共同性斜視再次手術(shù)的術(shù)式和手術(shù)矯正量

謝小華，呂　露，杜東成，戴鴻斌

?

·臨床報(bào)告·

共同性斜視再次手術(shù)的術(shù)式和手術(shù)矯正量

謝小華1，呂露1，杜東成2，戴鴻斌1

1Aier Eye Hospital (Hankou),Wuhan 430000,Hubei Province,China;2Wuhan Eyegood Ophthalmic Hospital, Wuhan 430019,Hubei Province, China

?METHODS: Ninety-six concomitant strabismus patients with surgical under-correction and over-correction were recruited in this study, which included 41 males and 55 females, aged 21.90±14.70. All individuals underwent routine eye examinations for strabismus before the surgery. Among the cases with concomitant esotropia, there were over-correction in 23 cases, under-correction in 15 cases. Among the cases with concomitant exotropia, there were over-correction in 28 cases, under-correction in 30 cases. The method of reoperation were based on angle of deviation, the method of original operation and acute visual acuity of patients.

?RESULTS：In over-correction cases with concomitant esotropia，medial rectus muscle of 9 cases were advanced, the corrective extent was (5.51±2.63)△/mm; 9 cases were performed advance of medial rectus muscle and recession of lateral rectus muscle, the corrective extent was (6.25±1.59)△/mm; 3 cases were performed resection of medial rectus muscle and recession of lateral rectus muscle, the corrective extent was (4.26±1.04)△/mm; only 2 cases were performed recession of lateral rectus muscle, the corrective extent was (4.21±1.91)△/mm. In under-correction cases with concomitant esotropia, 6 cases were performed resection of lateral rectus muscle, the corrective extent was (4.03±0.98)△/mm; 6 cases were performed resection of lateral rectus muscle and recession of medial rectus muscle, the corrective extent was (6.86±1.32)△/mm; 3 cases were performed recession of medial rectus muscle, the corrective extent was (4.33±0.29)△/mm. In over-correction cases with concomitant exotropia, 16 cases were performed advance of lateral rectus muscle, the corrective extent was (5.37±1.56)△/mm; 6 cases were performed recession of medial rectus muscle, the corrective extent was (6.29±3.68)△/mm; 5 cases were performed advance of lateral rectus muscle and recession of medial rectus muscle, the corrective extent was (5.46±1.78)△/mm; 1 case were performed resection of lateral rectus muscle, the corrective extent was 5.00△/mm. In under-correction cases with concomitant exotropia, 12 cases were performed resection of medial rectus muscle, the corrective extent was (4.47±0.54)△/mm; 16 cases were performed recession of lateral rectus muscle and resection of medial rectus muscle, the corrective extent was (5.11±0.75)△/mm; 2 cases were performed recession of lateral rectus muscle, the corrective extent was (2.65±0.42)△/mm.

?CONCLUSION：In reoperation of concomitant strabismus patients with over-correction, weakening or/and strengthening the horizontal muscle which were performed surgery before has a greater and more unstable surgical corrective extent. While In reoperation of concomitant strabismuspatients with under-correction, weakening or/and strengthening the horizontal muscle which were not performed surgery has a normal corrective extent as usual.

目的：分析共同性斜視過矯或欠矯后，再次手術(shù)的術(shù)式和手術(shù)矯正量。

方法：共同性斜視術(shù)后過矯或欠矯計(jì)96例，男41例，女55例；平均年齡21.90±14.70歲。術(shù)前行斜視常規(guī)檢查，共同性內(nèi)斜視過矯者23例，欠矯者15例；共同性外斜視過矯者28例，欠矯者30例。術(shù)式選擇主要依據(jù)斜視角的大小、遠(yuǎn)近斜視角的不同、原來的術(shù)式及雙眼視力等情況而定。

