腦卒中后吞咽障礙康復(fù)治療進展

楊水芬 綜述 吳霜，2 審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，貴州 貴陽 550004)

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腦卒中后吞咽障礙康復(fù)治療進展

楊水芬1綜述 吳霜1，2審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，貴州 貴陽 550004)

腦卒中； 吞咽障礙； 康復(fù)治療

△通信作者，E-mail：1030847035@qq.com

腦卒中吞咽障礙是指腦部功能區(qū)損傷后協(xié)調(diào)口腔期、咽期及食管期運動的吞咽器官的功能受損所致的進食障礙。患者臨床表現(xiàn)為對不同性狀的食物攝取、吞咽發(fā)生障礙或吞咽時發(fā)生嗆咳、便噎。吞咽障礙會導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者功能的恢復(fù)，對患者的生活質(zhì)量造成極大影響，甚至導(dǎo)致患者死亡，本文就其近年來的康復(fù)治療方法進行綜述。

1 直接療法

指通過食物性狀、進食姿勢(軀干的傾斜角度可設(shè)定在半臥位30°至坐位之間，頸部角度最好采取輕度前屈位)及進食方法(如設(shè)定一口量、調(diào)整進食速度，分多次咽下及收下頜咽下等)，循序漸進地進行分階段進食訓(xùn)練，其中以分階段、食物性狀的攝食訓(xùn)練為主[1]。但以食物直接進行治療有可能增加吞咽障礙患者誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生，不適用于口腔期、咽期受損的吞咽障礙患者。故先以神經(jīng)肌肉促進技術(shù)療法，再輔以直接治療，可避免治療難以繼續(xù)及吸入性肺炎的發(fā)生。

2 神經(jīng)肌肉促進技術(shù)療法

2.1 Rood法 利用感覺刺激來誘發(fā)肌肉反應(yīng)。中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上的可塑性和重組能力，可通過適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練建立起新的運動投射區(qū)或使休眠狀態(tài)的突觸代償，使原來喪失的運動功能逐漸重建。

2.1.1 冰刺激法 利用低溫刺激吞咽的感覺器官來誘發(fā)吞咽肌肉的收縮反應(yīng)，強化吞咽肌群的力量及協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽肌群的生理功能，促進吞咽功能恢復(fù)。研究[2]發(fā)現(xiàn)舌腭弓、前扁桃體、咽后壁是主要的感覺器官，刺激后能誘發(fā)吞咽反應(yīng)，經(jīng)治療后患者咽部敏感性增加、吞咽功能明顯改善，減少了誤吸的發(fā)生，為冰刺激療法在臨床的應(yīng)用提供依據(jù)。對腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者，在進行常規(guī)訓(xùn)練護理基礎(chǔ)上結(jié)合咽部冷刺激治療，治療后的飲水試驗結(jié)果、臨床療效均優(yōu)于行常規(guī)訓(xùn)練護理組[3]。該治療方法取材方便，操作簡單，在家中也可施行，可促進患者全面康復(fù)，尤其適用于認(rèn)知障礙及理解力下降的患者。

2.1.2 手法刺激 包括抑制手法和促進手法兩種方式，抑制手法是在腦卒中吞咽障礙患者治療中對痙攣性收縮的肌肉，用柔和的力揉捏、按壓和輕推該部位肌肉，緩解肌肉痙攣性收縮。促進手法是對力量較弱肌肉或非損傷側(cè)肌肉，用手指快速、小幅震動相應(yīng)部位肌肉，以增強感覺神經(jīng)沖動的傳入，降低口咽運動的啟動閾值水平。兩種方法協(xié)同應(yīng)用，促使吞咽過程相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性收縮，減少口腔期及咽期延遲，減少誤吸的發(fā)生。王璇等[4]在腦卒中后患者吞咽障礙治療組給予兩種手法刺激等的神經(jīng)肌肉促進技術(shù)和VOCASTIM治療儀治療，對照組給予常規(guī)口腔訓(xùn)練和低頻脈沖電刺激，治療后患者的吞咽障礙程度、飲水實驗均好于對照組，提示手法刺激等的治療方法有效。衣春娜等[5]在神經(jīng)肌肉電刺激配合吞咽功能手法訓(xùn)練治療腦卒中早期吞咽障礙的療效觀察中指出，手法按摩能改善患者的吞咽功能。

