血管內(nèi)超聲成像與血流儲備分數(shù)測量在冠狀動脈疾病診治中的應(yīng)用進展*

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(贛南醫(yī)學(xué)院　1.2014級碩士研究生；2.第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,江西　贛州　341000)

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血管內(nèi)超聲成像與血流儲備分數(shù)測量在冠狀動脈疾病診治中的應(yīng)用進展*

賴平1，邱悅?cè)?

(贛南醫(yī)學(xué)院1.2014級碩士研究生；2.第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,江西贛州341000)

在冠狀動脈復(fù)雜病變中，冠狀動脈造影等相關(guān)檢查只是根據(jù)影像學(xué)的改變推測病理改變，已不能滿足臨床需要，血流儲備分數(shù)(Fractional Flow Reserve，F(xiàn)FR)及血管內(nèi)超聲成像技術(shù)(intravascular ultrasound，IVUS)的逐步發(fā)展可作為良好的補充，現(xiàn)就近些年來這兩種技術(shù)的臨床研究進展作一綜述。

血管內(nèi)超聲；血流儲備分數(shù)；冠狀動脈粥樣硬化；斑塊性質(zhì)；介入治療

我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段[1]。其中，冠狀動脈粥樣硬化已成為影響人類健康的最重要的疾病之一，對冠狀動脈病變程度進行全方位的評價顯得越發(fā)重要。在冠狀動脈病變中，冠狀動脈CT、冠狀動脈造影等檢查所看到的影像學(xué)改變只是病變的輪廓(二維圖像)，不能直接提供血管壁內(nèi)病變信息，導(dǎo)致冠脈造影所顯示的影像常與病理結(jié)果有一定偏差。血流儲備分數(shù)(FFR)及血管內(nèi)超聲成像技術(shù)(IVUS)是近年發(fā)展的新技術(shù)，可用于診斷及指導(dǎo)介入治療、支架放置后的評估。尤其在評價冠狀動脈狹窄，動脈粥樣硬化程度、判斷斑塊性質(zhì)、分析血管壁的組成成分等新的領(lǐng)域中，發(fā)揮著越來越重要的作用[2]。各種新的血管內(nèi)超聲成像技術(shù)不斷發(fā)展為體內(nèi)實時觀察斑塊負荷、斑塊性質(zhì)、心肌缺血程度及是否需要支架情況提供了重要的診斷信息。IVUS和FFR是兩個不同的技術(shù)，有著不同的特點和優(yōu)勢，現(xiàn)就近些年來這兩種技術(shù)的臨床研究綜述如下。

1　FFR

1.1基本概念FFR最早由Pijls 等于1993年提出[3]，其定義是狹窄的冠狀動脈所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與正常情況下所能獲得的最大血流的比值。是心外膜血管的特異性指數(shù)，理論上其正常值均為1，且不受心率、血壓、末梢循環(huán)等因素的影響[4]。冠狀動脈的最大血流灌注量可以通過冠狀動脈內(nèi)注射血管擴張藥物(如腺苷、 三磷酸腺苷、 罌粟堿、 硝普鈉等)獲得[5]。

1.2測量方法FFR主要通過計算壓力導(dǎo)絲測得的冠狀動脈狹窄遠端壓力與由指引導(dǎo)管同步測定的主動脈壓力的比值來獲得。相對于動脈壓力，靜脈壓可忽略，計算公式推算如下所示[6]：

FFR=Qsmax/QNmax=(Pd-Pv)/R/(Pa-Pv)/R=Pd/Pa

其中，Qsmax 代表狹窄冠狀動脈供應(yīng)最大血流;QNmax 代表冠狀動脈正常時供應(yīng)最大血流;Pd代表冠狀動脈狹窄遠端壓力;Pa代表主動脈壓力;Pv代表靜脈壓力;R代表充血心肌阻力。

1.3目前的標準DEFER研究[7]得出FFR值大于或等于0.75是決定給予藥物治療的臨界值。即FFR<0.75時，介入治療是合適的，可改善患者預(yù)后；FFR>0.75時，無論從功能性還是不良事件方面，介入治療沒有給患者帶來益處。且眾多的缺血運動試驗表明，當 FFR<0.75 對診斷有心肌缺血的冠狀動脈狹窄病變的敏感性和特異性均較高(分別為 88%和100%)[8]，總體準確率為93%。但近年來亦有多項研究將FFR的臨界值定為0.8。