結(jié)果：共同性內(nèi)斜視過矯者：后徙的內(nèi)直肌行前徙9例，矯正量(5.51±2.63)△/mm；內(nèi)直肌前徙+外直肌后徙9例，矯正量(6.25±1.59)△/mm；內(nèi)直肌截除+外直肌后徙3例，矯正量(4.26±1.04)△/mm；僅行外直肌后徙2例，矯正量(4.21±1.91)△/mm。共同性內(nèi)斜視欠矯者：行外直肌截除6例，矯正量(4.03±0.98)△/mm；外直肌截除+內(nèi)直肌后徙6例，矯正量(6.86±1.32)△/mm；內(nèi)直肌后徙3例，矯正量(4.33±0.29)△/mm。共同性外斜視過矯者，行外直肌前徙16例，矯正量(5.37±1.56)△/mm；內(nèi)直肌后徙6例，矯正量(6.29±3.68)△/mm；外直肌前徙+內(nèi)直肌后徙5例，矯正量(5.46±1.78)△/mm；外直肌截除1例，矯正量5.00△/mm。共同性外斜視欠矯者，行內(nèi)直肌截除12例，矯正量(4.47±0.54)△/mm；行外直肌后徙+內(nèi)直肌截除16例，矯正量(5.11±0.75)△/mm；外直肌后徙2例，矯正量(2.65±0.42)△/mm。

結(jié)論：共同性內(nèi)外斜視過矯者，通常對(duì)做過手術(shù)的水平肌行加強(qiáng)或/和減弱術(shù)，其手術(shù)矯正量偏大、且不甚穩(wěn)定。欠矯者，通常對(duì)未行手術(shù)的水平肌行加強(qiáng)或/和減弱術(shù)，其手術(shù)矯正量同常規(guī)量。

共同性斜視；再手術(shù)；術(shù)式；矯正量

引用：謝小華，呂露，杜東成，等.共同性斜視再次手術(shù)的術(shù)式和手術(shù)矯正量.國(guó)際眼科雜志2016;16(7):1394-1396

0引言

隨著斜視手術(shù)的普及及手術(shù)數(shù)量的增加，共同性斜視手術(shù)后的過矯或欠矯?？捎龅健?duì)于這樣的情況，通常需要再次手術(shù)。這類患者的再次手術(shù)治療由于手術(shù)量不易確定，是比較困難的類型[1]，現(xiàn)將我院近些年來我院小兒斜弱視科進(jìn)行共同性斜視過矯或欠矯再次手術(shù)者96例初步總結(jié)如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2011-01/2014-12在我院小兒斜弱視科進(jìn)行共同性斜視過矯或欠矯再次手術(shù)者96例。其中男41例，女55例；年齡5～65(平均21.90±14.70)歲。三棱鏡加遮蓋試驗(yàn)測(cè)平均斜視度：共同性內(nèi)斜視過矯者，呈外斜視，稱為連續(xù)性外斜視，計(jì)有23例，斜視角-15△～-110△(平均-31.35△±5.79△)。共同性內(nèi)斜視欠矯者仍呈內(nèi)斜視，稱為繼發(fā)性內(nèi)斜視，計(jì)有15例，斜視角+20△～+90△(平均+30.19△±14.78△)。共同性外斜視過矯者，呈內(nèi)斜視，稱為連續(xù)性內(nèi)斜視，計(jì)有28例，斜視角+15△～+110△(平均+28.23△±15.08△)。共同性外斜視欠矯者，仍呈外斜視，稱為繼發(fā)性外斜視，計(jì)有30例，斜視角-15△～-110△(平均-25.12△±13.67△)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查先檢查眼表、屈光間質(zhì)及眼底等，以排除其他病變。視力、屈光(散瞳驗(yàn)光)、角膜映光，三棱鏡加交替遮蓋法測(cè)量遠(yuǎn)近斜視角、單眼或雙眼的運(yùn)動(dòng)情況、雙眼視覺功能檢查：同視機(jī)HS-2001檢測(cè)雙眼視覺功能。盡可能的掌握第一次手術(shù)的術(shù)式、手術(shù)眼及手術(shù)量。必要時(shí)行術(shù)前或術(shù)中牽引試驗(yàn)。

