抗青光眼手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

徐雪嬌，成洪波，韓　冰

?

·文獻(xiàn)綜述·

抗青光眼手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

徐雪嬌1，2，成洪波2，韓冰2

角膜的透明性是實(shí)現(xiàn)外界光線在視網(wǎng)膜上清晰成像的重要基本條件之一，而角膜內(nèi)皮細(xì)胞又對(duì)角膜的透明性有至關(guān)重要的作用，因此只有保證角膜內(nèi)皮細(xì)胞解剖形態(tài)及生理功能完整，才能擁有正常的視力，然而，眼內(nèi)手術(shù)不可避免地對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成不同程度的損傷。本文就不同青光眼手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響進(jìn)行了綜述。

青光眼；手術(shù)；角膜內(nèi)皮細(xì)胞

引用：徐雪嬌，成洪波，韓冰.抗青光眼手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響.國際眼科雜志2016;16(7):1283-1286

0引言

青光眼是目前全球性的重大致盲眼病，嚴(yán)重威脅著人類的視覺健康，青光眼治療中經(jīng)過多中心驗(yàn)證，具有確切臨床療效的方法就是降低患者的眼壓[1]。越來越多的研究表明藥物治療在青光眼的早期階段具有確切的療效[2-3]，但對(duì)于處于疾病中、晚期的患者，以及很多藥物難以控制的青光眼類型，藥物已經(jīng)不能滿足“靶眼壓”的需要，此時(shí)抗青光眼手術(shù)即成為了主要的治療方法。眼內(nèi)手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞層會(huì)產(chǎn)生不同程度的損傷，這一點(diǎn)已被眼科工作者所熟知。對(duì)于中、晚期的青光眼患者，視神經(jīng)已明顯受損導(dǎo)致視野縮小，嚴(yán)重影響患者的正常視力，視神經(jīng)的損傷是不可逆的，此時(shí)行抗青光眼手術(shù)降低患者眼壓防止視神經(jīng)進(jìn)一步損傷的同時(shí)，必須確保角膜內(nèi)皮層正常結(jié)構(gòu)及功能的完整才能給予患者最佳的視力，青光眼手術(shù)的治療才更有意義。

1青光眼對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

正常角膜內(nèi)皮細(xì)胞為一層六角形扁平細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞排列整齊，形態(tài)和大小相當(dāng)一致，它們之間緊密連接，細(xì)胞頂部朝向前房，基底面向后彈力層，人角膜內(nèi)皮細(xì)胞(human corneal endothelial cells，HCECs)隨年齡增長發(fā)生退行性改變，已有研究證實(shí)各年齡階段均有不同的衰老基因表達(dá)，成人后角膜內(nèi)皮層失去增殖能力，受損時(shí)由鄰近的細(xì)胞擴(kuò)增、爬行覆蓋。角膜的透明性由角膜無血管及“脫水狀態(tài)”共同維持，角膜內(nèi)皮層存在的泵功能對(duì)角膜半脫水狀態(tài)有著極其重要的作用。這一作用的實(shí)現(xiàn)依靠于角膜內(nèi)皮層存在的溫度依賴性Na+-K+-ATP酶的活性,維持角膜內(nèi)和房水內(nèi)的Na+梯度。內(nèi)皮層間的復(fù)合連接又保證了外界水分不能進(jìn)入角膜內(nèi)，從而形成了角膜的相對(duì)“脫水狀態(tài)”。任何導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷的因素，均是使得角膜內(nèi)皮層正常的屏障結(jié)構(gòu)受損，從而引起角膜水腫失去透明性。一般認(rèn)為角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度小于300～500個(gè)/mm2時(shí)會(huì)出現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞水腫甚至失代償。