1.4FFR的意義FFR對于判斷心肌缺血是否為血管狹窄所致及判斷臨界值具有重要的意義，F(xiàn)FR技術(shù)相對于冠脈造影的優(yōu)點不僅在于無需造影劑，還能區(qū)分缺血的原因是冠脈痙攣引起還是真正斑塊引起的狹窄所致，診斷結(jié)果更加真實。也有研究發(fā)現(xiàn)心肌缺血和冠脈的解剖之間無明顯相關(guān)性，也就是病人可有缺血癥狀卻無明顯狹窄，有明顯的狹窄卻無缺血癥狀[9]。在指導(dǎo)治療策略上，單獨根據(jù)冠脈造影的結(jié)果認定為狹窄而作出的治療策略和最佳藥物治療相比并不能減少心血管不良事件的發(fā)生[10]，而依靠生理學(xué)功能評估后的治療策略往往能使情況得到改善[11-12]。據(jù)FAME 研究顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)PCI可以顯著減少支架植入數(shù)量和改善預(yù)后[13]。FFR指導(dǎo)的PCI同樣能夠很好的減少心血管不良事件的發(fā)生。而且FFR在多支血管病變中的應(yīng)用中得到了同樣的結(jié)果[14]。

1.5最新的進展——iFR及FFRCT傳統(tǒng)的FFR測量由于需要注射血管擴張藥物，部分不能耐受的患者受到一定的限制，研究表明[15]，一種無需使用血管擴張藥物就可檢測出血管內(nèi)壓力的新技術(shù)——瞬時無波型比率(instantaneous wave-free ratio， iFR)，它所測得冠狀動脈內(nèi)壓力與普通的FFR測值相近。其基本原理是以常規(guī)壓力導(dǎo)絲技術(shù)為基礎(chǔ)，利用一種特別的波幅計算方法(由相關(guān)軟件處理)計算出冠狀動脈內(nèi)的壓力變化曲線，并測量、記錄無波型期間的瞬間壓力，即iFR。通常情況下，在心臟的運動周期中，舒張期心肌可以獲得最大的血流灌注。這項新的測量方法使目前常規(guī)FFR技術(shù)得到簡化，并可擴大了應(yīng)用范圍，尤其是那些對血管擴張藥物不能耐受的患者。iFR的出現(xiàn)還使得這一技術(shù)用于單支和多支血管病變的檢測更加簡單，且不受影響血流動力學(xué)因素(如心率、 血壓等)變化的影響。理論上任何一支冠狀動脈的FFR 正常值均為 1．0，當冠狀動脈存在狹窄時，F(xiàn)FR<1.0，但其臨界標準尚未明確，有的定為0.75，也有的定為0.8。

FFRCT也是一種新型的FFR無創(chuàng)測量方法，是指將計算流體動力學(xué)應(yīng)用于CCTA檢查中，計算FFR值(即FFRCT)的一種方法[16]。通過CT獲得影像學(xué)資料是這一方法的基礎(chǔ)之一，同時還要模擬出該血管的最大血流量。具體方法是將血流通過一定的方程式變換，被模擬為牛頓流體[17]，通過傳統(tǒng)三維重建方法重建冠狀動脈樹與心室肌之間的三維模型，并整合血管壁的彈性情況、冠狀動脈的自身調(diào)節(jié)的最大血流量及血管擴張藥物介導(dǎo)下冠狀動脈的最大充血狀態(tài)，將這些因素相互整合從而計算出各支血管FFR的結(jié)果，即FFRCT。FFRCT技術(shù)是以三個關(guān)鍵的原理為基礎(chǔ)的：①靜息狀態(tài)下，冠狀動脈血供能滿足心肌的需求；②微血管阻力與直徑呈負向相關(guān)性，但無線性比例關(guān)系；③冠狀動脈血流正常時，可預(yù)測微循環(huán)對最大充血狀態(tài)的反應(yīng)[17]。只有同時滿足以上三個條件，并將多重因素相互整合，才能反映出每段冠狀動脈分支在應(yīng)用血管擴張藥物模擬的最大血流量的血流阻力情況。FFRCT優(yōu)勢在于為無創(chuàng)檢測，并且可以定位病變部位，為血運重建提供可靠依據(jù)[18]。

FFR技術(shù)是對血管的功能評價，為了更準確的對病變做出評估，有研究曾設(shè)想將FFR與SYNTAX 評分相結(jié)合對病變血管進行評估，稱之為“功能性SYNTAX 評分”，這為以后的研究提供了新的思路。但SYNTAX 評分復(fù)雜，可能增加相關(guān)風(fēng)險，所以在實踐中存在一定的困難，還需要進一步的完善[19]。

