93例原發(fā)性腦干出血預(yù)后因素分析

黃冠又 巫玉娟 張欣 明悅 曹楚南 甘鴻川△

(1.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，2.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550081)

93例原發(fā)性腦干出血預(yù)后因素分析

黃冠又1巫玉娟2張欣1明悅1曹楚南1甘鴻川1△

(1.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，2.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550081)

原發(fā)性腦干出血； 治療； 預(yù)后； 危險(xiǎn)因素

原發(fā)性腦干出血(primary brainstem hemorrhage,PBH)是神經(jīng)內(nèi)外科的臨床急危重癥，出血部位多位于橋腦，約占顱內(nèi)出血的5%～10%[1]，發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重意識(shí)障礙、瞳孔改變、運(yùn)動(dòng)障礙、呼吸節(jié)律改變等,預(yù)后一般較差，總體死亡率高達(dá)40%～50%[2]。隨著影像診斷技術(shù)及治療水平的提高，部分腦干出血患者已有良好的預(yù)后。本文收集貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的93例PBH患者臨床資料，分析影響患者臨床預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2005年1月至2015年10月收治的PBH患者93例，其中男69例，女24例，男/女為2.9∶1；年齡19～80歲，中位年齡55歲，平均(54.58±11.68)歲；GCS評(píng)分3～8分49例，9～12分17例，13～15分27例。入院時(shí)血壓高于正常值者74例，合并肺部感染39例，應(yīng)激性潰瘍25例，瞳孔異常58例，呼吸節(jié)律及呼吸頻率改變34例。記錄所有患者就診時(shí)的收縮壓、血糖及血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.2 影像學(xué)資料 本組93例均有CT影像資料。根據(jù)患者出血部位分為：橋腦32例，中腦4例，橋腦—中腦35例，延髓9例，橋腦—延髓5例，全腦干8例；出血累及多腦干(橋腦—中腦，橋腦—延髓，全腦干)共48例。出血破入腦室29例，合并梗阻性腦積水32例。根據(jù)血腫量分為4型[3]，輕型：出血量<2 mL 16例；中型：出血量2～5 mL 20例；重型：出血量5～10 mL 30例；極重型：出血量>10 mL27例。

1.3 治療方法 78例采用內(nèi)科保守治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，積極控制血壓預(yù)防繼續(xù)出血，脫水降顱壓，監(jiān)測(cè)和控制血糖，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，神經(jīng)營養(yǎng)藥及積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，如應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、褥瘡等，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，高熱患者行亞低溫冬眠治療。對(duì)于昏迷患者早期氣管切開保持呼吸道通暢，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)行機(jī)械輔助通氣。早期行床旁康復(fù)鍛煉改善癱瘓肢體功能，對(duì)病情穩(wěn)定患者盡早實(shí)施高壓氧治療改善預(yù)后。15例患者出血破入四腦室形成梗阻性腦積水，意識(shí)障礙逐漸加深，行側(cè)腦室額角穿刺置管外引流術(shù)，若側(cè)腦室內(nèi)血腫鑄型，經(jīng)引流管注入尿激酶溶解血凝塊，待腦脊液清亮后盡早拔除引流管防止顱內(nèi)感染。

2 結(jié) 果

2.1 患者生存及預(yù)后情況 本組患者發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡率為57%(53/93例)，3個(gè)月內(nèi)生存率為43%(40/93例)。預(yù)后良好組(GOS評(píng)分4～5分)33例，預(yù)后不良組(GOS評(píng)分1～3分)60例。

2.2 影響患者3個(gè)月內(nèi)生存率的單因素分析結(jié)果 將各影響因素分別進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，結(jié)果顯示GCS評(píng)分、出血量、瞳孔改變、出血累及多腦干、就診時(shí)的收縮壓及血糖等因素與PBH患者臨床預(yù)后相關(guān)，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素全部納入Logistic回歸模型，采用逐步向前回歸法進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示GCS評(píng)分、出血量和就診時(shí)收縮壓是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。見表2

