放射性核素在臨床診療中用藥途徑及其防護的護理研究

黃　瀛

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放射性核素在臨床診療中用藥途徑及其防護的護理研究

黃瀛

摘要：對放射性核素用藥途徑、輻射特性及防護措施進行分析，針對目前臨床核輻射防護現(xiàn)狀及不同輻射特性，提出應采取科學的防護措施，加強病人的健康宣教，加強公眾教育，強化專科培訓，提高防護依從性，減少核輻射損傷，降低核輻射職業(yè)傷害。

關(guān)鍵詞：放射性核素；用藥途徑；核輻射；防護；護理

近年來放射性核素應用于臨床診斷和治療的技術(shù)迅速發(fā)展，核素使用時開瓶、稀釋、分裝、標記、淋洗、注射和給藥的過程均需要護理技術(shù)密切配合，護士在操作及防護中起著重要作用，現(xiàn)將放射性核素在臨床診療中用藥途徑及防護研究的新進展綜述如下。

1在臨床診療中放射性核素的用藥途徑及特點

1.1口服途徑給藥小劑量口服131I用于甲狀腺疾病診斷及甲狀腺功能亢進治療，一般給藥劑量<400 MBq；大劑量口服131I用于甲狀腺癌的治療，一般給藥劑量1.11 GBq～9.25 GBq。

1.2肌內(nèi)注射途徑給藥目前臨床基本不采用。

1.3皮內(nèi)及皮下途徑給藥SPECT/CT檢查淋巴及淋巴管顯像需要將99mTc放射性標記物進行皮內(nèi)注射，要求針尖刺入皮內(nèi)回抽無血，避免顯像劑進入血管致淋巴結(jié)及淋巴管顯像不佳。

1.4靜脈途徑給藥核素經(jīng)靜脈途徑給藥用于診斷和治療最多見、最常用，根據(jù)不同檢查，要求在靜態(tài)或動態(tài)下注射、給藥劑量準確，不能有血管外注射或藥物外滲，對靜脈穿刺技術(shù)操作提出較高要求。

1.4.1普通靜脈注射普通靜脈注射指病人在安靜狀態(tài)下，病人選擇坐位、臥位及舒適體位，護士可用生理鹽水建立靜脈通道，確認靜脈通暢才可推注藥物。常見99mTc 用于SPECT/CT骨顯像、18F用于PET檢查，89SrCl2用于癌癥骨轉(zhuǎn)移疼痛治療。要求將核素準確地注入靜脈內(nèi)，避免外滲或血管外注射，如果顯像劑外滲，出現(xiàn)注射部位放射性濃聚，影響病灶成像效果。若89SrCl2外滲時治療藥量減少，影響治療效果。重要的是含有射線的核素外滲后產(chǎn)生局部紅腫、水皰，甚至造成局部組織壞死。

1.4.2“彈丸式”靜脈注射應用99mTc于SPECT/CT腎動態(tài)顯像檢查，要求“彈丸式”靜脈注射：靜脈穿刺成功后，在盡可能短的時間內(nèi)快速推注藥物，在靜脈內(nèi)形成“彈丸”狀藥物團塊入血，當藥物團塊通過腹主動脈、腎動脈、腎血管床時，醫(yī)師同步采集腎血流成像，用于了解雙腎形態(tài)、大小及血流灌注等有關(guān)參數(shù)。“彈丸式”靜脈注射技術(shù)操作是否成功直接影響到動態(tài)圖像質(zhì)量。應選擇粗直、距離心臟較近的血管，確保一次穿刺成功，盡量選擇肘正中靜脈，不選擇周圍靜脈血管，因路途長，“彈丸”易破碎[1]?！皬椡枋健弊⑸涑晒εc否可以上腔靜脈內(nèi)顯像劑通過曲線的半高度(FWHM)來度量，F(xiàn)WHM小于3 s者為“彈丸”形成良好。需要觀察血流通過及血液供應狀況的檢查，要求“彈丸”注射顯像劑的體積不大于1 mL[2]?！皬椡枋健膘o脈注射操作要求：①靜脈穿刺必須成功，操作快、穩(wěn)、準，不能使用生理鹽水建立靜脈通道，使用2 mL注射器時體積不低于0.3 mL，不大于1 mL，一般以0.5 mL～0.6 mL為宜的99mTc標記物顯像劑，直接進針、見回血、確認在靜脈內(nèi)立即推注；②護士必須在病人上檢查床前評估血管，選擇最佳注射部位；③如果“彈丸”注射不成功，醫(yī)師無法采集理想圖像，當日病人不能重復檢查，需多喝水，加速放射性藥物排出體外，24 h后才能再次檢查。