1.6FFR的局限性FFR取得了一定的進展，除了昂貴的費用限制了其開展之外，F(xiàn)FR技術(shù)的另一缺點是僅能確定狹窄，不能對由斑塊所致的狹窄的斑塊性質(zhì)做出評價,且在測量的過程中可能加重心肌缺血性。測量過程中需使用藥物擴張血管，但目前對于藥物的劑量尚不確定，對于測量結(jié)果的范圍還存在一定的爭議，同時影響FFR測量的因素還有心肌梗死的時間、面積等[17]。在有些部位(如左主干、彌漫性病變)的病變中，測量可能受到影響。狹窄冠狀動脈直徑、 病變長度、血管形態(tài)、斑塊的偏心程度、血管表面粗糙度以及斑塊破裂等任何一項因素變化均可影響其測值。斑塊的性質(zhì)對于治療方式的選擇又是重要的依據(jù)并且不能用于直接指導(dǎo)支架的置入。因此，單獨使用FFR的效果并不是最好的。

2　IVUS

在超聲發(fā)展的早期，不少研究者就對腔內(nèi)超聲進行過研究，1990年Doucette等首先應(yīng)用多普勒導(dǎo)絲測量冠狀動脈血流。血管內(nèi)超聲是利用超聲的組織穿透性和接收反射波進行顯像的原理，通過導(dǎo)管技術(shù)將微型化超聲探頭置入血管腔內(nèi)進行顯像，可以提供血管的截面圖像，不僅可以了解血管腔的形態(tài)，還能顯示管壁的結(jié)構(gòu)及病變的性質(zhì)被認為是血管檢查新的“金標準”[20]。IVUS的穿透力和掃描范圍較大，可以清晰地顯示冠狀動脈全層的結(jié)構(gòu)。而且隨著一些新技術(shù)的發(fā)展，在判斷動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)上具有很大的提高。在臨床上可用于冠狀動脈造影不能明確的斑塊性質(zhì)的測定、管腔直徑的定量測量等。在藥物治療的動脈粥樣硬化的臨床患者中，IVUS的結(jié)果與藥物之間有很好的相關(guān)性[21]。

普通的IVUS圖像為單張橫斷面的圖像，有經(jīng)驗的醫(yī)生通?？梢詫⒌贸鰣D像立體印象，或用數(shù)字化的方式將圖像沿縱軸成像，形成L-型顯示模式。但其易受心動周期及導(dǎo)管位置的影響[22]。在IVUS的圖像上，正常冠狀動脈通常顯示為三層結(jié)構(gòu)，稍強回聲的內(nèi)層及外層，其間為較薄的無回聲帶，即中層。中層可因儀器的分辨率而受到一定的影響。但IVUS所顯示血管的三層結(jié)構(gòu)與通常血管三層結(jié)構(gòu)又不同：血管內(nèi)超聲的內(nèi)層，代表組織學(xué)的內(nèi)膜和內(nèi)彈力膜，與中層和管腔比，呈稍強回聲；中間的無回聲層，代表組織學(xué)的中膜；外層，因外膜和血管周圍組織之間無明確的界限，常表現(xiàn)為特征性的“洋蔥皮”樣表現(xiàn)，代表外膜和外膜周圍的組織。由于中層的顯示不清或不能辨別，大約50%的正常冠狀動脈也可僅表現(xiàn)為單層結(jié)構(gòu)[23]。對于粥樣硬化病變部位，如斑塊、鈣化等病變，由于回聲的不同也會有不同的圖像顯示，所以能區(qū)分是否有病變及病變的程度[24]。并且理論上IVUS頻率越高，分辨率也將越高，能比較精確地對斑塊危險程度作出判斷，甚至有些纖維帽結(jié)構(gòu)能夠顯示。但頻率和穿透力成反比。所以頻率的選擇對診斷和治療方式非常重要，既要能分辨清楚又要能觀察到病變的全部。

近些年來，血管內(nèi)超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，如三維彈性成像技術(shù)，彈性成像技術(shù)，虛擬組織成像，這些技術(shù)的存在給判斷血管狹窄的程度，狹窄的原因，斑塊危險程度(纖維帽的厚薄)以及支架的放置提供了更可靠地依據(jù)。

