指尖離斷再植方法的選擇與探討

曾　開，趙根隆，劉文豪，趙志濤，何浩華

(廣東省佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院外三科，廣東　順德　528318)

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指尖離斷再植方法的選擇與探討

曾開，趙根隆，劉文豪，趙志濤，何浩華

(廣東省佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院外三科，廣東順德528318)

目的：探討指尖離斷再植重建血液循環(huán)的方法及效果。方法：112例146指指尖離斷，根據(jù)顯微鏡下血管條件，72指采用吻合動脈及靜脈常規(guī)方式，30指采用遠端動脈靜脈化吻合重建回流，18指采用遠端靜脈動脈化吻合，26指單純吻合一條指動脈的方法進行再植。結(jié)果：146指成活138指，壞死8指，成活率94.5%，術(shù)后隨訪6個月至2年，患指指腹飽滿，顏色正常，指甲生長良好，溫度覺及痛覺恢復，兩點辨別覺3～5 mm。結(jié)論：對于指尖離斷，根據(jù)血管條件，選擇相應(yīng)的吻合血管的方法，重建血液循環(huán)，獲得較高的成活率及良好的外觀和功能。

指尖離斷；斷指再植；顯微外科

指尖是指甲弧線以遠的部位，按Yamano[1]末節(jié)斷指分區(qū)及分型屬于Ⅰ區(qū)，指尖離斷傷是手外科較常見的損傷之一，由于此處血管細小，靜脈管壁薄，解剖結(jié)構(gòu)特殊，吻合比較困難，而且因損傷機制的不同，血管損傷的程度差異較大，常常出現(xiàn)遠端無動脈可吻合，或者無靜脈可吻合，再植相當棘手，我們自2011年2月至2015年2月利用顯微外科技術(shù)，根據(jù)顯微鏡下的血管條件，靈活采用相應(yīng)的吻合血管的方法，進行指尖離斷再植112例146指，取得較滿意的效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共112例146指，其中男90例118指，女22例28指，年齡19～55歲，平均38歲，其中切割傷68指，機器擠壓傷54指，皮帶旋轉(zhuǎn)壓榨傷24指，拇指30指，食指44指、中指40指，環(huán)指32指，按田萬成等[2]指尖離斷分型，Ⅰ型58指，Ⅱ型42指，Ⅲ型24指，Ⅳ型12指，Ⅴ型10指，Ⅵ型0指，全部為完全離斷，熱缺血時間為0.5～6 h，均急診手術(shù)，顯微鏡下吻合血管，重建血液循環(huán)。

1.2術(shù)前處理密切觀察患者全身狀況，按照無菌操作原則檢查斷指及創(chuàng)面情況，用無菌紗布包扎創(chuàng)口，斷指清潔后用無菌敷料包好，置于塑料袋暫放4～5 ℃冰箱，詳細跟患者解釋傷情及手術(shù)治療相關(guān)情況，醫(yī)護協(xié)同給予患者心理疏導，消除患者負面情緒，增強患者信心，根據(jù)傷情使用合適的抗菌素預防用藥，做好各項術(shù)前準備工作，盡快實施再植手術(shù)。

1.3手術(shù)方法單指離斷采用指根部阻滯麻醉，多指離斷采用臂叢阻滯麻醉，傷指上臂使用氣壓止血帶，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，傷指創(chuàng)口用雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗，10倍顯微鏡下進行清創(chuàng)，找出血管、神經(jīng)并用12-0無損傷線標記，復位斷指指骨，0.8 mm克氏針內(nèi)固定，不穿過遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，顯微鏡下吻合血管、神經(jīng)進行再植；根據(jù)鏡下探查血管的條件選擇相應(yīng)的吻合方式：(1)吻合指動脈及靜脈的常規(guī)再植：遠端動脈及靜脈均可找到并可以吻合，吻合1條指動脈及1條或2條靜脈；(2)遠端動脈靜脈化吻合：遠端動脈可以找到2條或多條，而無靜脈可吻合，取一條優(yōu)勢動脈與近端動脈吻合，另一條動脈與近端靜脈吻合建立回流；(3)遠端靜脈動脈化吻合：遠端動脈過于細小或損傷嚴重無吻合價值，找遠端指腹側(cè)靜脈或側(cè)方靜脈與近端指動脈吻合，建立血供，另一條靜脈與近端靜脈吻合；(4)單純吻合指動脈方法：遠端只找到一條動脈，無靜脈可以吻合，采取單純吻合指動脈方法，術(shù)后在吻合血管對側(cè)皮膚切開小口，放血處理；吻合動脈及靜脈均用12-0無損傷線縫合4～6針，吻合指神經(jīng)用11-0無損傷線縫合3～4針，背側(cè)拔除指甲，甲床對位縫合。