1.2.2術(shù)式選擇主要依據(jù)斜視角的大小、遠(yuǎn)近斜視角的不同、眼球活動(dòng)狀況、首次的術(shù)式及雙眼視力等情況而定[2]。共同性內(nèi)斜視過矯者，呈連續(xù)性外斜視，一般對(duì)做過手術(shù)的水平肌行加強(qiáng)或減弱，如內(nèi)直肌行前徙，外直肌行后徙。共同性內(nèi)斜視欠矯者，呈繼發(fā)性內(nèi)斜視，一般對(duì)未行手術(shù)的水平肌行加強(qiáng)或減弱，如外直肌截除，內(nèi)直肌后徙。共同性外斜視過矯者，呈連續(xù)性內(nèi)斜視，通常對(duì)做過手術(shù)的水平肌行加強(qiáng)或減弱，如外直肌行前徙，內(nèi)直肌行后徙。且有研究者認(rèn)為大角度的繼發(fā)性內(nèi)斜視，采用外直肌復(fù)位聯(lián)合內(nèi)直肌后徙可取得較好的臨床效果[3]，共同性外斜視欠矯者，呈繼發(fā)性外斜視，通常對(duì)未行手術(shù)的水平肌行加強(qiáng)或減弱，如內(nèi)直肌行截除，外直肌行后徙。

1.2.3隨訪隨訪1.5mo～3a(平均1.5a)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：療效判斷以全國(guó)兒童斜視弱視防治學(xué)組制定的《斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行[4]。術(shù)后水平斜視度≤10△，為正位。矯正量以每毫米所校正的三棱鏡度來表示，即△/mm。

2結(jié)果

共同性內(nèi)斜視過矯者：后徙的內(nèi)直肌行前徙9例，矯正量(5.51±2.63)△/mm；內(nèi)直肌前徙+外直肌后徙9例，矯正量(6.25±1.59)△/mm；內(nèi)直肌截除+外直肌后徙3例，矯正量(4.26±1.04)△/mm；僅行外直肌后徙2例，矯正量(4.21±1.91)△/mm。共同性內(nèi)斜視欠矯者：行外直肌截除6例，矯正量(4.03±0.98)△/mm；外直肌截除+內(nèi)直肌后徙6例，矯正量(6.86±1.32)△/mm；內(nèi)直肌后徙3例，矯正量(4.33±0.29)△/mm。共同性外斜視過矯者，行外直肌前徙16例，矯正量(5.37±1.56)△/mm；內(nèi)直肌后徙6例，矯正量(6.29±3.68)△/mm；外直肌前徙+內(nèi)直肌后徙5例，矯正量(5.46±1.78)△/mm；外直肌截除1例，矯正量5.00△/mm。共同性外斜視欠矯者，行內(nèi)直肌截除12例，矯正量(4.47±0.54)△/mm；行外直肌后徙+內(nèi)直肌截除16例，矯正量(5.11±0.75)△/mm；外直肌后徙2例，矯正量(2.65±0.42)△/mm。

術(shù)后隨訪,96例患者中87例斜視度<8△,只有9例斜視度>10△～15△，手術(shù)成功率為91%(87/96)，與國(guó)內(nèi)一些學(xué)者的相關(guān)報(bào)道結(jié)果相近[3,5]。7例手術(shù)后出現(xiàn)輕度復(fù)視，1mo后癥狀消失。96例患者術(shù)后平均眼位為(-1.9±5.0)△，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪眼位為(-3.4±5.0)△。所有患者均對(duì)術(shù)后眼位滿意，未再次手術(shù)。