2.1IVUS三維成像三維成像技術(shù)是利用IVUS能夠?qū)崟r地呈現(xiàn)血管橫斷面圖像的特點，使超聲探頭在血管腔內(nèi)貼近管腔中央位置以一定的速度軸向移動，掃描出一系列連續(xù)的血管斷面圖像，再利用軟件重建出掃描段血管的三維形態(tài)。實時IVUS僅能提供探頭處血管小范圍(縱向厚度很薄)的橫斷面圖像，單個截面的圖像信息通常不能代表整個斑塊的病變信息，三維成像可以對整個血管節(jié)段進行成像并整體評估，減少診斷及治療上錯誤的發(fā)生。IVUS三維重建主要可分為四個基本步驟[25]： (1)二維圖像的獲得；(2)圖像數(shù)據(jù)化和節(jié)段化；(3)三維重建；(4)顯示和分析。正確獲得橫截面的二維影像是成像的基礎(chǔ)，一般是將探頭送至病變處末端，再用控制器按一定速度(一般1 mm·s-1)回撤探頭獲得[26]。三維重建可因探頭的位置、血流變化、血液的濃縮的情況產(chǎn)生一定的偽影。有研究者曾在獲得二維圖像后應(yīng)用影像回顧性閘門技術(shù)進行三維重建使成像偽影減少超過90%，因而更適用于斑塊相關(guān)性質(zhì)的觀測[27]。血管內(nèi)超聲的三維重建技術(shù)能提供血管縱向的病變相關(guān)信息，使診斷更加全面。不少研究者采用三維技術(shù)進行臨床實驗，得到的結(jié)果與真實情況相符率高。并可以精確評估動脈粥樣硬化斑塊的成分和穩(wěn)定性情況，為治療方式的選擇提供重要參考意義[28]。三維成像技術(shù)形成的整體病變圖像對指導(dǎo)介入治療也有重要的意義，尤其是那些用造影不能確定病變范圍的，三維成像技術(shù)有其獨特優(yōu)勢。

2.2彈性成像血管內(nèi)超聲彈性圖(IVUS elastography)是以斑塊內(nèi)不同成分的機械學(xué)特性不同為基礎(chǔ)來評估斑塊內(nèi)成分的一種技術(shù)。物質(zhì)的機械學(xué)特性決定其對機械及刺激的反應(yīng)，不同組織對相同的機械刺激可產(chǎn)生不同反應(yīng)。對于相同的機械刺激，堅硬的組織的形變程度小于柔軟的組織，并可由此判斷斑塊的組成成分(如鈣化和脂質(zhì))。血管內(nèi)超聲彈性圖就是通過IVUS探頭收集在不同壓力作用下，接收管壁和斑塊不同成分的射頻回波信號，建立起反映組織受壓力后形變情況的橫斷面彈性圖，從而區(qū)分斑塊的不同成分。此技術(shù)彌補了普通IVUS不易區(qū)分脂質(zhì)斑塊(易損斑塊)和纖維斑塊(穩(wěn)定斑塊)的缺點。對于易損斑塊，IVUS彈性圖能夠通過測定其脂質(zhì)的含量而確定危險程度，為治療和積極預(yù)防急性心血管事件提供可靠信息。有研究者發(fā)現(xiàn)不同的斑塊成分(尤其是纖維組織與脂肪組織)對機械刺激之間的差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義[29]。在體研究證實脂質(zhì)斑塊的張力值高于纖維斑塊，張力越高，斑塊越不穩(wěn)定，判斷斑塊成分就顯得尤為重要了。隨著三維血管彈性圖(Three-Dimensional Intravascular Palpography)的發(fā)展，識別冠狀動脈全長的薄弱點成為可能[30]?？傊軆?nèi)彈性圖在評價斑塊組成和易損性尚具有獨特優(yōu)勢，是臨床上識別易損斑塊較有優(yōu)勢的技術(shù)方法。