1.4術(shù)后處理術(shù)后觀察患者生命體征，患者絕對臥床休息，保持室內(nèi)溫度25～26 ℃，病房禁煙，患肢適當墊高，60 W烤燈距離患指40 cm照射，對患者進行術(shù)后心理康復及健康教育，常規(guī)使用抗菌素針2～3 d，如出現(xiàn)創(chuàng)面感染，則根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌素治療，肌注罌粟堿針30 mg，一日4次，5日后減為一日2次，共一周停用，靜滴低分子右旋醣酐針500 mL，一日一次，5日后停用，肝素鈉1 250 U加入250 mL葡萄糖注射液靜滴，一日一次，3～4日停用，單純吻合動脈的指尖再植在吻合血管對側(cè)皮膚切開小口，肝素鈉棉球放血處理，密切觀察患指血運變化，防止血管危象的發(fā)生，如術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)血管危象，積極手術(shù)探查處理，囑患者加強營養(yǎng)，指導患者進行術(shù)后早期功能康復，1周后開始下床活動，2周拆線處理，4～6周拔除克氏針，進行患指功能訓練。

2　結(jié)　果

本組112例146指指尖再植138指成活，壞死8指，成活率94.5%；其中采用常規(guī)吻合方式治療72指，69指成活，壞死3指，成活率95.8%；遠端動脈靜脈化30指，成活28指，壞死2指，成活率93.3%；遠端靜脈動脈化18指，成活17指，壞死1指，成活率94.4%；單純吻合指動脈26指，成活24指，壞死2指，成活率92.3%；本組斷指成活的患者均獲得隨訪，時間6～24個月，患指無明顯短縮，無萎縮，外觀良好，指腹飽滿，顏色正常，指甲生長良好，溫度覺及痛覺恢復，6個月以上回訪患者兩點辨別覺3～5 mm，按照中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植術(shù)后功能評定試用標準(日常生活活動ADL、總主動活動度TAM、感覺恢復與外觀各20分，血液循環(huán)狀態(tài)與恢復工作各10分，等級分級為：劣40分以下、差40～59分、良60～79分、優(yōu)80～100分)，本組獲優(yōu)118指，良18指，差2指，劣0指，優(yōu)良率98.6%。

3　討　論

手指指尖部位末梢神經(jīng)非常豐富，其運動靈活，感覺靈敏，是手重要的感覺功能單位，指尖離斷傷多見于青壯年勞動者，指尖部位缺失就無法完成精細的工作，對指尖的缺損除了影響手的功能外，外觀差還會對患者的心理產(chǎn)生不良的影響，影響生活質(zhì)量，程國良[3]認為末節(jié)斷指再植后恢復美觀，提升交際的信心，對患者心理產(chǎn)生很大安慰；指尖部位的神經(jīng)為末梢神經(jīng)，再植后感覺功能恢復較快、效果較好，成活后外觀良好、指腹飽滿；指尖再植無需吻合屈伸肌腱，成活后關(guān)節(jié)活動功能恢復良好；對于指尖離斷如無明顯禁忌證應(yīng)積極再植手術(shù)，手術(shù)應(yīng)盡可能吻合動脈及靜脈，提高指尖再植的成活率，同時有助于痛覺、溫度覺及精細感覺功能的恢復。