2.2 PNF法 以正常的運動模式和運動發(fā)展為基礎(chǔ)技術(shù)，強調(diào)整體運動而不是單一肌肉的運動，其特征是運動部位螺旋形和對角線主動、被動、抗阻力運動，類似于日常生活中的功能運動，并主張通過手的接觸、語言命令、視覺引導(dǎo)來影響運動模式。PNF訓(xùn)練是通過加強肌肉群主動運動及被動運動來加強肌肉的功能訓(xùn)練[6]。Don 等[7]證實了用上述PNF方法進行短暫的曲頸訓(xùn)練，用于治療腦卒中后吞咽障礙患者，在減少口腔、梨狀隱窩及咽壁食物殘留，促進喉部運動及會厭關(guān)閉，防止咽期延遲及誤吸的作用明顯。

2.3 Bobath法 其理論基礎(chǔ)靈活運用運動發(fā)育控制理論，強調(diào)運動感覺的學(xué)習(xí)、重視掌握技巧性動作及重視整體治療。按其理論對腦卒中后吞咽障礙進行治療有[1]：(1)使患者頭頸部保持位于身體的最上方，垂直于重力方向且保持左右對稱的姿勢，具備活動性。(2)舌骨和喉頭的位置及活動性對吞咽功能也非常重要，舌骨與喉頭保證了舌骨上、下肌群協(xié)調(diào)運動所需的穩(wěn)定性和活動性。下頜關(guān)節(jié)高度攣縮的病例，可直接控制住患者的下頜，通過手法來改善下頜關(guān)節(jié)的活動性，為下一步的訓(xùn)練做好準(zhǔn)備。有學(xué)者[8]運用該理論對腦卒中后吞咽障礙的治療方法進行細(xì)分，包括補償?shù)耐萄什呗匀绲皖^吞咽、頭傾斜運動、頭頸部旋轉(zhuǎn)和低頭的同時頭部轉(zhuǎn)動；既是補償策略又是吞咽康復(fù)治療方法如門德爾松動作、強力吞咽、聲門上吞咽、上聲門上吞咽、曼德森動作練習(xí)、Shaker 訓(xùn)練法和舌制動吞咽法，并提出了此類方法的實用性及有效性。

但對伴有認(rèn)知障礙的患者，以上常規(guī)訓(xùn)練方法存在一定局限性。吞咽肌主動及被動運動需要患者配合才能順利進行，在腦卒中吞咽障礙后患者認(rèn)知減退，理解能力下降，感覺沖動的傳入減弱，口咽反應(yīng)時間延長，口、面部、舌 、喉等肌群運動失去協(xié)調(diào)性和靈活性，這些客觀因素導(dǎo)致患者不能有效配合，減弱了康復(fù)效果，延長了康復(fù)時間。冰刺激療法適用于認(rèn)知障礙及理解力下降的患者的吞咽功能的改善。

3 物理因子療法

3.1 電刺激療法 由于頸部肌肉以小肌群為主且位置較深，電刺激的定位十分困難，治療過程中易引起喉痙攣，過去頸部電刺激療法視為相對禁忌證，其發(fā)展受到限制。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，改良后的電刺激儀逐漸被人們接受用于臨床并取得良好效果。

3.1.1 咽部電刺激 研究認(rèn)為咽腭弓的電刺激信號可通過刺激感官的途徑興奮吞咽中樞，縮短吞咽延遲時間，預(yù)防誤吸，但刺激頻率的不同會產(chǎn)生截然相反的作用。隨研究的深入，發(fā)現(xiàn)刺激水平的不同，改善吞咽功能的作用也不同，感覺層面的刺激爭議少于運動層面，更利于咽部興奮的傳輸[9]。這些研究結(jié)果提示，咽刺激有廣闊的應(yīng)用前景，未來需要更多證據(jù)證明康復(fù)治療機制，包括生物力學(xué)、電生理學(xué)等，需更進一步的研究確定具體刺激頻率、間期及波形等形成最優(yōu)化的方案。