2.3虛擬組織成像虛擬組織學(xué)成像血管內(nèi)超聲(virtual histology-travascular ultrasound，VH-IVUS)是一種新的利用反向散射的超聲射頻信號的IVUS后處理技術(shù)，射頻信號通過功率頻譜的處理(如：傅立葉轉(zhuǎn)換、韋爾奇功率頻譜和自動回歸模型)進行比較分析，不同信號可對應(yīng)不同的顏色，形成實時組織彩色圖像，實現(xiàn)對斑塊成分進行分析[31]。VH-IVUS把黑白的IVUS圖像用四種不同的顏色表示，每一種顏色分別代表不同的斑塊成分：綠色代表纖維性斑塊；黃色代表脂肪性的斑塊；白色代表鈣化性斑塊；紅色代表脂質(zhì)核心[32]。但斑塊的成分復(fù)雜，僅有四種顏色很多時候不能完全表示斑塊的組成。有人曾提出建立一種更加有效的以便于真實組織和成像組織之間對應(yīng)的共同“語言”，但還需要更多的進一步研究[33]。有研究顯示IVUS對斑塊相關(guān)成分的預(yù)測準確率均在90%以上[34]。與傳統(tǒng)IVUS圖像相比較，VH-IVUS能更精確地評估不穩(wěn)定斑塊的主要成分——脂質(zhì)核心，這對于我們識別不穩(wěn)定斑塊，及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防急性心血管事件具有重要的臨床意義。血管再通后無復(fù)流現(xiàn)象在介入治療后偶有發(fā)生，對其機制尚清楚。研究者通過VH-IVUS分析急性心肌梗死患者斑塊內(nèi)成分與血管再通后無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，再通后無復(fù)流的發(fā)生與患者纖維脂肪斑塊體積密切相關(guān)，圖像上呈特征性的 “大理石樣”影像[35]。對于部分冠脈病變的患者，支架植入后易出現(xiàn)遠端栓塞，預(yù)后不良。研究人員利用VH-IVUS發(fā)現(xiàn)斑塊壞死中心體積與支架置入后的ST段再抬高有明顯的相關(guān)性[36]。通過虛擬組織成像技術(shù)對斑塊成分的準確分析可以明顯減少冠脈急性事件的發(fā)生及給介入治療后預(yù)后情況提供信息，甚至可能對一些因檢測手段限制導(dǎo)致的發(fā)病機制不清楚的疾病能有新的認識。

2.4IVUS指導(dǎo)支架置入支架置入是現(xiàn)在治療冠脈疾病的主要方式，理想的支架置入標準是支架完全貼壁、擴張充分、展開均勻、完全覆蓋病變。但在現(xiàn)有冠脈造影的指導(dǎo)下，很難對以上標準做出評估。IVUS可以清晰的觀察到需行支架置入的靶血管的斑塊性質(zhì)、面積、偏心程度，血管壁的形態(tài)結(jié)構(gòu)以及管徑和管腔面積，從而指導(dǎo)支架大小的選擇，同時通過血管內(nèi)超聲可以對置入支架的對稱度、貼壁度、擴張度、后期內(nèi)膜增生等指標進行評估，對冠狀動脈支架手術(shù)具有重要的意義[37]。血栓的形成是貼壁不全引起的并發(fā)癥中最重要的一項，IVUS對支架置入指導(dǎo)可以減少因貼壁不完全等引起的相應(yīng)并發(fā)癥。血管內(nèi)超聲技術(shù)可以評價支架置入術(shù)后即刻支架貼壁情況，對貼壁不良的支架可予高壓球囊擴張，改善貼壁情況。Habara[38]等曾發(fā)現(xiàn)IVUS相對于其他技術(shù)能夠更好的指導(dǎo)PCI。出現(xiàn)這一現(xiàn)象主要由于其他技術(shù)掃描范圍較小，在部分管腔較大的血管中無法探查到血管邊界，對血管評估不完全，而對于無法觀測到完整邊界的血管，為了避免因球囊壓力太大造成血管損傷，球囊壓力按最小測量管腔面積估計，可能造成血管內(nèi)支架擴張不完全。IVUS可顯像范圍較大，對于部分大血管在保證分辨率的前提下還可以觀察到完整的血管壁，因此可以準確的評價管腔面積，給選擇球囊壓力提供可靠的依據(jù)，支架擴張更充分，治療效果及預(yù)后更好。所以，相比于其他成像技術(shù)，IVUS對于PCI的指導(dǎo)更有優(yōu)勢。在指導(dǎo)一些特殊的病變中，如左主干病變、彌漫性病變、分叉病變等，血管內(nèi)超聲相比于其他技術(shù)有較高的成功率[39]。