指尖血管解剖學特點及吻合血管方式的選擇：手指兩側(cè)指動脈在甲弧線處形成指端動脈弓，從動脈弓分出4～5條動脈，血管外徑為0.3～0.5 mm，移行至甲床中端以遠匯合成1～4支動脈支，其中中央支動脈最粗，外徑約0.1～0.2 mm，可供吻合；指尖背側(cè)無可吻合的靜脈，掌側(cè)靜脈位于皮下，外徑約0.1～0.3 mm，管壁薄，兩側(cè)各有恒定、粗大的指側(cè)方靜脈[4]，外徑約0.3 mm；兩側(cè)指神經(jīng)在末節(jié)指骨基底部分出多個分支，指尖神經(jīng)呈樹枝狀，外徑0.2～0.3 mm；對于Ⅰ型指尖離斷，血管斷端位于動脈弓，此處動脈解剖位置較恒定，動脈及靜脈較容易找到，指體相對較大，應(yīng)盡量吻合動脈及靜脈，Ⅱ型指尖離斷，此處動脈分支均斷裂，遠端可以找到1條或2條動脈，掌側(cè)難以找到可吻合的靜脈，可以采用動脈靜脈化吻合建立回流，如果遠端只有一條動脈的情況下可以單純吻合動脈，對于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型指尖離斷，能找到可以吻合的動、靜脈的情況下，盡量吻合，如遠端動脈過于細小或者損傷嚴重，無吻合價值，可以找遠端掌側(cè)靜脈或側(cè)方靜脈，采用靜脈動脈化，與近端動脈吻合，找另一條靜脈與近端靜脈吻合，建立血液循環(huán)，由于斷指損傷機制的不同，血管損傷的情況較復雜、差異較大，我們只能根據(jù)顯微鏡下血管條件靈活選擇相應(yīng)的吻合血管的方式進行再植，才能有效地提高再植的成功率，我們采用的四種吻合方式再植均獲得了較高的成活率，本組壞死的8指均因軟組織挫傷較重，術(shù)后出現(xiàn)動脈危象，導致壞死。

指尖再植非生理性血運循環(huán)途徑成活因素的探討：采用遠端靜脈動脈化吻合和采用遠端動脈靜脈化吻合及單純吻合指動脈再植均屬于非生理性血液循環(huán)途徑，但仍然獲得較高的成活率，這與指尖部位血管解剖學特點密切相關(guān)，鄭正才等[5]認為手指末節(jié)側(cè)支循環(huán)非常豐富，動、靜脈在此處交匯，動脈與動脈、靜脈與靜脈及動脈與靜脈之間有廣泛的網(wǎng)狀交通支，交織成球狀，微小靜脈無瓣膜，血液可通過動脈達遠端血管網(wǎng)，也可以通過靜脈到達遠端血管網(wǎng)；我們將近端動脈與遠端靜脈吻合可以有效建立血液循環(huán)，將遠端動脈靜脈化吻合再植也可以有效重建靜脈回流，保證再植的成活；另外，指尖離斷體積較小，對缺血耐受能力較強，吻合血管后較容易建立側(cè)支循環(huán)，術(shù)后3～5天就可建立側(cè)支循環(huán)，指尖離斷在吻合血管可靠的條件下較易成活。

對于指尖再植需要注意的幾個問題：

(1)指尖再植的成功與否的關(guān)鍵在于吻合血管重建血液循環(huán)[6]，只有掌握微小血管吻合技術(shù)，高質(zhì)量吻合血管才能提高指尖斷指再植的成活率；(2)指尖血管口徑纖細，吻合難度較大 ，要求手術(shù)醫(yī)生除了有熟練的顯微外科技術(shù)，還要有足夠的耐心；

(3)吻合血管時動作要輕、穩(wěn)、準[7]，力爭一次性吻合成功，如反復操作將損傷管壁，失去吻合機會，導致再植失敗；

(4)指尖神經(jīng)末梢非常豐富，感覺靈敏，所以再植時應(yīng)盡量吻合兩側(cè)指固有神經(jīng)及指腹中央神經(jīng)。

[1]YamanoY.Replantation of the amputated distal part of the fingers[J].J Hand Surg，1985，10 A：211.

[2]田萬成，潘希貴，盧全中，等.指尖離斷分型與再植[J].中國創(chuàng)傷骨科雜志，2000，2(3)：197-198.

[3]程國良.特殊類型斷指再植回顧與展望[J].中華顯微外科雜志，2000，23(1)：19-20.

[4]江起庭，江志偉，揚麗娜，等.指側(cè)方靜脈在指尖離斷再植中的應(yīng)用[J].中國修復重建外科雜志，2013，27(2):251-252.

[5]鄭正才，符桃，陳琪，等.指動脈靜脈化在末節(jié)斷指再植中的臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學，2013，24(9)：1296-1298.

[6]項飛，潘波.手指末節(jié)斷指再植的臨床觀察[J].中國傷殘醫(yī)學，2014，22(2)：55.

[7]顧玉東，王澍寰，侍德，等.手外科手術(shù)學[M].第1版.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1999： 573.

R658.1

A

1001-5779(2016)03-0437-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.036

2015-06-21)(責任編輯：敖慧斌)