1.4.3運動狀態(tài)下靜脈注射核素心肌灌注顯像(MPI)應用于冠心病的診斷，使用99mTc標記物顯像劑檢查時，病人遵醫(yī)囑進行平板運動試驗，達到運動高峰時，護士在病人運動不停的狀態(tài)下靜脈注射顯像劑，注射后再持續(xù)運動1 min～2 min。所謂運動高峰[3]指達到終止運動的指標，包括：①出現(xiàn)進行性心絞痛；②心電監(jiān)護儀顯示ST段極度降低，血壓下降或出現(xiàn)心房撲動、心房顫動、房室傳導阻滯等；③疲乏式肌肉、骨骼疼痛不能繼續(xù)試驗；④達到最大預定心率(190-年齡)；⑤其他癥狀。心肌灌注顯像效果的好壞、診斷符合率高低，除了取決于醫(yī)師技術(shù)，最重要的因素與護士靜脈注射顯像劑操作是否成功有密切關(guān)系。護士必須確保一次靜脈穿刺成功，注射劑量準確，嚴防藥物外滲或血管外注射。如果藥物劑量不準確、外滲或血管外注射不但導致進入體內(nèi)顯像劑不足，使顯像結(jié)果失去診斷和治療價值，病人當日不能再次進行此項檢查，延誤診斷，加重病人經(jīng)濟負擔及肉體痛苦，藥物外滲還可引起局部血腫、靜脈血栓或敗血癥。護士必須在平板運動前評估血管，必要時用靜脈留置針預先開通靜脈，在病人運動到達高峰指標時不停止運動狀態(tài)下護士完成藥物推注。

1.4.4持續(xù)靜脈注射SPECT/CT下肢靜脈顯像，為使顯像清晰，持續(xù)足背靜脈注射99mTc標記物顯像劑，在顯像時間內(nèi)使靜脈內(nèi)始終有顯像劑存在。要求護士準確計算藥物體積與推注時間，有計劃控制推注藥物的速度和濃度，讓藥物均勻地進入體內(nèi)，確保靜脈通暢及藥物成像效果。

1.5蛛網(wǎng)膜下隙注射及腦室注射診斷與腦脊液循環(huán)通路有關(guān)的疾病，按常規(guī)行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺及腦室穿刺，將核素顯像劑注入，為避免注射因素對成像效果的影響，腰穿時盡量減少創(chuàng)傷，選用22號細穿刺針，穿刺成功后勻速推注顯像劑后取出穿刺針，延長對針眼按壓時間，以減少藥物外滲。推注藥物不宜過快，以免壓力過大導致顱內(nèi)壓增高。