2.5IVUS用于指導(dǎo)其他治療IVUS不僅可以指導(dǎo)支架的植入，還可用于其他的一些治療，如經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)，定向冠狀動脈內(nèi)斑塊切除術(shù)(DCA)，定向旋切術(shù)和高頻旋磨術(shù)等。在PTCA術(shù)中IVUS可動態(tài)監(jiān)測管腔的擴張程度，及時提醒醫(yī)師終止擴張。術(shù)后能隨時顯示血管內(nèi)腔斷面大小、有無內(nèi)膜撕裂及夾層的形成。并且相對于冠狀動脈造影更加準確[40]。DCA術(shù)是旋磨或直接切除粥樣斑塊，其技術(shù)難度可能大于球囊擴張術(shù)，但療效更好，并發(fā)癥的發(fā)生率較小。斑塊切除術(shù)的關(guān)鍵是斑塊切除是否完全，未能完全切除效果可能不好，過度切除會使管壁變薄導(dǎo)致繼發(fā)性血管瘤甚至急性穿孔。為了確保治療的成功，術(shù)前應(yīng)詳細評估斑塊的成分及厚度，術(shù)中要實時動態(tài)監(jiān)測切除的范圍，術(shù)后應(yīng)再次評估斑塊是否完全切除，以對治療作出相應(yīng)的調(diào)整，實現(xiàn)個體化治療。相對于IVUS的實時觀察和對斑塊的評估優(yōu)勢，其他技術(shù)均不理想。定向旋切術(shù)和高頻旋磨術(shù)可以直接用于去除冠脈斑塊，但在實施之前需用血管內(nèi)超聲明確冠狀動脈的病變性質(zhì)及程度。在進行治療之后，血管內(nèi)超聲又可用于判斷治療效果及殘余情況，為進一步的治療提供依據(jù)[41]。在對心肌橋支架植入術(shù)的指導(dǎo)中，血管內(nèi)超聲可以更好的評價肌橋段冠狀動脈的血管壁情況，避免穿孔的發(fā)生[42]。

2.6IVUS的局限性IVUS在冠脈疾病方面具有明顯的優(yōu)勢，但同時又有它自身的局限性，如因頻率的限制，而影響到分辨率，對纖維帽的觀察較其他技術(shù)稍差一些[2]。由于導(dǎo)管大小的限制，對于一些更小血管的病變，因探頭不能到達而不能得到檢查。并且它同時只能檢查一根(段)血管，對于多血管病變，時間可能會較長；三維重建時，圖像與導(dǎo)管的位置密切相關(guān)，這對操作者具有較高的要求；超聲圖像探及鈣化時會影響聲影后組織的探查，出現(xiàn)一定的“盲區(qū)”。也有相關(guān)報道提示血管內(nèi)超聲可導(dǎo)致血栓的形成。

3　兩項技術(shù)結(jié)合

IVUS在診斷冠脈狹窄方面具有明顯的優(yōu)勢，可以準確判斷冠脈的大小、病變的性質(zhì)、狹窄的程度等[43]。但同時也存在一些使用的問題，如在沒有確切缺血依據(jù)的情況下，直接應(yīng)用IVUS去尋找病變及斑塊；或者是冠脈造影發(fā)現(xiàn)臨界病變時，單純應(yīng)用IVUS測量最小管腔面積(MLA)，而不去評估其他功能學(xué)的缺血依據(jù)，造成診斷不全面。FFR作為生理學(xué)檢查方法“金標準”，應(yīng)用于左主干病變時常受到非左主干病變的干擾，如前降支或回旋支近端的嚴重狹窄，因此，F(xiàn)FR在左主干病變中難以準確實施。冠脈造影由于主動脈瓣葉不透射線及造影劑流動狀態(tài)的變化使得左主干的開口部位顯示不清。因此冠脈造影很難評估其病變的嚴重程度。IVUS實時成像基本不受血流的影響(但跟導(dǎo)管的位置有一定的關(guān)系)，根據(jù)二維或三維圖像可以精確的評估左主干的病變程度。更重要的是，IVUS可識別生理性的、非動脈粥樣硬化性左主干開口狹窄。因此在評估左主干病變時有重要價值。所以兩項技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用能夠很好的發(fā)揮兩項技術(shù)的各自優(yōu)勢，理論上可以對病變做出更加準確的判斷，給臨床醫(yī)生提供更好的依據(jù)。但這需要更多的相關(guān)數(shù)據(jù)的支持。

4　展　望

隨著FFR和IVUS技術(shù)的發(fā)展，兩者分別在冠狀動脈病變診斷和治療中重要作用越來越受到大家的認可。它們可以為選擇更合理的治療策略提供可靠依據(jù)，避免不必要的支架置入；還可以用于指導(dǎo)支架的置入，置入的后續(xù)評估等其他技術(shù)難以做到的重要作用。三維IVUS技術(shù)也可以隨軟件技術(shù)的發(fā)展進行實時分析成為四維IVUS(實時成像分析IVUS)。相對于造影及OCT技術(shù)的輻射傷害，F(xiàn)FR和IVUS檢查本身也比較安全，對醫(yī)務(wù)人員及患者的傷害幾乎沒有，且自身并發(fā)癥低。雖然如此，F(xiàn)FR及IVUS檢查仍有很多問題需要進一步解決，比如IVUS較高的費用限制了它的進一步普及推廣，對于真實組織和圖像組織的差異，診斷標準還需更多的臨床經(jīng)驗。包括IVUS對易損斑塊的早期識別等在內(nèi)的技術(shù)問題也尚需進一步探討。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和FFR和IVUS相關(guān)技術(shù)水平的提高，F(xiàn)FR和IVUS技術(shù)應(yīng)用會更廣泛，也將使越來越多的患者受益?，F(xiàn)兩項技術(shù)多為單獨應(yīng)用，兩項技術(shù)的結(jié)合使用尚缺乏更多的數(shù)據(jù)支持，所以需要更多的試驗進一步證實和探討兩項技術(shù)相結(jié)合的使用標準和范圍，從而更好的為臨床醫(yī)生及患者服務(wù)。兩項技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用可以為冠狀動脈評價提供更多診斷及治療信息，并且，高頻的血管內(nèi)超聲探頭正在發(fā)展中[39]，它的出現(xiàn)可以使超聲的分辨率更高，必將為未來血管內(nèi)成像技術(shù)的發(fā)展提供更加廣闊的前景。