最初對(duì)角膜內(nèi)皮的觀察主要是運(yùn)用細(xì)胞密度點(diǎn)記數(shù)的方法。后來研究發(fā)現(xiàn)，僅用細(xì)胞密度已不能準(zhǔn)確反映角膜內(nèi)皮損傷和功能變化狀況。形態(tài)異常的內(nèi)皮細(xì)胞即使密度正常，也極易發(fā)生角膜內(nèi)皮功能喪失等風(fēng)險(xiǎn)[4]。采用角膜內(nèi)皮形態(tài)學(xué)計(jì)算機(jī)定量分析是目前較為常用，而且比較準(zhǔn)確的方法。角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查參數(shù)包括細(xì)胞密度(CD)和細(xì)胞面積(CA), 還有六邊形細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(6A)及細(xì)胞面積變異系數(shù)(CV, 即標(biāo)準(zhǔn)差/平均細(xì)胞面積)、各種形態(tài)細(xì)胞所占百分?jǐn)?shù)等。隨著各種新型眼科設(shè)備的發(fā)展，角膜共焦顯微鏡出現(xiàn)在眼科工作中，它可以無創(chuàng)、實(shí)時(shí)觀察到角膜各層結(jié)構(gòu)，在角膜的病理、生理、創(chuàng)傷愈合及疾病診斷治療中有以往其他檢查設(shè)備無可比擬的優(yōu)勢(shì)，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用[5]。

2青光眼對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響的機(jī)制研究

目前對(duì)于青光眼對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損害的機(jī)制尚未完全清楚，學(xué)者們提出很多假設(shè)，大致有3種[6]: (1)眼壓升高對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的直接損害。(2)青光眼患者常同時(shí)存在內(nèi)皮細(xì)胞及小梁組織的變異。隨著年齡的增長,小梁網(wǎng)與角鞏膜部細(xì)胞數(shù)及角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量均逐漸降低。(3)抗青光眼藥物對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用。正常角膜處于無血管狀態(tài)，其所需營養(yǎng)供給與角膜上的神經(jīng)密切相關(guān)，故高眼壓對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷機(jī)制與對(duì)視神經(jīng)的損傷有相似之處，眼壓增高壓迫角膜上的神經(jīng)，使得角膜代謝受限，同時(shí)角膜緣血管網(wǎng)靜脈回流受限，角膜逐漸進(jìn)行無氧代謝，有害的代謝產(chǎn)物堆積對(duì)角膜細(xì)胞產(chǎn)生損傷。缺氧狀態(tài)進(jìn)一步影響角膜內(nèi)皮層存在的Na+-K+-ATP酶，導(dǎo)致角膜的“脫水狀態(tài)”受影響，高眼壓使角膜屏障功能受物理性損傷的同時(shí)又破壞了角膜的正常功能的維持。Cho等[7]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性開角型青光眼的成年患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量(2370.5 個(gè)/mm2)與正常人角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(2723.6 個(gè)/mm2)相比明顯減少；但兩組之間的角膜密度無明顯差異。Gagnon等[6]觀察得到的結(jié)果是原發(fā)性開角型青光眼患者與正常性眼壓青光眼患者對(duì)比，前者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度減少了13.0%，后者減少了11.9%。他們的研究均證明了高眼壓會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損害。近年來一些研究均報(bào)道抗青光眼藥物由于其毒性作用明顯導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損[8-9]。

3不同類型青光眼對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

很早就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，角膜內(nèi)皮對(duì)驟然的眼壓升高很敏感，眼壓緩慢升高時(shí)產(chǎn)生的影響可能并不大。Zarnowski等[10]將收集的全部青光眼患者根據(jù)青光眼類型分為8組，并設(shè)置相應(yīng)對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原發(fā)性開角型青光眼、慢性閉角型青光眼、急性閉角型青光眼、色素性青光眼、青少年型青光眼、正常眼壓性青光眼、囊膜性青光眼等8組青光眼類型患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量與對(duì)照組相比明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Lee等[11]在對(duì)比正常眼壓性青光眼(NTG)和POAG時(shí)發(fā)現(xiàn)，NTG組角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量低于POAG組(2380.0±315.4vs2530.0±320.4 個(gè)/mm2,P=0.04),兩組內(nèi)又分別對(duì)比了有晶狀體眼與人工晶狀體眼的角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4外引流手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

