帶滌綸環(huán)雙腔管經(jīng)鎖骨下靜脈建立長期血液透析通路的臨床應(yīng)用*

王潤秀，謝富華，許　榮，林方蘭，曹春瑜，洪　波

(贛南醫(yī)學(xué)院　1.第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科;2.分析實(shí)驗(yàn)室;3.第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,江西　贛州　341000)

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帶滌綸環(huán)雙腔管經(jīng)鎖骨下靜脈建立長期血液透析通路的臨床應(yīng)用*

王潤秀1，謝富華2，許榮3，林方蘭1，曹春瑜1，洪波1

(贛南醫(yī)學(xué)院1.第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科;2.分析實(shí)驗(yàn)室;3.第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,江西贛州341000)

目的:經(jīng)鎖骨下靜脈建立長期血液透析通路。方法：用帶滌綸環(huán)雙腔管對(duì)8例需做血液透析患者行經(jīng)鎖骨下靜脈置入導(dǎo)管術(shù)。結(jié)果：8例患者經(jīng)鎖骨下靜脈置管均成功，導(dǎo)管血流量充分。結(jié)論：用帶滌綸環(huán)雙腔管可以經(jīng)鎖骨下靜脈建立長期血液透析通路，血流量高，不良反應(yīng)少。

導(dǎo)絲;雙腔管;鎖骨下靜脈置管;維持性血透

目前血液透析仍然是我國終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者主要的腎臟替代治療方法[1-2]。最理想的透析通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[3]，但部分患者血管條件差或使用時(shí)間長已無法再建立，或因頸內(nèi)靜脈、股靜脈等血管也無法再建立通路，而建立人造血管條件受限，或因無法或拒絕腹膜透析，因此我科使用帶滌綸環(huán)雙腔管經(jīng)鎖骨下靜脈建立長期血液透析通路，手術(shù)成功，血流量充分，未見不良反應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1對(duì)象8例均為65歲以上ESRD患者, 平均年齡(71.2±4.8)歲，其中男2例，女6例。原發(fā)?。郝阅I炎2例，糖尿病腎病5例,高血壓性腎病1例，均因血管條件差或心功能不全無法進(jìn)行內(nèi)瘺吻合術(shù)，同時(shí)無法或拒絕腹膜透析的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求。

1.2方法采用巴德醫(yī)療器械(北京)有限公司的帶滌綸環(huán)Permcath雙腔導(dǎo)管，在距導(dǎo)管近皮膚出口處有一滌綸環(huán)，遠(yuǎn)端雙腔導(dǎo)管分叉開口，動(dòng)靜脈開口相距2 cm以上，且動(dòng)脈還有兩個(gè)側(cè)孔開口，粗?jǐn)U張器外帶一柔軟鞘管，為撕脫型擴(kuò)張器，并配備與導(dǎo)管相配套的皮下隧道針、導(dǎo)絲、穿刺針。具體操作方法：常規(guī)消毒鋪巾，選擇右鎖骨下中外三分之一為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后先用穿刺針穿刺鎖骨下靜脈，送入導(dǎo)絲,退出穿刺針，然后根據(jù)鎖骨下靜脈雙腔留置導(dǎo)管在體表投影確定皮下隧道位置和導(dǎo)管皮膚出口處，用隧道針將導(dǎo)管引入穿刺部位，依次將擴(kuò)張導(dǎo)管順導(dǎo)絲插入鎖骨下靜脈內(nèi),退出擴(kuò)張導(dǎo)管，順套管將鎖骨下靜脈雙腔留置導(dǎo)管通過導(dǎo)絲放入上腔靜脈內(nèi)，撕脫套管，退出導(dǎo)絲，試抽血流良好,用肝素封管，縫合皮膚，待血液透析時(shí)使用。

2　結(jié)　果

8例患者經(jīng)鎖骨下靜脈雙腔導(dǎo)管留置術(shù)后，X線顯示導(dǎo)管前端于上腔靜脈或右心房上方，透析血流量達(dá)(200～300) mL·min-1，無貼壁現(xiàn)象，可滿足血透需要，故手術(shù)成功。目前留置導(dǎo)管使用時(shí)間最長達(dá)2年半，仍在使用中。其中有1例患者導(dǎo)管使用過程中出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，經(jīng)肝素抗生素封管后繼續(xù)使用，未再出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。

