以左下腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的胰腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張曉竹 王嵐 周力 陳曉琴

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

以左下腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的胰腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張曉竹*王嵐 周力 陳曉琴△

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

胰腺癌； 左下腹痛

胰腺癌多以上腹痛、上腹不適、黃疸、腹瀉等為首發(fā)癥狀，因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者診斷明確時(shí)多處于中晚期[1]。為拓展臨床思維、提高對(duì)該病的警惕，現(xiàn)將1例以左下腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的胰腺癌病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，57歲，因“左下腹痛1+月”入院。表現(xiàn)為左下腹陣發(fā)性疼痛，向右下腹放射，夜間明顯。查體：左下腹壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，心肺查體陰性，余無(wú)特殊。既往無(wú)糖尿病、胰腺炎病史。入院隨機(jī)末梢血糖5.3 mmol/L。無(wú)胰腺癌家族史，無(wú)家族性胰腺炎等相關(guān)表現(xiàn)。個(gè)人史：飲酒30+年，平均80 mL/d，吸煙30+年，平均20支/d。外院行腸鏡檢查見(jiàn)直腸多發(fā)息肉，切除后疼痛未見(jiàn)緩解。入院后行泌尿系B超、腹平片檢查未見(jiàn)異常；腹部B超示膽囊結(jié)石充滿(mǎn)型。血清腫瘤標(biāo)記物：CA125 173.83 u/mL，CA19-9 756.63 U/mL。AFP 10.85 ng/mL，CEA 6.22 ng/mL。腹部增強(qiáng)CT見(jiàn)胰體尾部彌漫性增大,邊界模糊，動(dòng)脈期見(jiàn)斑片狀低密度影(輕度強(qiáng)化)，靜脈期及延遲期強(qiáng)化稍增加，考慮胰腺癌可能性大。PET/CT示：(1)胰腺體尾部腫脹明顯，局部呈團(tuán)塊狀，代謝增高，考慮惡性病變；(2)左側(cè)鎖骨上區(qū)、胰腺周?chē)案怪鲃?dòng)脈旁多發(fā)淋巴結(jié)，代謝增高，傾向轉(zhuǎn)移；(3)腹膜局部增厚，代謝增高，傾向種植轉(zhuǎn)移。患者家屬拒絕繼續(xù)治療自請(qǐng)出院，出院隨訪(fǎng)1個(gè)月后死亡。

2 討 論：

胰腺癌發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)位列我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率的第10位，女性第9位，死亡率占惡性腫瘤第4位[2]，中位生存期4～7個(gè)月，雖預(yù)后極差，但早期診斷并行根治性手術(shù)切除可提高患者生存率[3]。該病缺乏特征性表現(xiàn)，針對(duì)胰腺癌不同首發(fā)癥狀的病例國(guó)內(nèi)外常有報(bào)道。消化道癥狀表現(xiàn)者以急性胰腺炎[4]、上消化道出血較為多見(jiàn)[5]，偶有進(jìn)行性便秘[6]、頑固性呃逆[7]、胃輕癱[8]為首發(fā)，此類(lèi)病例難與肝膽、胃腸道疾病相鑒別。以非消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者錯(cuò)綜復(fù)雜，可涉及各個(gè)系統(tǒng)。宣祖根、Matsumoto H、Mirrakhimov AE分別報(bào)道3例因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(雙上肢無(wú)力、頭痛、步態(tài)失調(diào))就診，后證實(shí)為胰腺癌并頸脊髓硬膜轉(zhuǎn)移、硬膜外廣泛轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移[9-11]。以甲狀腺包塊、陰囊包塊、右腋前壁包塊等體表腫塊為首發(fā)表現(xiàn)，穿刺活檢為胰腺癌的病例亦有報(bào)道[12]。皮膚轉(zhuǎn)移表現(xiàn)更為多樣：Boysen AK報(bào)道1例乳腺浸潤(rùn)性小葉癌患者，1年后手術(shù)皮膚切緣紅腫,病理活檢為胰腺癌皮膚轉(zhuǎn)移[13]；Prabhu R報(bào)道結(jié)節(jié)性臍部轉(zhuǎn)移性癌腫最終原發(fā)灶確定為胰腺癌[14]。

眾多個(gè)案報(bào)道中，胰腺癌以左下腹痛為首發(fā)表現(xiàn)者較為罕見(jiàn)，本例患者左下腹痛，腸息肉切除治療后疼痛持續(xù)性加重，應(yīng)考慮其它臟器牽扯痛、腫瘤轉(zhuǎn)移等情況。血清腫瘤標(biāo)記物見(jiàn)CA19-9、CA125升高，以CA19-9為甚，考慮胰腺疾病可能性大，腹部增強(qiáng)CT及PET/CT均提示胰體尾部惡性占位并腹膜、多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故左下腹痛考慮為原發(fā)灶轉(zhuǎn)移至腹膜所至。大量關(guān)于胰腺癌疼痛的回顧性研究表明，胰腺癌患者中約65.1%罹患不同程度的癌痛，其中60.5%的患者以上腹部或腰背中部疼痛為表現(xiàn)，但僅有30.7%的患者以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，部分患者整個(gè)病程中并未出現(xiàn)腹痛癥狀[15]，影響疼痛的因素與腫瘤大小、是否侵犯胰腺前部被膜、是否侵犯神經(jīng)密切相關(guān)。

臨床工作中，如患者現(xiàn)有癥狀不能用當(dāng)前檢查結(jié)果解釋時(shí)，則需警惕其它疾病導(dǎo)致的不典型表現(xiàn)，尤其患者存在某些疾病高危因素，更應(yīng)該注意篩查，如本文中患者長(zhǎng)期吸煙為胰腺癌獨(dú)立危險(xiǎn)因素；此外新發(fā)糖尿病(尤其是老年、低體質(zhì)量指數(shù)、無(wú)家族史)、胰腺癌家族史、家族性胰腺炎、腫瘤基因綜合癥(遺傳性乳腺癌、卵巢癌，P-J綜合征、家族性非典型多痣黑素瘤等)患者均應(yīng)加強(qiáng)胰腺癌早期篩查，以免漏診、誤診。

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R735.9

B

1000-744X(2016)02-0192-02

2015-10-08)

*貴州醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)在讀研究生

△通信作者