4.1小梁切除術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響小梁切除術(shù)(trabeculectomy)作為經(jīng)典的青光眼手術(shù)之一，仍然是目前最常用的抗青光眼治療，小梁切除術(shù)的基本原理是通過建立的濾過泡，將房水經(jīng)鞏膜引流到結(jié)膜下，由結(jié)膜下組織對(duì)房水進(jìn)行吸收，從而達(dá)到降低眼壓的目的。Brooks 等[12]很早的研究顯示：POAG中接受小梁切除術(shù)的術(shù)眼,角膜內(nèi)皮細(xì)胞均值為1875±179個(gè)/mm2，未手術(shù)眼為2375±161個(gè)/mm2,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，所以他們認(rèn)為小梁切除術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞是有影響的。但是，Smith等[13]觀察了行小梁切除術(shù)的青光眼患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，未發(fā)生淺前房者角膜內(nèi)皮丟失率約1.6%,發(fā)生Ⅰ度和Ⅱ度淺前房者角膜內(nèi)皮平均丟失約8.1%，Ⅲ度淺前房患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失超過50%。我國學(xué)者王惠云等[14]研究也得到了類似的結(jié)果。學(xué)者們認(rèn)為原因可能為Ⅰ～Ⅱ度淺前房發(fā)生時(shí)，眼部組織可自發(fā)修復(fù)重建，濾過泡仍能發(fā)揮濾過功效，故角膜內(nèi)皮細(xì)胞不會(huì)受影響；而Ⅲ度淺前房發(fā)生時(shí)，周邊角膜與虹膜相貼，只有瞳孔區(qū)晶狀體與角膜間會(huì)留有裂隙狀間隙，故即使手術(shù)恢復(fù)前房結(jié)構(gòu)，角膜內(nèi)皮已發(fā)生失代償。臨床工作發(fā)現(xiàn)黏彈劑的使用可降低淺前房的發(fā)生率，減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失，Healon目前已廣泛應(yīng)用，它在保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的同時(shí)，又能起到防止濾過泡瘢痕化及周邊虹膜前粘連的發(fā)生。Synder等[15]對(duì)原發(fā)性開角型青光眼患者實(shí)行小梁切除術(shù)時(shí)使用黏彈劑與生理鹽水兩組進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)使用黏彈劑可明顯降低淺前房、脈絡(luò)膜脫離及低眼壓的發(fā)生率。綜合目前研究來看，小梁切除術(shù)作為經(jīng)典的抗青光眼手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞無明顯影響，當(dāng)發(fā)生明顯的淺前房時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞才會(huì)受損，而黏彈劑合理的使用會(huì)發(fā)揮很好的預(yù)防、保護(hù)作用。

4.2引流物植入手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響Ahmed青光眼引流閥(Ahmed glaucoma valve, AGV)是目前引流物中的代表性植入物, 尤其在難治性青光眼上取得了較好的效果。AGV是以文丘里泵原理為基礎(chǔ)，具有單向壓力敏感控制室，內(nèi)含硅膠材質(zhì)的壓力敏感瓣，限制引流裝置在眼內(nèi)壓8～10mmHg(1.06～1.33kPa)開放。此引流裝置在防止了房水的過度引流的同時(shí)減少了低眼壓、淺前房等術(shù)后早期、晚期并發(fā)癥的發(fā)生, 有效的提高了手術(shù)的成功率[16]。Lee等[17]將難治性青光眼患者分為Ahmed青光眼引流閥植入組與藥物治療組，兩組進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組在1mo時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)的平均百分比下降了5.8%，6mo時(shí)下降了11.5%，12mo時(shí)下降了15.3%，18mo時(shí)下降了16.6%，24mo時(shí)下降了18.6%，與進(jìn)行藥物治療的對(duì)照組同一時(shí)期進(jìn)行比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)他們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2a時(shí)進(jìn)行硅管植入的顳上區(qū)域角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度減少最為明顯，約22.6%，而中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度減少最低，約15.4%。Kim等[18]對(duì)難治性青光眼患者行Ahmed青光眼引流閥植入后進(jìn)行了維持1a的觀察，發(fā)現(xiàn)Ahmed 青光眼閥植入后全角膜內(nèi)皮細(xì)胞的平均密度在這段時(shí)間內(nèi)呈漸進(jìn)性下降趨勢(shì)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，細(xì)胞密度在角膜顳上區(qū)即最接近硅管植入的部位下降最多，而角膜中央?yún)^(qū)內(nèi)皮細(xì)胞密度手術(shù)前后變化最小。這一結(jié)果與Lee等的觀察得到的結(jié)果相似；同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)移植后在形態(tài)學(xué)方面角膜內(nèi)皮細(xì)胞也產(chǎn)生了明顯的變化，六角形細(xì)胞比例有所下降，多邊形細(xì)胞比例增加(P< 0.01)，術(shù)后6mo后逐漸接近術(shù)前狀態(tài)。由此可見，Ahmed青光眼閥植入術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞是有一定影響的，因此施行此種手術(shù)時(shí)應(yīng)該注意術(shù)中操作的規(guī)范及輕柔，以減少對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，同時(shí)要加強(qiáng)術(shù)后對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的護(hù)理。