1.6局部注射臨床上應用核素進行局部治療，如腹直肌后鞘注射、胸腔注射等，要求注射部位要準確，操作熟練，不使藥物滲出腔外。

2放射性核素輻射特性及其防護

2.189SrCl2的輻射特性及防護應用89SrCl2治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛具有重要意義。89SrCl2是一種放射性核素發(fā)射出純β粒子，射程6mm～8mm，能量1.46 MeV，半衰期50.5 d，病人注射后引起內(nèi)照射作用，對周圍環(huán)境影響小，藥物經(jīng)腎臟排泄[4]。給藥劑量1.48 MBq～2.22 MBq(40 μCi/kg～60 μCi/kg)，成人一般劑量111 MBq～148 MBq。護士操作前核對藥物劑量無誤后，直接抽取置于鉛盒內(nèi)[5]，或在裝有89SrCl2注射器外加一層相同規(guī)格的塑料套可屏蔽β射線[6]，將靜脈穿刺物品一并攜至注射區(qū)，再次核對病人姓名及劑量，選擇肘正中靜脈及貴要靜脈，緩慢推注時間不少于2 min，避免快速給藥，30 s內(nèi)快速注射可引起面部毛細血管擴張，出現(xiàn)面部潮紅不適、惡心、嘔吐、便意感[7]。89SrCl2進入人體后10%經(jīng)腎臟排泄，其余經(jīng)膽道排泄，注射后48 h尿中排泄量最大。病人接受89SrCl2治療后，短時間內(nèi)出現(xiàn)“高活性區(qū)”的反應，無論是陪護或醫(yī)護人員都不能與病人貼身接觸，告知病人使用流動水清洗雙手、沖洗便池，避免與兒童、孕婦、嬰幼兒近距離接觸[8]。胡幼林[9]認為：89SrCl2放射純β粒子，β射線射程很短，體外輻射劑量極低，治療時無須特殊防護。梁瑛等[10-11]認為：89SrCl2不發(fā)射γ射線，輻射局限，周圍正常組織受損害小，家屬無須隔離防護。王玉蘭等[12-13]報道：核醫(yī)學檢查與核武器、核污染是完全不同的兩個概念。89SrCl2治療僅相當于做一次X線胸片所吸收的放射線，不會對身體造成傷害，不必擔心[14]?？梢姡?9SrCl2發(fā)射β射線穿透力小、射程短，但經(jīng)口腔、鼻腔吸入對人體可以造成輻射損傷，而且核輻射對身體損傷是達到一定累積量而產(chǎn)生的，護士長期工作接觸核素輻射，建議護理操作時應規(guī)范做好自身防護，減少不必要的核輻射損傷。

2.2131I輻射特性及防護從20世紀40年代開始應用放射性核素131I治療甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌，美國已將其作為治療甲狀腺功能亢進首選方法[15]，有效率在95%以上，復發(fā)率僅1%～4%，具有安全、有效、經(jīng)濟特點[16]。131I屬于放射性核素，釋放β射線治療疾病同時，也釋放穿透力較強γ射線，醫(yī)護人員進行131I分裝、給藥過程中必須嚴格做好個人防護。甲狀腺癌病人口服大劑量131I后，為避免造成對他人外照射，應置于有防護設(shè)施的單人病房隔離3 d～5 d，不留陪護，1周內(nèi)在專用廁所大小便，便后徹底沖洗，探視人員與病人保持1.5 m以上距離，拒絕孕婦、兒童、嬰幼兒探視或進入病區(qū)。病人體內(nèi)殘留131I治療劑量≤400 MBq方可出院，出院后避免與孕婦、嬰幼兒接觸，避免意外照射[17]。處于生育年齡的婦女，131I治療后1年～2年內(nèi)身體狀況良好、門診連續(xù)隨訪一直未發(fā)現(xiàn)新的病灶、染色體檢查、卵泡發(fā)育未見異常，可以生育[18]。應用小劑量400 MBq 以下131I口服治療甲狀腺功能亢進或診斷檢查，囑病人當日大量飲水，避免到公共場所，避免與孕婦、嬰幼兒親密接觸，便后流水沖廁。

2.3顯像劑輻射特性及防護用于核醫(yī)學診斷檢查的核素99mTc標記物顯像劑發(fā)射γ射線，穿透力強，加入洗脫液+加熱煮沸10 min～15 min，冷卻后測定放射性化學純度，用注射器抽取需要的劑量，置于鉛盒備用，常用于腎顯像、骨顯像、心肌灌注顯像。①骨顯像劑(常用99mTc-MDP)：放化純度>90%，740 MBq(20 mCi)，注射后2 h飲水至少1 000 mL[19]，3 h～4 h進行全身骨顯像掃描，為減少周圍軟組織和腎臟的本底，使圖像清晰，需大量飲水，促進尿液排出，囑病人排尿時避免污染身體的任何部位，有污染應更換衣物并洗澡。為避免尿液對盆腔疾病及骶尾骨的病變影響，檢查前需排空膀胱，對于腎臟功能不良的病人飲水需遵醫(yī)囑[20]。②心肌灌注顯像劑(99mTc-MIBI)：能量較低，半衰期短，僅為6.02 h，通過腎臟隨尿液排出，檢查當日病人需大量飲水、排尿，試驗時備好急救藥物和急救設(shè)備[21]。