[1]陳偉偉,高潤霖,劉力生，等.中國心血管病報告2013概要[J].中國循環(huán)雜志,2014(7):487-491.

[2]武德崴，俞夢越，吳永健.冠狀動脈光學(xué)相干斷層成像與血管內(nèi)超聲成像臨床應(yīng)用進展[J].心血管病學(xué)進展，2014，30(1):16-20.

[3]Pijls NH，van Son JA， Kirkeeide RL， et al． Experimental basis of determining maximum coronary，myocardial，and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty[J]．Circulation，1993，87(4):1354- 1367．

[4]Pijls NH. Fractional flow reserve to guide coronary revascularization[J]. Circ, 2013,77(3): 561-9.

[5]任鳳波，劉俊明.心肌血流儲備分數(shù)在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用[J].中華實用診斷與治療雜志，2014，28(1)：7-9．

[6]周倩，陳明.血流儲備分數(shù)在冠心病介入治療中的應(yīng)用[J].心血管病學(xué)雜志，2014,35(1)：34-38．

[7]Bech GJ，de Bruyne B，Pijls NH，et al．Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis:a randomized trial[J]. Circulation，2001，103(24):2928- 2934．

[8]Pijls NH，de Bruyne B，Peels K，et al．Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenosis [J].N Engl J Med，1996， 334:1703-1708．

[9]Ahmadi A, Kini A, Narula J. Discordance Between Ischemia and Stenosis, or PINSS and NIPSS: Are We Ready for New Vocabulary? [J] .J Am Coll Cardiol Img, 2015,8:111-114．

[10]Boden WE,O'Rourke RA,Teo KK,et al.Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease[J]. N Engl J Med,2007,356:1503-1516．

[11]Hachamovitch R,Rozanski A,Shaw LJ,et al.Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy [J].Eur Heart,2011,32:1012-1024．

[12]De Bruyne B,Pijls NH,Kalesan B,et al.Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease[J].N Engl Med,2012,367:991-1001.

[13]Natsumeda M,Nakazawa G,Murakami T,et al.Coronary angiographic characteristics that influence fractional flow reserve [J].Circ,2015,79(4):802-807.

[14]高麗華，陳欣，盧成志，等.心肌血流儲備分數(shù)在冠脈多支病變介入治療中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(21):3544-3546．

[15]Sen S，Escaned J，Malik IS，et al．Development and validation of a new adenosine-independent index of stenosis severity from coronary wave-intensity analysis:results of the ADVISE(ADenosine Vasodilator Independent Stenosis Evalu-ation) study[J]．J Am Coll Cardiol，2012，59:1392-1402．

[16]Taylor CA，F(xiàn)onte TA，Min JK，et al．Computational fluid dynamics applied to cardiac computed tomography for noninvasive quantification of fractional flow reserve：scientific basis[J].Am Coil Cardiol，2013，61：2233-2241．

[17]陸怡菡，曾蒙蘇.FFRCT：無創(chuàng)冠脈血流儲備分數(shù)檢測方式[J]．中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志,2014,20:200-204．

[18]徐少坤,韓戰(zhàn)營.血流儲備分數(shù)CT成像的最新進展及應(yīng)用前景[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015(5):394-396,400.

[19]王莽原,宋江平,胡盛壽.血流儲備分數(shù)的臨床作用和優(yōu)缺點及近期進展[J].中國循環(huán)雜志,2015(6):599-601．

[20]王增良，楊樹森.血管內(nèi)超聲在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用進展[J]．心血管病學(xué)進展，2012,33(3):349-352．

[21]Larosa JC, Grundy SM, Waters DD,et al.Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease[J].N Engl J Med,2005,352:1425-1435.