Ex-press引流釘植入術(shù)作為新一代抗青光眼手術(shù)于2012年引進(jìn)到我國,其降低眼壓的作用機(jī)制與小梁切除術(shù)相同，即建立一個(gè)前房和球筋膜下的房水短循環(huán)，從而達(dá)到持續(xù)、定量引流房水的作用。Ex-press引流釘與Ahmed青光眼引流閥對(duì)比具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，明顯減輕術(shù)后瘢痕形成等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。Casini等[19]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性開角型青光眼患者根據(jù)實(shí)行手術(shù)方式，分為三組，分別為小梁切除術(shù)組、Ahmed 青光眼引流閥植入術(shù)組以及Ex-press引流釘植入術(shù)組，三組分別與只進(jìn)行了藥物治療的對(duì)側(cè)眼組成的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示小梁切除術(shù)組在第1mo時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度減少了3.5%，3mo時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度減少了的4.2%,Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)組在術(shù)后第1mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度無明顯變化，術(shù)后3mo時(shí)減少了3.5%；Ex-press引流釘植入術(shù)組術(shù)后第1、3mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度無明顯變化。這一研究提示我們?cè)诮悄?nèi)皮細(xì)胞密度偏少，存在角膜失代償高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者, Ex-press引流釘植入術(shù)相比其他兩種手術(shù)是更為安全的治療措施。

5內(nèi)引流手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

5.1虹膜周切術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響傳統(tǒng)的虹膜周切術(shù)是通過切除周邊虹膜使前后房溝通、瞳孔阻滯得到解除，術(shù)后前后房壓力平衡，可根治性的預(yù)防閉角型青光眼的再次發(fā)作。很早就有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)虹膜周切術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞無明顯變[6，20]。近些年激光周邊虹膜切開術(shù)已基本代替了傳統(tǒng)虹膜周切術(shù)，此種手術(shù)原理與傳統(tǒng)手術(shù)相同，只是利用激光在虹膜周邊進(jìn)行打孔，來緩解瞳孔阻滯，溝通前后房。Nd:YAG 激光虹膜周邊切開術(shù)目前在臨床上已廣泛開展，且已有很多它對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷的報(bào)道，Marraffa等[21]應(yīng)用UBM測量激光虹膜切開的部位和角膜內(nèi)皮之間的距離，研究此距離在Nd:YAG激光虹膜周邊切開術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成損害中的作用, 結(jié)果得出角膜內(nèi)皮細(xì)胞的受損情況與這個(gè)距離成反比,即距離手術(shù)部位越遠(yuǎn), 角膜內(nèi)皮細(xì)胞的的丟失越小；Panek等[22]在觀察實(shí)行了Nd:YAG激光虹膜周邊切開術(shù)治療的青光眼患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞時(shí)也得出類似的結(jié)論。Wu等[23]發(fā)現(xiàn)Nd: YAG激光對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有長期的損害作用，在術(shù)后1a時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化與術(shù)前相比，差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且觀察到六角形細(xì)胞發(fā)生多形性的改變。Youm等[24]在觀察進(jìn)行了氬激光虹膜切開術(shù)治療的家兔眼時(shí)發(fā)現(xiàn)，24h后便出現(xiàn)了許多被染成紅色的死亡細(xì)胞；在術(shù)后第4d，治療眼與對(duì)照眼相比角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度明顯下降(P<0.01)，TUNEL染色顯示許多TUNEL陽性細(xì)胞出現(xiàn)在角膜內(nèi)皮細(xì)胞和角膜基質(zhì)中，且觀察到細(xì)胞核及被破壞的內(nèi)皮細(xì)胞。