表2 影響患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

關(guān)于影響PBH患者預(yù)后的相關(guān)因素分析，文獻(xiàn)報(bào)道可能與年齡、出血部位、出血量、高血壓、GCS評(píng)分、臨床癥狀及治療方法等眾多因素相關(guān)[3-5]。國內(nèi)外關(guān)于PBH預(yù)后因素的研究結(jié)果仍存有爭議，但GCS評(píng)分和出血量是比較確定的危險(xiǎn)因素[6]。本組資料多因素分析顯示GCS評(píng)分偏低、出血量大及收縮壓升高是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而瞳孔異常改變、出血累及多腦干、血糖升高在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素分析顯示并不是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。國內(nèi)外研究結(jié)論的差異可能與病例數(shù)少、部分研究納入的影響因素過多使多因素分析結(jié)論可靠性降低有關(guān)。

本資料結(jié)果顯示，患者入院時(shí)GCS評(píng)分越低，意識(shí)障礙程度越重，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)后差。本組重型及極重型患者(GCS評(píng)分3～8分)在所有患者中比例最高，共49例(52.7%)，死亡47例，病死率為96.0%；輕中型患者共44例(47.3%)，死亡6例，病死率13.6%，統(tǒng)計(jì)分析表明入院時(shí)GCS評(píng)分與預(yù)后相關(guān)。隨著入院后經(jīng)治療GCS評(píng)分增加，患者預(yù)后逐漸好轉(zhuǎn)。因此入院后應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，當(dāng)GCS評(píng)分降低預(yù)示著血腫擴(kuò)大可能，應(yīng)急診復(fù)查頭顱CT，為下一步采取積極有效的治療做準(zhǔn)備。

出血量也是影響預(yù)后的重要因素，出血量越大，患者病死率越高，與患者預(yù)后相關(guān)[7]。出血量5～10 mL的患者病死率>75%，出血量>10 mL的極重型患者病死率接近100%[3]。輕中度出血患者意識(shí)障礙程度輕，經(jīng)治療后患者預(yù)后較好；當(dāng)出血量大，出血部位常累及多腦干，病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)呼吸循環(huán)中樞抑制，預(yù)后極差。Jang等[8]認(rèn)為出血量與PBH患者的生存預(yù)后無關(guān)，他們對(duì)出血量>5mL的部分危重患者進(jìn)行手術(shù)治療，病死率較保守治療組明顯降低，多因素分析結(jié)果未顯示出血量是影響預(yù)后的獨(dú)立因素；劉辛等[9]也認(rèn)為對(duì)于出血量大的患者，早期手術(shù)清除血腫能有效降低病死率，可挽救部分患者生命。

PBH的病因可能與高血壓病引起的血管退行性變和動(dòng)脈硬化有關(guān)，高血壓使基底動(dòng)脈壁發(fā)生玻璃樣變或纖維性變性，腦小動(dòng)脈瘤管壁內(nèi)彈性纖維層受破壞形成微動(dòng)脈瘤后，當(dāng)血壓驟升時(shí)，微動(dòng)脈瘤破裂引起腦出血[10]。Dziewas等[11]研究認(rèn)為PBH患者入院時(shí)收縮壓>180 mmHg，其死亡率顯著升高。本組74例患者就診時(shí)血壓高于正常，病死組中收縮壓平均值為(174.96±25.47)mmHg，多元Logistic回歸分析表明收縮壓是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，積極控制高血壓，對(duì)預(yù)防和改善PBH預(yù)后有著重要作用。

本資料結(jié)果顯示瞳孔變化、出血累及多腦干及血糖與患者預(yù)后有關(guān)，但不是影響預(yù)后的獨(dú)立因子。司馬國忠等[12]發(fā)現(xiàn)早期高血糖能顯著增加原發(fā)性腦出血患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)高血糖能加重腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)元凋亡，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，對(duì)原發(fā)性腦出血發(fā)病早期強(qiáng)化胰島素治療能降低病死率。