3.1.2 神經(jīng)肌肉電刺激 治療上運動神經(jīng)元病變所致的吞咽障礙機制尚不十分清楚，可能包括：(1)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過反復(fù)適當(dāng)?shù)拇碳?，增加傳入神?jīng)的輸入，以便盡早建立起新的代償區(qū)域或使原來喪失吞咽功能重新獲得；(2)刺激局部神經(jīng)和肌肉，產(chǎn)生肌肉收縮， 增強相關(guān)吞咽肌肌力，預(yù)防廢用性萎縮；(3)電刺激可促進血液循環(huán)，提供營養(yǎng)物質(zhì)，有利于損傷的神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，改善吞咽功能[10-11]。神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙患者可概括為兩種目的：引起相關(guān)肌肉收縮和刺激感官途徑激活[12]。早期研究認(rèn)為神經(jīng)肌肉電刺激與傳統(tǒng)的吞咽康復(fù)治療療效尚無定論[13]。文獻[14]指出單獨的電刺激或傳統(tǒng)康復(fù)治療用于腦卒中后吞咽障礙患者，兩者治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但電刺激結(jié)合傳統(tǒng)的康復(fù)治療更利于腦卒中吞咽障礙患者的恢復(fù)。近年一項Meta分析[15]顯示，對于非腦卒中引起的吞咽障礙，電刺激的療效比單獨的康復(fù)訓(xùn)練好，腦卒中患者兩者結(jié)合效果可能更理想，且目前尚未見神經(jīng)肌肉電刺激的不良反應(yīng)和并發(fā)癥的相關(guān)報道。Sun 等[16]報道了電刺激結(jié)合傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對卒中后中重度的吞咽障礙患者有較顯著的療效，6個月和12個月的隨訪中患者并未出現(xiàn)任何嚴(yán)重的并發(fā)癥。

對于治療的部位方面，研究者[17]總結(jié)了舌骨上肌群的刺激相對于舌骨下肌群較安全和可靠，并認(rèn)同對甲狀舌骨肌電刺激進行氣道保護弊大于利，需考慮結(jié)合吞咽訓(xùn)練及姿勢調(diào)整治療該肌群。吞咽時頦下電刺激能改善吞咽障礙患者吞咽的協(xié)調(diào)性，為臨床上神經(jīng)肌肉電刺激治療部位的選擇提供了參考依據(jù)。總體上，神經(jīng)肌肉電刺激具有操作簡單、患者依從性好等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.1.3 電刺激療法 電刺激療法中中頻電刺激應(yīng)用較少，張光偉[18]提出中頻電刺激能改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。但由于中頻電刺激作用部位較深，刺激咽喉部肌肉強烈收縮，導(dǎo)致吞咽時食物不易通過咽喉。故近年臨床上很少采用這種治療方法。

3.2 經(jīng)顱直流電刺激 使用微弱極化(0.5～2 mA)直流電作用于大腦皮質(zhì)特定部位，臨床上以1 mA、1.5 mA更實用，從而增強神經(jīng)元的活動性。經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)不是通過閾上刺激引起神經(jīng)元興奮，而是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活性，幫助患者改善吞咽能力。Adeyemo等[19]指出基于兩側(cè)大腦半球之間的交互作用原理，可使用3種治療策略：(1)陽極電極刺激非損傷側(cè)大腦半球；(2)陰極刺激損傷側(cè)大腦半球；(3)陰極和陽極按上述部位同時作用。tDCS的治療需考慮刺激部位、極性、電流強度等因素。當(dāng)陽極離神經(jīng)元細(xì)胞體或樹突越近時，神經(jīng)元放電增加，反之，神經(jīng)元放電減少即陽極刺激神經(jīng)元產(chǎn)生動作電位能力增加，陰極刺激神經(jīng)元產(chǎn)生動作電位能力降低。Sandeep等[20]對急性期且一側(cè)大腦半球梗死的吞咽障礙患者14例隨機分為tDCS刺激組和假刺激組，刺激組用陽極tDCS(2 mA、每日30 min)刺激非損傷側(cè)半球，連續(xù)治療5 d；假刺激組用相同的tDCS設(shè)置但無電流刺激。數(shù)據(jù)分析，刺激組的吞咽障礙結(jié)局與嚴(yán)重程度量表(DOSS)，以2.6分(P=0.019)優(yōu)于假刺激組。 而對腦卒中后1個月的吞咽障礙的患者，陽極tDCS 刺激非損傷側(cè)的大腦半球，仍具有顯著的效果[21]。將未損傷側(cè)的支配咽部運動的皮質(zhì)作為治療靶向可提高健康個體和腦卒中后吞咽困難患者的吞咽能力[22]。