5.2激光周邊虹膜成形術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響激光周邊虹膜成形術(shù)(laser peripheral iridoplasty，LPI) 又稱激光房角成形術(shù)，其基本原理為通過激光在虹膜根部燒灼，產(chǎn)生收縮點(diǎn)，牽拉輕度粘連或接近粘連的前房角，開通房水的引流通道，來起到治療閉角型青光眼的作用，尤其對(duì)急性發(fā)作的閉角型青光眼能起到很好的控制眼壓的作用。目前學(xué)者們對(duì)激光周邊虹膜成形術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響持不同的態(tài)度。國外一些研究表明激光周邊虹膜成形術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生一定的損害[25]。尹奕等[26]觀察采用Nd: YAG激光進(jìn)行LPI的角膜內(nèi)皮細(xì)胞時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后比較，患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞在術(shù)后1wk時(shí)，角膜內(nèi)皮鏡結(jié)果對(duì)比可見，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度有所下降，角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均面積增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率與單次激光能量、激光擊射次數(shù)、激光總能量等呈正相關(guān)(r=0.59、0.69、0.66,P<0.05)。激光周邊虹膜成形術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)步驟簡單、所用激光能量小、并發(fā)癥少而輕，但是由于它是通過熱燒灼作用來開通周邊房角，距離角膜內(nèi)皮較近，所以必須關(guān)注它對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。

術(shù)前需進(jìn)行充分的縮瞳，使虹膜組織繃緊、拉平，房角加寬，增加激光和角膜內(nèi)皮間的距離。進(jìn)行激光治療時(shí)要采用適當(dāng)?shù)淖钚【珳?zhǔn)激光能量、減少激光次數(shù)。術(shù)后監(jiān)測眼壓變化防止眼壓升高、非甾體類抗炎藥及皮質(zhì)類固醇類藥物治療能減輕前房反應(yīng)，一定程度上防止了內(nèi)皮細(xì)胞的繼續(xù)丟失。

6減少房水生成的手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

減少房水生成手術(shù)主要是通過冷凝、透熱、激光破壞睫狀體，從而減少房水的生成，降低眼壓，主要用于減輕絕對(duì)期青光眼患者眼部疼痛癥狀。睫狀體光凝術(shù)目前較為常用。對(duì)于多數(shù)需要進(jìn)行睫狀體光凝的絕對(duì)期青光眼患者，其視神經(jīng)及視力已明顯受損，角膜內(nèi)皮細(xì)胞由于長期的高眼壓、抗青光眼藥物等作用也已受到破壞，然而，睫狀體光凝術(shù)降低眼壓的同時(shí)，解除了持續(xù)高眼壓對(duì)角膜內(nèi)皮的損害，所以從此角度講，即使睫狀體光凝術(shù)時(shí)存在暫時(shí)的高眼壓、炎癥反應(yīng)、能量爆破等對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生不可避免的損傷，但它卻能夠防止角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步受損，對(duì)維持角膜穩(wěn)定性是有益的。近年來內(nèi)窺鏡下引導(dǎo)的激光睫狀體光凝術(shù)可以更加精準(zhǔn)的破壞睫狀體的無色素上皮細(xì)胞,定量進(jìn)行手術(shù)，目前已經(jīng)廣泛開展并取得了較好的療效，精準(zhǔn)、定量的破壞進(jìn)一步減少了對(duì)眼部其他組織的損傷。

7微創(chuàng)青光眼手術(shù)

小梁切除術(shù)及Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)是目前治療青光眼最常用、療效確定的手術(shù)方式，兩種手術(shù)降眼壓效果明確，但是，術(shù)后存在的并發(fā)癥仍然困擾著眼科工作者，如淺前房、前房出血、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼等，對(duì)于濾過泡依賴性手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)薄壁濾過泡、濾過泡感染、濾過泡滲漏等，即使術(shù)后眼壓控制，患者將長期受到濾過泡相關(guān)并發(fā)癥的困擾，微創(chuàng)青光眼手術(shù)(micro-invasive glaucoma surgery，MIGS)因此出現(xiàn)并迅速發(fā)展。MIGS技術(shù)按照手術(shù)定位分兩大類：(1)減少房水經(jīng)小梁網(wǎng)途徑流出阻力，擴(kuò)展內(nèi)引流，如小梁網(wǎng)iStent(Glaukos micro-bypass trabecular iStent)、Schlemm管支架(Hydrus Schlemm canal scaffold)、小梁消融術(shù)(Abinterno trabeculectomy trabectome)、準(zhǔn)分子激光小梁切開術(shù)(excimer laser trabeculostomy)；(2)通過前房與脈絡(luò)膜上腔的連接裝置增加葡萄膜鞏膜通路引流，如Cypass引流器(Cypass suprachoroidalmicristent)等[27]，F(xiàn)ugo blade 房角切開術(shù)、GMS、Hydrus Schlemm canal scaffold等也屬于MIGS。微創(chuàng)青光眼手術(shù)具有：內(nèi)路微小切口、微創(chuàng)、有效降眼壓、安全性高、愈合快等特征[28]，同時(shí)努力做到簡單可重復(fù)、早期術(shù)后低眼壓發(fā)生率低、長期良好控制眼壓、最低化導(dǎo)致白內(nèi)障、快速視力恢復(fù)、可聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)等[29]。MIGS的研究尚處于初始階段，其臨床效果、性價(jià)比、對(duì)患者的生活影響等是目前青光眼手術(shù)的研究熱點(diǎn)，因此微創(chuàng)青光眼手術(shù)對(duì)眼部組織的影響也需進(jìn)一步的研究確定。

