于為病人實(shí)施吸痰、氣管切開和氣管插管的醫(yī)務(wù)人員。戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩或N95口罩，4 h更換1次或感潮濕時(shí)更換；穿工作服、防滲隔離衣、長筒膠鞋、鞋套，應(yīng)用醫(yī)用乳膠手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、工作帽。當(dāng)防護(hù)用品被血液、體液、分泌物等污染時(shí)及時(shí)更換;正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，脫去手套或隔離衣后立即洗手或手消毒。

綜上所述，發(fā)熱門診日常工作中應(yīng)隨時(shí)通過冠狀病毒網(wǎng)站獲得最新的監(jiān)測指南和病例定義，進(jìn)行學(xué)習(xí)、更新知識(shí)，對該病保持警惕[30]；護(hù)士在接診時(shí)遇到有近期到過中東旅游史的旅游者，出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸道感染或病人有不典型癥狀和體征(如免疫抑制病人出現(xiàn)腹瀉等)時(shí)應(yīng)考慮有MERS-CoV感染可能，需仔細(xì)詢問流行病學(xué)史，并檢測MERS-CoV，盡可能采集到病人的下呼吸道標(biāo)本用于檢測，做到早發(fā)現(xiàn)。對于疑似病例執(zhí)行飛沫、空氣和接觸隔離；加強(qiáng)手衛(wèi)生、嚴(yán)格消毒隔離，并做好上報(bào)工作。對于確診病人，經(jīng)醫(yī)院聯(lián)系由“120”專用轉(zhuǎn)運(yùn)車送往指定醫(yī)院進(jìn)行治療。對旅游者進(jìn)行相關(guān)宣教：盡管該病毒的來源和傳播機(jī)制尚屬未知，為降低旅行中總的感染率，建議人們避免密切接觸急性呼吸道感染的病人；常洗手，特別是在直接接觸病人后；注意食品安全和衛(wèi)生，不吃未煮熟的肉、未去皮的水果和蔬菜，不喝不干凈的水；避免近距離接觸活的家養(yǎng)或野生動(dòng)物。

近年來不斷有新發(fā)呼吸道傳染性疾病出現(xiàn)， MERS是近5年全球主要新發(fā)感染性疾病之一(其他分別為：發(fā)熱伴血小板減少綜合征、新型腸出血性大腸桿菌感染、人感染H7N9禽流感、埃博拉病毒性出血熱)，截至2015年6月10日我國出現(xiàn)輸入性病例1例，因?yàn)镸ERS-CoV感染常導(dǎo)致嚴(yán)重疾病，病死率比SARS更高，且每年因旅行、朝覲有大量人群往來于我國與中東地區(qū)之間，非常值得臨床警惕和關(guān)注。作為臨床一線工作人員，需要對每一種新發(fā)疾病積極重視并密切防控，防止暴發(fā)流行的發(fā)生。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on the prevention and nursing care of Middle East Respiratory Syndrome

Zhang Cen,Zhao Xia,Hou Xiufeng,et al

(Peking Union Hospial,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Bejing 100730 China)

張岑，護(hù)師，本科，單位：100730，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院；趙霞、侯秀鳳、余冬梅、趙艷偉(通訊作者)單位：100730，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院。

R473.51文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.006

1009-6493(2016)09A-3087-04

2015-09-21；

2016-08-15)

引用信息張岑，趙霞，侯秀鳳，等.中東呼吸綜合征防護(hù)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30(9A)：3087-3090.