3.3 經(jīng)顱磁刺激 經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，作為一種新型的安全、無創(chuàng)的技術(shù)，利用磁場在人類活體上進行大腦的無創(chuàng)刺激，以達到治療吞咽障礙的目的。磁刺激通過運動誘發(fā)電位直接作用于吞咽的運動皮質(zhì)，同時反映皮質(zhì)的興奮性，并依據(jù)TMS頻率的不同調(diào)節(jié)皮質(zhì)的興奮性，還可通過神經(jīng)相互聯(lián)系調(diào)節(jié)刺激部位以遠(yuǎn)的大腦結(jié)構(gòu)的興奮性。國外學(xué)者[23]指出大腦半球腦卒中致吞咽障礙機制不同于腦干卒中，且磁刺激不能直接作用腦干部位。高頻磁刺激作用于損傷側(cè)大腦半球，低頻磁刺激作用于非損傷側(cè)大腦半球，兩種治療方法都能降低兩側(cè)大腦半球不平衡性，用于治療腦卒中后吞咽障礙。早期有學(xué)者采用低頻TMS治療慢性病程(6個月以上)吞咽障礙的患者，治療后患者吞咽的反應(yīng)性與協(xié)調(diào)性較治療前得到提高。Kim 等[24]低頻磁刺激在腦卒中吞咽障礙中的有效性優(yōu)于高頻刺激。隨后，Kil-Byung 等[23]證實了14個亞急性腦卒中患者接受1 Hz低頻磁刺激治療，兩周后FDS和PAS評定吞咽液體功能較傳統(tǒng)康復(fù)治療顯著提高。因此，低頻磁刺激用于腦卒中后吞咽障礙治療更安全，有更大的臨床價值。

4 生物反饋療法

生物反饋療法(EMGBFT)是一種安全、費用低、不需要給藥的涉及多門醫(yī)學(xué)學(xué)科的治療措施。肌電生物反饋訓(xùn)練是借助電腦及表面肌電設(shè)備提供一個肌電生物反饋訓(xùn)練模式，通過漸進的吞咽來獲得即刻聽覺、視覺反饋，以幫助患者吞咽功能的恢復(fù)的一種治療方法。研究報道表面肌電生物反饋療法做為一種附加的治療方法，能縮短大多數(shù)腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)療程。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)45例患者，包括腦卒中后吞咽障礙患者25例，20例頭部或頸部腫瘤經(jīng)過治療后遺留吞咽障礙的患者，兩組患者半數(shù)以上經(jīng)表面肌電生物反饋治療，在短時間內(nèi)吞咽功能有很大提高，同時也提出了這些數(shù)據(jù)確實提供了表面肌電生物反饋的臨床療效的信息，并為未來的表面肌電生物反饋臨床研究提供了參考依據(jù)。對一個口腔腫瘤伴廣泛淋巴轉(zhuǎn)移致嚴(yán)重的誤吸及吞咽困難女性患者進行個案報道，指出生物反饋可直觀的記錄吞咽治療方法產(chǎn)生的口腔期或咽期的生理學(xué)改變，據(jù)此設(shè)置不同的閾值，通過聽覺和視覺反饋，使患者更有效的完成吞咽補償和治療策略，同時治療過程中，使患者的肌肉收縮峰值達相應(yīng)的閾值，隨之閾值的升高，患者的吞咽功能不斷改善，同時研究表明生物反饋作為一項輔助治療的益處，并指出了生物反饋針對患者本身而言，能夠提供一個可檢測的、真實的數(shù)據(jù)證明患者的進步，讓患者更直觀的理解治療目標(biāo)，使患者的依從性提高，更利于患者的治療。郭鋼花等[25]觀察常規(guī)的吞咽訓(xùn)練輔以肌電生物反饋治療對慢性病程的腦血管意外患者的療效，結(jié)果觀察組的治療有效率為84.95%，對照組的有效率為55.56%，兩組患者療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組吞咽功能改善優(yōu)于對照組，認(rèn)為在常規(guī)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以肌電生物反饋治療慢性腦血管意外致吞咽障礙患者，能使患者的吞咽功能明顯提高?；诒砻婕‰娚锓答伒膬?yōu)勢，表面肌電生物反饋訓(xùn)練用于治療腦卒中吞咽障礙的患者有較大的臨床應(yīng)用價值。