[22]Bruining N, Von Birgelen C, Mario C D, et al.Dynamic three-dimensional reconstruction of ICUS images based on an EGG-gated pull-back device[C].Computers in Cardiology IEEE,1995:633-636.

[23]劉健,劉傳芬，王偉民．血管內(nèi)超聲檢查的臨床應(yīng)用和研究進展[J]．臨床內(nèi)科雜志，2010,27(7)：439．

[24]王曉芳，陳海濤，楊麗春.血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用進展[J]．長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012,26(2):158-160．

[25]Marrocco CJ,Jaber R,White RA,et al.Intravascular ultrasound[J].Semin Vasc Surg,2012,25(3):144-152．

[26]Jakabcin J, Spacek R,Bystron M,et al.Long-term health outcome and mortality evaluation after invasive coronary treatment using drug eluting stents with or without the IVUS guidance. Randomized control trial. HOME DES IVUS[J].Catheter Cardiovasc Interv,2010,75:578-583.

[27]Nadkersi S．Imaging-based retrospective gating for three-dimensional intravascular ultrasound [J]．Cardiovasc Radiat Med，1999，1(2)：115-124．

[28]Hong YJ,Ahn Y,Jeong MH.Role of Intravascular Ultrasound in Patients with Acute Myocardial Infarction[J].Korean Circ J,2015,45(4):259-265.

[29]Xinran Q,Tianming G,Jiao Y,et al.Arterial Plaques Identification Based on Intravascular Ultrasound Elasticity Imaging[J].Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi,2015,32(3):656-661.

[30]Schaar JA,de Korte CL,Mastik F,et al．Three-dimensional palpography of human coronary arteries.Ex vivo validation and in-patient evaluation[J]．Herz,2005,30(2):125-133.

[31]Nair A，Kubao BD，Tazcu EM,et al.Coronary plaque classification with intravascular ultrasound radio frequency data analysis[J]．Circulation，2002，106：2200-2206．

[32]DeMaria AN，Narula J，Mahmud E,et al．Imaging vulnerable plaque by ultra-Sound [J]．J Am Coll Cordial，2006，47(8 suppl)：C32-39．

[33]Rodriguez-Granillo GA, Garcia-Garcia HM, McFadden EP, et al. In vivo intravascular ultrasound-derived thin-cap fibroatheroma detection using ultrasound radiofrequency data analysis[J].J Am Coll Cardiol,2005,46:2038-2042.

[34]Garcia-Garcia HM,Gogas BD,Serruys PW, et al. IVUS-based imaging modalities for tissue characterization: similarities and differences[J].Int J Cardiovasc Imaging,2011,27(2): 215-224.

[35]Thim T.Human-like atherosclerosis in minipigs: a new model for detection and treatment of vulnerable plaques[J].Dan Med Bull,2010,57(7): B4161.

[36]Hong YJ,Ahn Y,Jeong MH.Role of Intravascular Ultrasound in Patients with Acute Myocardial Infarction[J].Korean Circ J,2015,45(4):259-265.

[37]蔡亞濱，柯梅槐，黃建隆.血管內(nèi)超聲在冠狀動脈支架置入中的應(yīng)用[J]．中國傷殘醫(yī)學(xué),2014,22(17):111-112.

[38]Habara M，Nasu K，Terashima M，et al．Impact of frequency-domain optical coherence tomography guidance for optimal coronary stent implantation in comparison with intravascular ultrasound guidance [J]．Circ Cardiovasc Interv，2012,5：193-201．

[39]高曉飛，蔣曉敏，肖平喜,等.血管內(nèi)超聲在冠狀動脈疾病診斷和介入治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2015(24): 4790-4793.

[40]王瑛.血管腔內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用[J]．中日友好醫(yī)院學(xué)報，2000，14(2)：105-107．

[41]王曉芳，陳海濤.血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用進展[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，26(2)：158-160.

[42]張峰,錢菊英,吳鴻誼,等.血管內(nèi)超聲對心肌橋及其鄰近節(jié)段冠狀動脈結(jié)構(gòu)特點的研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2008,17(2):104-106.

[43]夏禹華，李亞麗.血管內(nèi)超聲在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志,2015 (16):4728-4730.

江西省科技支撐計劃項目(編號：2014BBG70069)

邱悅?cè)?，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。E-mail：qiuyuequn66@sohu.com

R541.4

A

1001-5779(2016)03-0482-06

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.054

2015-12-04)(責任編輯：敖慧斌)