PBH的治療方法主要有保守治療及手術(shù)治療。臨床上對(duì)于意識(shí)障礙程度輕、出血量少的患者多選擇保守治療，首先應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制血壓以減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，維持血壓在160～180/90～100 mmHg對(duì)控制血腫有利。除了常規(guī)脫水降顱壓、止血、應(yīng)用腦保護(hù)劑等治療外，積極預(yù)防和治療并發(fā)癥也能降低死亡率，改善預(yù)后。對(duì)康復(fù)期患者，進(jìn)行針灸理療、物理康復(fù)鍛煉和高壓氧治療能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。但對(duì)于血腫量大的危重患者，保守治療病死率仍接近100%。部分出血量大，病情重的患者進(jìn)行手術(shù)清除血腫則可獲得較好療效。陳立華等[13]報(bào)道32例PBH患者采用神經(jīng)導(dǎo)航定位，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)清除腦干血腫，存活28例，術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯改善。而本組資料對(duì)合并梗阻性腦積水，出血破入腦室且意識(shí)障礙呈淺→深昏迷的15例患者行腦室穿刺置管外引流術(shù)，但仍有8例死亡，與內(nèi)科治療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腦室穿刺并不能改善患者預(yù)后。

總之，影響PBH患者預(yù)后的因素眾多，不同因素之間相互關(guān)聯(lián)。本組結(jié)果顯示GCS評(píng)分、出血量及就診時(shí)收縮壓是PBH預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊咭庾R(shí)障礙程度和出血量的多少對(duì)治療方式的選擇及預(yù)后有著重要影響，積極合理地控制血壓能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 潘新發(fā), 趙希坤, 詹仁雅, 等.原發(fā)性腦干出血患者預(yù)后的影響因素分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2014,19(6):325-327.

[2] Takeuchi S, Suzuki G, Takasato Y, et al. Prognostic factors in patients with primary brainstem hemorrhage[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115(6): 732-735.

[3] 卓杰, 亢建民.自發(fā)性腦干出血的臨床特點(diǎn)和治療策略[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2014,20(20):3729-3731.

[4] 劉旭, 鄭濤, 朱家偉, 等.原發(fā)性腦干出血預(yù)后影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2014,22(10):9-10.

[5] 婁婷婷, 韓杰.原發(fā)性腦干出血臨床分析[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志(電子版),2015,5(3):145-150.

[6] 趙迪, 路營營, 宋劍,等.影響腦干出血預(yù)后多因素的綜合分析[J].河北醫(yī)藥,2014，37(22):3449-3452.

[7] Chiu D, Peterson L, Elkind MS, et al. Comparison of outcome after intracerebral hemorrhage and ischemic stroke[J]. Stroke Cerebrovasc Dis,2010,19(3):225-229.

[8] Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage[J]. J Korean Med Sci, 2011,26(1):100-107.

[9] 劉辛, 李浩, 胡鑫, 等.自發(fā)性腦干出血治療探討[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志,2013，10(5):287-288.

[10] 周良輔. 現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社, 2015:1004.

[11] Dziewas R, Kremer M,Ludemann P, et al. The prognostic impact of clinical and CT parameters in patients with pontine hemorrhage[J].Cerebrovasc Dis, 2003, 16(3): 224-229.

[12] 司馬國忠, 吳春暉, 張小軍, 等. 早期高血糖對(duì)原發(fā)性腦出血患者近期預(yù)后影響的匯總分析[J].國際腦血管病雜志, 2010, 18(6): 411-415.

[13] 陳立華, 魏群, 徐如祥, 等.原發(fā)性高血壓腦干出血的微創(chuàng)手術(shù)治療[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2015,12(5):349-353.

貴陽市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次創(chuàng)新型青年衛(wèi)生人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目[2014筑衛(wèi)計(jì)科技合同009號(hào)]

R743.34

B

1000-744X(2016)02-0178-03

2015-11-27)

△通信作者，E-mail:ghc7669@163.com