5 球囊擴張術(shù)

球囊導(dǎo)管擴張術(shù)是20世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來的介入技術(shù)，經(jīng)口或經(jīng)鼻自上而下的插入，通過食管上括約肌，使環(huán)咽肌逐漸擴張，對于腦卒中所致的環(huán)咽肌失弛緩癥，球囊導(dǎo)管擴張術(shù)是治療首選。早期研究證實了球囊擴張治療利于環(huán)咽肌失弛緩癥所致的吞咽障礙患者，且效果顯著。球囊導(dǎo)管擴張術(shù)包括一次性的球囊導(dǎo)管擴張術(shù)和分級多次球囊導(dǎo)管擴張術(shù)，臨床上多采用后者。分級多次球囊導(dǎo)管擴張術(shù)是通過吞咽球囊及球囊直徑的不同變化反復(fù)機械擴張牽拉環(huán)咽肌，形成一種外周反饋信號，可直接傳入皮質(zhì)神經(jīng)元刺激腦干內(nèi)的不同運動核，繼而參與吞咽肌群電活動的調(diào)控，時間越長，咽期反射性活動與模式化運動的調(diào)整就越趨于正常，最終重建和恢復(fù)皮質(zhì)對吞咽中樞的調(diào)控作用[26]。郭鋼花等[27]研究指出導(dǎo)管經(jīng)口治療環(huán)咽肌失弛緩癥的療效與經(jīng)鼻腔治療無差異。但經(jīng)口球囊擴張術(shù)較經(jīng)鼻球囊擴張術(shù)更安全，可行性更好。綜合考慮，球囊擴張技術(shù)操作簡單、損傷小，對于腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩癥致吞咽障礙的患者，應(yīng)首選經(jīng)口局部分級多次球囊導(dǎo)管擴張術(shù)進行治療，以改善患者的吞咽功能。

6 中醫(yī)療法

中醫(yī)是中國特有的一門醫(yī)學(xué)，在吞咽障礙治療中亦有立足之地，其中針灸穴位療法、中藥等是重中之重。文獻[29]證實了局部針刺吞咽相關(guān)穴位療法對中重度吞咽障礙患者起到獨特的治療作用。但針刺療法是一種有創(chuàng)的技術(shù)，會有斷針、暈針、針體移位等危及生命的風(fēng)險。周義杰等[30]指出常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科用藥的基礎(chǔ)上結(jié)合加味會厭逐瘀湯與vitalstim吞咽障礙治療儀治療，療程21 d，研究結(jié)果顯示，后兩種方法治療急性腦卒中吞咽障礙能明顯恢復(fù)患者的吞咽功能。但考慮患者需口服給藥，不能用于誤吸、嗆咳的吞咽障礙患者，中藥療程長、起效慢，不排除藥物體內(nèi)堆積對肝腎損傷可能，對肝腎功能障礙患者需慎用或禁用，避免誘發(fā)或加重肝腎功能損害，不排除活血化瘀類藥物加重凝血障礙患者的出血傾向。中醫(yī)治療方法缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)及生理病理機制闡釋，其可信度大大降低，綜合考慮應(yīng)慎用此類治療方法。

綜上所述，吞咽障礙的治療方法不斷增多，臨床工作中我們應(yīng)依據(jù)個體化原則，選擇相應(yīng)的治療方法進行綜合治療，更利于患者的康復(fù)。

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