3討論

水平性共同性斜視是種常見病，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科專家親自設(shè)計(jì)和操作，也難以完全避免過矯或欠矯的情況。共同性斜視術(shù)后再斜視的原因主要是依患者內(nèi)斜視癥狀和外斜視癥狀的不同而不同[6]。引起繼發(fā)性斜視的原因由多方面構(gòu)成，如術(shù)后的非共同性[7]，內(nèi)直肌的收縮，以及外斜手術(shù)過矯量大等[8]。過矯者不僅會(huì)發(fā)生和原來相反的一種斜視，而且有復(fù)視，并有向某方向運(yùn)動(dòng)呈現(xiàn)減弱的情況。如繼發(fā)性內(nèi)斜視多數(shù)是由外斜視術(shù)后過矯所引起，亦可在無外因的情況下由外斜視自然轉(zhuǎn)化為內(nèi)斜視，后者較為少見，其發(fā)病率約為6%～20%[9]，可表現(xiàn)為眼球外展減弱或受限，內(nèi)轉(zhuǎn)增強(qiáng)或過度。欠矯者雖斜視程度減輕，但依然有斜視，一般未有復(fù)視。有了這些情況后，患者或其親屬會(huì)有不同程度的意見或怨言，表現(xiàn)有情緒低落或焦慮。甚者，可由此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。這時(shí)，手術(shù)醫(yī)生會(huì)承受很大的心理壓力。面對(duì)這樣的情況，探討再次手術(shù)的術(shù)式和矯正量，提高其成功率，顯得格外重要[10-11]。在手術(shù)上需要進(jìn)行合理選擇， 一般需要結(jié)合患者的肌肉功能情況、視力情況、原手術(shù)量以及遠(yuǎn)近斜視度進(jìn)行制定[6]。

過矯或欠矯者的早期處理：共同性外斜視過矯者的兒童，可用10g/L阿托品凝膠擴(kuò)瞳驗(yàn)光，如有遠(yuǎn)視，則應(yīng)足矯戴鏡。欠矯者，若有近視，則應(yīng)足矯戴鏡。共同性內(nèi)斜視過矯或欠矯有近視或遠(yuǎn)視，均應(yīng)足矯戴鏡。對(duì)于兒童，如有弱視和視功能不全，應(yīng)矯正屈光不正并行訓(xùn)練。對(duì)于過矯者，有復(fù)視，影響學(xué)習(xí)，但斜視角≤15△者，可戴用壓貼膜性三棱鏡，以矯正斜視，消除復(fù)視。經(jīng)這樣的處理，觀察3～6mo，仍有斜視或斜視兼有復(fù)視，且斜視角≥15△，則應(yīng)手術(shù)[2]。

對(duì)于≤12歲的再次手術(shù)患者，通常行全身麻醉。對(duì)于已作過手術(shù)的肌肉，球結(jié)膜最好作角膜緣梯形切口，充分分離球結(jié)膜和肌肉的粘連。如果第一次手術(shù)是做的后徙，要記錄原附著點(diǎn)與第一次手術(shù)附著點(diǎn)的距離。如行前徙，要記錄前移的毫米數(shù)。對(duì)于沒有作過手術(shù)的肌肉，按常規(guī)操作。在病理性近視的眼球上行再次手術(shù)，因其鞏膜較薄，在牽引分離和剪切上更要重視輕巧。

在術(shù)式的選擇上，共同性斜視過矯者，相當(dāng)部分斜視角不太大，≤±25△，連續(xù)性內(nèi)斜視多表現(xiàn)為視近的斜視角小于視遠(yuǎn)的斜視角，我們多數(shù)行外直肌復(fù)位或前徙術(shù)，計(jì)16例，矯正量(5.37±1.56)△/mm。連續(xù)性外斜視多表現(xiàn)為視近的斜視角大于視遠(yuǎn)的斜視角，多數(shù)選用內(nèi)直肌復(fù)位或前徙術(shù)，計(jì)9例，矯正量：5.51±2.63△/mm。對(duì)于>±30△的連續(xù)性內(nèi)斜視或外斜視，除行外直肌或內(nèi)直肌的復(fù)位外，尚可行其拮抗肌的后徙術(shù)，如前者行內(nèi)直肌的后徙，后者行外直肌的后徙。前者5例，矯正量：5.46±1.78△/mm。后者9例，矯正量：6.25±1.59△/mm。

