單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)19例療效分析

宋永祥 陳成 瞿文棟 湯陽(yáng) 徐剛

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心血管外科,貴州 遵義 563000)

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單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)19例療效分析

宋永祥 陳成 瞿文棟 湯陽(yáng) 徐剛△

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心血管外科,貴州 遵義 563000)

單孔胸腔鏡； 胸腺瘤； 重癥肌無(wú)力

△通信作者，E-mail：xglhl333@163.com

胸腺瘤是臨床最常見(jiàn)的縱隔腫瘤之一，約占前縱隔腫瘤的47%[1]，而手術(shù)切除胸腺瘤是首選治療方案。隨著胸腔鏡技術(shù)的日漸成熟，目前單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)也逐步廣泛開(kāi)展，我科自2014年8月至2015年6月共實(shí)施單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)19例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年8月至2015年6月我科實(shí)施的19例單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)患者。男10例，女9例，平均年齡47.3歲(27～66歲)，其中合并重癥肌無(wú)力5例，根據(jù)Osserman分型： Ⅰ型3例，Ⅱa型1例，Ⅱb型1例。術(shù)前口服溴吡斯的明劑量為180～480 mg/d。術(shù)前CT評(píng)估腫瘤大小1.5～6.5 cm，術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌，合并重癥肌無(wú)力的患者癥狀控制穩(wěn)定。合并純紅細(xì)胞再生障礙性貧血1例，術(shù)前反復(fù)貧血，經(jīng)多次輸血后血紅蛋白均低于70 g/L,于術(shù)前晚輸注濃縮紅細(xì)胞2 U，血紅蛋白達(dá)80 g/L，后次日行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 本組患者手術(shù)過(guò)程均使用30°,5 mm胸腔鏡,高清顯示系統(tǒng)(Stryker)，切口保護(hù)套，帶一定弧度的雙關(guān)節(jié)卵圓鉗，其余器械與傳統(tǒng)器械無(wú)異。

1.2.2 手術(shù)步驟 均行雙腔氣管內(nèi)插管吸入靜脈復(fù)合麻醉，先取左側(cè)30°后仰臥位。切口選擇多取右腋中線第4肋間做3.5 cm長(zhǎng)切口為胸腔鏡觀察孔及操作孔，切口選擇的肋間過(guò)高將影響清掃心膈角處的脂肪，切口選擇肋間過(guò)低將影響清掃胸腺瘤的上極。術(shù)者位于患者背側(cè)，扶鏡手與術(shù)者同側(cè)。將5 mm胸腔鏡緊貼切口后緣，以利于為術(shù)者在單孔內(nèi)操作提供相對(duì)寬敞的空間，扶鏡手通過(guò)調(diào)整腔鏡觀察角度使術(shù)者獲得最佳視野。術(shù)中于右膈神經(jīng)前方使用電凝鉤切開(kāi)縱隔胸膜，通?？墒褂脠A頭吸引器以無(wú)抓持側(cè)壓瘤體的方式顯露腫瘤與正常組織的間隙，并以電凝鉤及超聲刀逐步由下緣向上緣，由右側(cè)向左側(cè)的方式逐步分離出瘤體及胸腺組織。游離胸腺上緣時(shí)應(yīng)注意顯露出左無(wú)名靜脈，避免盲目使用超聲刀而誤傷左無(wú)名靜脈導(dǎo)致大出血，經(jīng)仔細(xì)分離胸腺動(dòng)、靜脈并予超聲刀切斷。需完整切除的范圍包括胸腺瘤體，未退化的胸腺組織，前縱隔脂肪(上至頸根部，下至心膈角，雙側(cè)分別至膈神經(jīng)前方)，切除組織放入標(biāo)本袋并經(jīng)切口取出，放置胸腔引流管。本組患者中，2例合并Ⅱ型重癥肌無(wú)力胸腺瘤患者同期行左側(cè)單孔胸腔鏡心膈角脂肪清除術(shù)，待右側(cè)手術(shù)完畢后，翻轉(zhuǎn)患者成右側(cè)臥位，左側(cè)腋中線偏后方第4肋間2 cm切口使用超聲刀切除左側(cè)心膈角脂肪組織，左側(cè)未放置引流管，鼓肺排氣后縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

本組19例患者手術(shù)過(guò)程均順利，其中1例因合并全胸膜腔粘連而中轉(zhuǎn)為雙孔胸腔鏡操作(另取一腋中線第6肋間進(jìn)鏡孔)，2例合并Ⅱ型重癥肌無(wú)力胸腺瘤患者同期行左側(cè)單孔胸腔鏡心膈角脂肪清除術(shù)，全組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。平均手術(shù)時(shí)間122 (50～180) min ，平均出血量90.5(50～300 ) mL，無(wú)手術(shù)死亡患者。術(shù)后胸腔引流管帶管時(shí)間平均3.1(2～7) d，術(shù)后平均住院時(shí)間6.6 (3～15) d。術(shù)后病理診斷：AB型胸腺瘤16例,B1型2例，A型1例，術(shù)后合并重癥肌無(wú)力患者癥狀均好轉(zhuǎn)，合并純紅細(xì)胞再生障礙性貧血患者術(shù)后貧血治愈。本組患者均隨訪3個(gè)月以上無(wú)一例復(fù)發(fā)。其中合并純紅細(xì)胞再生障礙性貧血患者目前已隨訪1年，近期復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白為170 g/L。