3　討　論

我國血液透析患者人數(shù)每年都在逐漸上升，為了維系生命，這些患者必須長期依靠血透通路[4]。同時(shí)隨著各種血液凈化技術(shù)的進(jìn)步，患者存活的時(shí)間越來越長，老年患者、內(nèi)分泌及代謝疾病、心腦血管并發(fā)癥的患者也越來越多，使血管通路的問題日益突出。臨床上對(duì)于帶滌綸環(huán)管的建立，首選右頸內(nèi)靜脈，而鎖骨下靜脈穿刺難度較大，出現(xiàn)并發(fā)癥相對(duì)較多和嚴(yán)重, 如氣胸或血?dú)庑?、縱隔創(chuàng)傷、靜脈狹窄等，對(duì)于一些患者如果無法用其他方法建立血管通路維持生命，選擇鎖骨下靜脈置管也是一個(gè)可行的辦法。由于鎖骨下靜脈穿刺難度大，送入導(dǎo)管困難，因此，在穿刺針刺入鎖骨下靜脈后要通過反復(fù)抽吸回血確定其充分肯定在鎖骨下靜脈后，再放入導(dǎo)絲，同時(shí)擴(kuò)張導(dǎo)管順導(dǎo)絲放入動(dòng)作要輕柔；其次皮下隧道與鎖骨下靜脈的角度不宜過大，隧道針鎖骨下出口與鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)最好有1 cm以上的距離，同時(shí)不退導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲增加硬度，導(dǎo)管容易送入，待導(dǎo)管送入血管后再退導(dǎo)絲。

本研究8例帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管鎖骨下靜脈置管均成功，導(dǎo)管流量充分，無血栓形成、血管狹窄等，而且在置管時(shí)隧道更容易設(shè)計(jì)，不易使導(dǎo)管打折，不影響患者的頸部活動(dòng)，方便日常生活。本研究中有一例患者出現(xiàn)感染，給予治療后無發(fā)熱。為了能夠有效防止導(dǎo)管感染，手術(shù)前就必須對(duì)手術(shù)環(huán)境及器械進(jìn)行全面消毒，在透析前后也進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，一定要保持該處導(dǎo)管的清潔衛(wèi)生，一旦發(fā)現(xiàn)有感染的跡象，立刻進(jìn)行處理，避免感染繼續(xù)擴(kuò)大[5]；由于血管通路首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管也以右頸內(nèi)靜脈為宜，所以鎖骨下靜脈置管患者相對(duì)少，病例數(shù)不多，使用時(shí)間也不長，還有待于進(jìn)一步觀察，但也是無法在其他部位建立血管通路的一種補(bǔ)充方法。

[1]王萌.1057例終末期腎臟病血液透析患者的臨床流行病學(xué)分析[J].中華血液凈化，2010,9(5)：281-28.

[2]李玉.終末期腎臟病血液透析患者235例臨床流行病學(xué)分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2013,20(12)：1284-1285.

[3]宛家奎，水潤芝，李金玉，等.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)308例臨床分析[J].內(nèi)科，2014,9(1)：51-53.

[4]張海紅，譚曉軍，池芳蓮.血液透析聯(lián)合血液灌流治療慢性腎衰竭20例[A].2011 年全國醫(yī)藥學(xué)術(shù)論壇交流會(huì)暨臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)研究進(jìn)展培訓(xùn)班論文集[C].2011：383-384.

[5]薛志強(qiáng)，曾石養(yǎng).尿激酶24小時(shí)停留封管溶栓治療對(duì)頸內(nèi)靜脈留置雙腔透析導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的療效研究[J].中國血液凈化，2010，11(5)：283-284.

贛州市科技局資助項(xiàng)目(編號(hào)GZ2015ZSF008)

R459.5

A

1001-5779(2016)03-0466-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.047

2016-02-17)(責(zé)任編輯：劉仰斌)