共同性斜視欠矯者為繼發(fā)性內(nèi)斜視或外斜視，斜視角≤±30△，前者視近的斜視角<視遠(yuǎn)的斜視角，則行單條外直肌截除即可，矯正量(4.03±0.98)△/mm；后者視近的斜視角>視遠(yuǎn)的斜視角，則行單內(nèi)直肌截除，矯正量(4.47±0.54)△/mm；如前者視近的斜視角>視遠(yuǎn)的斜視角，則行單眼內(nèi)直肌后徙，矯正量(4.33±0.29)△/mm。如后者視遠(yuǎn)斜視角≥視近的斜視角，則行單眼外直肌后徙，矯正量(2.65±0.42)△/mm。斜視角≥±30△，對(duì)于繼發(fā)性內(nèi)斜視未行手術(shù)眼，可行內(nèi)直肌后徙加外直肌截除，其矯正量(6.86±1.32)△/mm。對(duì)于已行雙內(nèi)直肌后徙者，且視近的斜視角<視遠(yuǎn)的斜視角，亦可行外直肌截除。對(duì)于繼發(fā)性外斜視未行手術(shù)眼，可行外直肌后徙加內(nèi)直肌截除，矯正量(5.11±0.75)△/mm。對(duì)于雙外直肌已行后徙，且視近斜視角>視遠(yuǎn)斜視角，也可行雙內(nèi)直肌截除術(shù)。

綜上所述，共同性內(nèi)、外斜視過矯者，通常對(duì)已做過手術(shù)的肌肉行復(fù)位術(shù)，且矯正量偏大，波動(dòng)性也較大。對(duì)欠矯者，通常對(duì)未做手術(shù)的肌肉行手術(shù)，且矯正量呈常規(guī)量，相對(duì)穩(wěn)定。

1程玉梅.李洪磊.殘余性斜視的手術(shù)治療分析.醫(yī)藥前沿2013；33：188

2李鳳鳴.中華眼科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社2005：2809-2810

3楊士強(qiáng).郭新.繼發(fā)性內(nèi)斜視的手術(shù)治療.中國(guó)實(shí)用眼科雜志2011；29(6):605-607

4中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童斜視弱視防治學(xué)組．斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).中國(guó)斜視與小兒眼科雜志1996；4(4)：145

5吳夕，牛蘭俊.共同性水平斜視的再次手術(shù).中國(guó)實(shí)用眼科雜志2010；28(12)：1348-1351

6宋愛平.斜視術(shù)后再斜視的原因及治療分析.中外醫(yī)學(xué)研究雜志2013；36:152-153

7 Kim HS，Suh YW.Consecutive esotropia in intermittent exotropia patients with immediate postoperative overcorrection more than 17 prism diopters.KoreanJOphthalmol2007；21(3)：155-158

8 Scott WE，Keech R，Mash AJ.The postoperative results and stability of exodeviations.ArchOphthalmol1981；99(10)：1814-1818

9 Von Noorden GK，Campos EC.Binocular vision and ocular motility：theory and management of strabismus.6th ed．St Lou is London philadelphia sydney Toronto：Mosby Inc 2002：347

10王平，宋琳.共同性斜視再次手術(shù)原因分析．中國(guó)斜視與小兒眼科雜志2010；4(18)：159

11孫衛(wèi)鋒，韓慧芳，劉素江.繼發(fā)性外斜視手術(shù)方式及術(shù)后眼位變化.中國(guó)斜視與小兒眼科雜志2010；4(18)：156

Surgical method and extent of reoperation in patients with concomitant strabismus

Xiao-Hua Xie1, Lu Lü1, Dong-Cheng Du2, Hong-Bin Dai1

Dong-Cheng Du. Wuhan Eyegood Ophthalmic Hospital, Wuhan 430019, Hubei Province,China.dudongcheng666@163.com

2016-03-01Accepted：2016-06-07

?AIM：To investigate the surgical method and extent of reoperation in the concomitant strabismus patients with surgical under-correction and over-correction.

concomitant strabismus; reoperation; surgical method; corrective extent

1(430000)中國(guó)湖北省武漢市，武漢愛爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院；2(430019)中國(guó)湖北省武漢市，武漢艾格眼科醫(yī)院

謝小華，副主任醫(yī)師，研究方向：斜視與小兒眼科。

杜東成，主任醫(yī)師，研究方向：斜視與小兒眼科.dudongcheng666@163.com

2016-03-01

2016-06-07

Xie XH, Lü L, Du DC,etal. Surgical method and extent of reoperation in patients with concomitant strabismus.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1394-1396

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.53