3核醫(yī)學科醫(yī)護人員輻射防護現(xiàn)狀及對策

3.1核醫(yī)學科醫(yī)護人員輻射防護現(xiàn)狀2015年7月通過發(fā)放問卷調(diào)查廣西10所醫(yī)院“核醫(yī)學科醫(yī)護人員核輻射防護現(xiàn)狀”，調(diào)查結(jié)果顯示：100%配備有充足防護用品，包括口罩、鉛衣、鉛帽、鉛眼鏡、鉛手套、鉛圍脖、鉛圍裙；配藥間100%配備有通風櫥[22]。廖洪春等[23]對柳州市5所醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示：5所醫(yī)院配備有充足的防護用品及配藥間安裝通風櫥，其中3所醫(yī)院配備有移動鉛屏風，1所醫(yī)院配備有核素自動分裝儀及可視對講設(shè)備?？傊?，醫(yī)護人員核輻射防護措施及防護意識有較大提高，防護設(shè)備逐步完善。但存在以下問題：個別醫(yī)院對核醫(yī)學科垃圾分類處置分區(qū)不合理，需要進一步規(guī)范及改進，調(diào)查中已提出整改措施，追蹤整改效果滿意。

3.2防護對策

3.2.1醫(yī)院核醫(yī)學科布局要符合規(guī)范、分區(qū)合理，建立健全放射工作制度根據(jù)《中華人民共和國放射性污染防治法》和《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》，各醫(yī)院結(jié)合科室特點，制定各崗位工作職責及應用核素操作流程、應急預案、工作質(zhì)量考核標準。

3.2.2建立監(jiān)督機制科室配備專職放射防護管理人員，定期監(jiān)測，保障醫(yī)護人員和病人的安全。要求醫(yī)護人員每年進行全面健康體檢1次，按國家規(guī)定補助崗位津貼，每年享有放射假，并建立工作人員健康檔案，對身體不適宜從事核醫(yī)學科工作的醫(yī)護人員及時調(diào)換工作崗位。

3.2.3強化專科培訓，降低核輻射職業(yè)傷害每位核醫(yī)學科工作人員上崗前必須接受規(guī)范培訓，熟練掌握輻射防護知識及?？撇僮骷寄埽莆蘸怂胤派涮匦?、放射強度、衰變規(guī)律，經(jīng)考核合格持證上崗。長期從事核醫(yī)學工作的醫(yī)護人員，應強化?？婆嘤?，護士應嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，做好自身防護，盡量防止和減少放射性污染，降低輻射累積量，降低職業(yè)損傷發(fā)生率，減少核輻射職業(yè)傷害。應用核素給藥、注射或分裝、淋洗藥物時，對外照射應采取時間防護、距離防護、屏蔽防護3種基本方法，對內(nèi)照射防護要加強個人防護，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣，盡量避免放射性核素攝入體內(nèi)。采取以下防護措施：①操作前應穿鉛衣，戴鉛圍脖、防護鏡、手套，穿專用鞋。②核醫(yī)學科要合理布局，根據(jù)三區(qū)制原則分為控制區(qū)、監(jiān)測區(qū)、非限制區(qū)[24]；核醫(yī)學病房分為無活性區(qū)、活性區(qū)、高活性區(qū)3個區(qū)域[25]，3區(qū)應設(shè)立醒目的電離輻射標識和清楚醒目的診療標示。③嚴格遵守放射性物質(zhì)的操作規(guī)范及流程，因照射劑量與時間呈正比，操作時盡量增大與放射源的距離，距離增加1倍，可使照射劑量減少到原來的1/4。④科學選擇防護屏蔽裝置，即根據(jù)放射性核素發(fā)射射線種類和能量選擇合適的屏蔽材料，如γ射線用鉛玻璃防護，β射線用有機玻璃防護，選擇具體屏蔽防護用品時既考慮經(jīng)濟，更重要的考慮操作方便，否則延長操作時間，增加護士受照劑量。如分裝、洗滌、測量等操作，用手直接拿盛有10 mCi99mTc的藥杯，手指與放射源只隔一層玻璃瓶壁，手指與99mTc的平均距離(即與藥物中心距離)為3 cm，接觸1 min受照射劑量為0.014 R，分藥、注射等過程中將1 mCi99mTc吸入注射器內(nèi)，注射器外表面的劑量率達0.194 mGy/min，手指受照劑量最大[24]。⑤嚴格執(zhí)行核素醫(yī)療垃圾分類管理規(guī)范，即操作后用過的棉簽、手套、注射器、空藥瓶等物品，不可隨意丟棄，放置在專用的內(nèi)襯塑料袋的放射性廢物容器中，密閉、集中存放。當放射性廢物的比活度<7.4×104Bq/kg時可直接作為非放射性廢物排放。廢物容器表面顯著位置應標識廢物類型、核素種類、比活度范圍、存放日期，必須安排專人負責收集、存放、處理，并記錄備檔。⑥規(guī)范外照射劑量監(jiān)測，個人當年劑量不超過50 mSv[26]。