3 討 論

胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)目前已成為治療早期胸腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道經(jīng)胸腔鏡行胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力能達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)同樣的效果[3-4]，隨著技術(shù)的嫻熟，胸腔鏡在行胸腺擴(kuò)大切除時(shí)也能完全清掃雙側(cè)前縱隔脂肪，而相比正中開(kāi)胸，胸腔鏡有著損傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。

近十余年來(lái)單孔胸腔鏡技術(shù)逐步發(fā)展，Rocco[7]報(bào)道了單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)，于2006年報(bào)道了單孔胸腔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢[8]，2011年Gonzalez[9]首次報(bào)道了單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，單孔胸腔鏡也廣泛應(yīng)用于自發(fā)性氣胸、手汗癥等各種疾病[10-11]。而單孔胸腔鏡胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力及純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等免疫相關(guān)性疾病是否能取得與傳統(tǒng)的多孔法一樣的治療效果還需進(jìn)一步探索。從本組數(shù)據(jù)的短期隨訪來(lái)分析，筆者認(rèn)為對(duì)于未合并免疫性疾病的胸腺瘤患者行單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)是完全可行的；對(duì)合并Osserman Ⅰ型的胸腺瘤患者采取單孔胸腔鏡胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查所見(jiàn)，難點(diǎn)在于顯露左側(cè)心膈角脂肪，筆者的體會(huì)是以吸引器壓迫心包顯露前縱隔區(qū)域，同時(shí)以雙關(guān)節(jié)帶弧度的卵圓鉗牽引左側(cè)心膈角脂肪，從而顯露并完整清掃左側(cè)心膈角脂肪，本組3例Osserman Ⅰ型患者術(shù)后重癥肌無(wú)力癥狀明顯緩解，隨診均3個(gè)月以上，口服溴吡斯的明劑量逐步減量，效果良好；對(duì)于合并Osserman Ⅱ型的胸腔瘤患者，因此類患者術(shù)后并發(fā)重癥肌無(wú)力危象幾率較Ⅰ型明顯增高，故在行右側(cè)手術(shù)后為防止左側(cè)心膈角脂肪清除不徹底，同時(shí)也行左側(cè)1 cm單孔胸腔鏡探查，證實(shí)了左側(cè)心膈角脂肪已完整清除。對(duì)此筆者認(rèn)為，在單孔胸腔鏡操作技術(shù)逐步成熟的基礎(chǔ)上，如能確認(rèn)經(jīng)單側(cè)手術(shù)能完整清除左側(cè)心膈角脂肪，已無(wú)再行左側(cè)單孔探查的必要，但對(duì)于一些前縱隔脂肪明顯增多的肥胖患者應(yīng)行左側(cè)單孔胸腔鏡探查以確保手術(shù)切除的徹底性。

從技術(shù)角度上單孔操作因操作器械和腔鏡均位于同一切口，容易產(chǎn)生箭頭效應(yīng)，存在各種器械之間相互干擾的缺陷。因此，應(yīng)盡可能選用直徑較小的腔鏡，本組病例選用30°，5 mm胸腔鏡，扶鏡手可通過(guò)旋轉(zhuǎn)光纖而形成不同角度視野以利于術(shù)者操作；選用細(xì)長(zhǎng)帶弧度的雙關(guān)節(jié)器械可減少與電凝鉤及超聲刀的相互干擾；在切口選擇上，應(yīng)遠(yuǎn)離病灶以利于操作，本組病例均選用腋中線第4肋間，利于同時(shí)清掃胸腺上極及心膈角脂肪；再者，選擇合適大小的切口保護(hù)器，可有效的牽引胸壁肌群以利于擴(kuò)大操作空間，同時(shí)也利于排除胸腔內(nèi)因使用能量器械而產(chǎn)生的煙霧干擾。但筆者認(rèn)為，在施行單孔胸腔鏡手術(shù)過(guò)程中，不應(yīng)單純僅追求單孔操作為目的，應(yīng)先以保證安全為首要目的，應(yīng)遵循學(xué)習(xí)曲線的規(guī)律，在單孔操作困難的情況下酌情及時(shí)中轉(zhuǎn)為多孔法。

結(jié)合本組病例，筆者認(rèn)為單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)是一種安全、有效、更微創(chuàng)的術(shù)式，術(shù)后疼痛較多孔胸腔鏡手術(shù)減輕。對(duì)于胸腺瘤合并免疫性疾病的患者，單孔胸腔鏡手術(shù)也可達(dá)到與多孔法胸腔瘤擴(kuò)大切除術(shù)同樣的治療效果，必要時(shí)可同期行左側(cè)單孔胸腔鏡探查，如發(fā)現(xiàn)殘留左側(cè)心膈角脂肪可一并切除。對(duì)于治療合并免疫性疾病的胸腺瘤患者，該術(shù)式的可靠性及安全性目前尚需積累更多的病例及遠(yuǎn)期隨診以進(jìn)一步證實(shí)。

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