3.2.4加強健康宣教，提高病人的防護依從性在進行核素診療過程中，護士對病人進行有效防護，保證診療效果的同時盡量降低其受照劑量，應選用毒性低、半衰期短、核素用量小的藥物，給藥劑量必須準確，按計劃嚴格分裝藥量，經(jīng)活度計測量后，再經(jīng)雙人核對無誤方可給病人施藥。病人受藥后自身受到內(nèi)照射，可作為放射源照射給其他人員，接受核素治療病人“談核色變”，內(nèi)心對“核輻射”恐懼和擔心，因此，護士應加強健康宣教，提高病人防護的依從性，取得病人知情同意，知曉和依從放射性防護措施，降低核輻射的損傷，是護理重要課題。加強核素病房管理，建立單人單間專用病房，受藥者排出的痰液、唾液、嘔吐物、排泄物，嚴格按放射性核素污物收集、清理的流程處理。

3.2.5加大公眾宣傳力度，減少公眾核輻射損傷加大公眾宣傳力度，耐心講解核素治療及檢查的規(guī)定和要求，取得病人家屬對核素治療流程及注意事項的理解、支持和配合，盡量減少公眾核輻射的損傷。病人進行核素診療時盡量不要陪護，必須陪護時，陪伴者盡量縮短近距離接觸時間或采用鉛屏防護，接觸病人衣物、洗漱用品、餐具等物品應認真洗手，陪伴者不得在病房進食、喝水、吸煙、共臥一室。嚴禁孕婦、授乳婦女、嬰幼兒、青少年進入病房探視。按核素衰變時間要求遵醫(yī)囑出院，回家后，病人體內(nèi)仍有一定放射性物質(zhì)殘留，應住單間、單獨使用生活用品，便后用流動水充分沖洗便池，防止便池外污染，不要與家人擁抱或密切接觸，特別是嬰幼兒、孕婦。

4小結(jié)

核輻射看不見、摸不著，每種射線都有其特定的射程和輻射強度，輻射對人體傷害有確定效應和隨機效應。護士要掌握核素用藥途徑、操作規(guī)范及流程，準確配合做好核素診療工作，同時加強輻射防護的健康宣教，強化?？婆嘤?，提高防護依從性，減輕核輻射損傷，保障職業(yè)安全，這對于維護護理人員身心健康具有重要臨床意義。

參考文獻：

[1]董峻樺，王永霞，彭立華,等.新疆伊犁地區(qū)核醫(yī)學靜脈注射技術(shù)對腎圖顯像的影響分析[J].新疆醫(yī)學,2015,45(3)：353-354.

[2]楊國仁,張秀麗,史春雷.放射性核素在診療過程中的注射方法及注意事項[J].中華護理雜志,2001,36(1)：59-60.

[3]鄺超平.99mTc-MIBI運動心肌灌注顯像者焦慮的原因分析及對策[J].當代護士，2007(3):80-81.

[4]何彩霞，黃斌豪,高淑清,等.放射性核素89SrCl2治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的護理[J].護士進修雜志,2005,20(3):226-227.

[5]曹金紅,崔英.89Sr治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的護理[J].中國藥物與臨床,2010,10(1)：103-104.

[6]何靜,邵曉紅.氯化鍶治療多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者的護理[J].中華護理雜志，2011，46(6)：617-618.

[7]劉紅，李瓊，劉戰(zhàn)華.89Sr對骨轉(zhuǎn)移癌疼痛的治療評估及護理指導[J].放射免疫學雜志，2007，20(6)：559-560.

[8]麥敏玲，李鳳棉，陳麗春，等.89Sr內(nèi)照射引起放射性污染15例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2013，19(23)：88-89.

[9]胡幼林.核素運動心肌顯像檢查及護理配合[J].醫(yī)學信息，2011，24(7)：3010-3012.

[10]梁瑛.89Sr治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛的護理[J].廣東醫(yī)學，2005，26(12)：1749.

[11]吳繼珍，范義湘，黃凱齡，等.89SrCl2治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致疼痛的療效觀察及護理[J].中國醫(yī)療前沿,2013,8(9)：110-111.

[12]王玉蘭，侯莉，趙倩，等.老年冠心病病人核素心肌灌注顯像認知調(diào)查及分析[J].護理研究，2012,26(7C)：1946-1947.

[13]王淑芹.放射性核素顯像的注射方法及病人護理[J].科學大眾,2008(10)：134-137.

[14]王天霞.護理干預在心肌灌注顯像檢查中的應用[J].實用醫(yī)技雜志，2010，17(4)：398.

[15]Arielle JE,Robert A.Practice guideline for the detection and management of thyroid dysfunction:a comparative review of the recommendations[J].Clin Endocrinol(Oxf),1999,51(1):11-18.

[16]張彥超.健康教育執(zhí)行單在放射性核素碘131治療甲狀腺功能亢進病人中的應用[J].全科護理,2012,10(6B)：1621-1622.

[17]汪君如，黃芳，敬春莉.131碘治療分化型甲狀腺癌患者的健康教育[J].華西醫(yī)學，2008，23(3)：610-611.

[18]張金蓮.放射性核素131I治療分化型甲狀腺癌患者的護理健康教育[J].山西醫(yī)學雜志，2008，37(7)：666.

[19]李芳，王麗娟，周鳳飛，等.骨顯像檢查飲水及排尿困難患者的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(15):1764-1766.

[20]黃英.SPECT核素全身骨顯像病人的護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2004，25(9)：1059.

[21]張穎.核醫(yī)學檢查中的護理體會[J].天津護理，2011，19(5)：270-271.

[22]黃鋼.核醫(yī)學與分子影像臨床操作規(guī)范[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：162-168.

[23]廖洪春，華彩群，董云.核醫(yī)學護士輻射防護現(xiàn)狀調(diào)查和對策[J].護理實踐與研究，2013，10(11)：150-151.

[24]鄔仁會.臨床核醫(yī)學輻射的防護與護理[J].現(xiàn)代醫(yī)學衛(wèi)生，2010，26(6)：935-936.

[25]邱琰.放射性核素防護病房的建立與護理管理[J].上海護理，2011，11(6)：80-81.

[26]孫建華.核醫(yī)學病房放射性防護的護理體會[J].全科護理，2013，11(下)：6586.

(本文編輯李亞琴)

Nursing research on administration route and protection of radionuclide in clinical diagnosis and treatment

Huang Ying

(Liuzhou General Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 545006 China)

基金項目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題，編號：Z2011284。

作者簡介黃瀛，副主任護師，本科，單位：545006，廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院。

中圖分類號：R815

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.003

文章編號：1009-6493(2016)07A-2312-04

(收稿日期：2016-01-18；修回日期：2016-06-13)