8小結(jié)

綜上所述，角膜是眼屈光系統(tǒng)的重要組成部分，是形成良好視力必須具備的條件之一，而角膜內(nèi)皮細(xì)胞正常的生理功能以及解剖形態(tài)的完整是維持角膜透明性的關(guān)鍵。目前臨床上較為常用的各種類型青光眼手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞均可能會(huì)產(chǎn)生或多或少的損傷，所以臨床工作中，對(duì)于一些角膜基本條件比較差的患者，我們?cè)趹?yīng)用各種青光眼手術(shù)時(shí)要充分衡量各種手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞可能產(chǎn)生的損傷，在符合適應(yīng)證的條件下，選擇更加安全、對(duì)眼內(nèi)組織損傷小的手術(shù)進(jìn)行治療。目前傳統(tǒng)的青光眼手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響的研究，國內(nèi)外已有大量研究報(bào)道，而一些新型的青光眼手術(shù)、微創(chuàng)青光眼手術(shù)對(duì)眼部組織的影響尚處于研究階段。因此研究新一代青光眼手術(shù)對(duì)于角膜內(nèi)皮細(xì)胞的可能影響，以及如何能更好地減少各種青光眼手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，是可以進(jìn)一步繼續(xù)探討的方向。

1 The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocularpressure and visual field deterioration.AmJOphthalmol2000；130(4): 429-440

2 Rotsos TG, Kliafa VG, Asher KJ,etal. Bimatoprost/timolol fixed combination (BTFC) in patients with primary open angle glaucoma or ocular hypertension in Greece .IntJOphthalmol2016;9(1):69-75

3 Janz NK, Wren PA, Lichter PR,etal. The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study: interim quality of life findings after initial medical or surgical treatment of glaucoma.Ophthalmology2001; 108 (11):1954-1965

4 Sugar A. The importance of corneal endothelial cell survival after endothelial keratoplasty.JAMAOphthalmol2015;133(11):1285-1286

5 Erie JC, McLaren JW, Patel SV. Confocal microscopy in ophthalmology.AmJOphthalmol2009;148(5): 639-646

6 Gagnon MM, Boisjoly HM, Brunette I,etal. Corneal endothelial cell density in glaucoma.Cornea1997;16(3):314-318

7 Cho SW, Kim JM, Choi CY,etal. Changes in corneal endothelial cell density in patients with normal-tension glaucoma.JapJOphthalmol2009;53(6):569-573

8 Gr?ub M, Leitritz M, Mielke J,etal. Effect of timolol on central corneal thickness and endothelial cell density.KlinMonblAuqenheilkd2006;223(11):894-898

9 Viestenz A, Martus P, Schl?tzer-Schrehardt U,etal. Impact of prostaglandin-F 2-analogues and carbonic anhydrase inhibitors on central corneal thickness-a cross-sectional study on 403 eyes.KlinMonblAuqenheilkd2004; 221(9):753-756

10 Zarnowski T, Lekawa A, Dyduch A,etal. Corneal endothelial density in glaucoma patients.KlinOczna2005;107(7-9):448-451

11 Lee JW, Wong RL, Chan JC,etal. Differences in corneal parameters between normal tension glaucoma and primary open-angle glaucoma.IntOphthalmol2014;35(1): 67-72

12 Brooks AM, Gillies WE. Effect of angle closure glaucoma and surgical intervention on the corneal endothelium.Cornea1991;10(6):489-497

13 Smith DL, Skuta GL, Lindenmuth KA,etal. The effect of glaucoma filtering surgery on corneal endothelial cell density.OphthalmicSurg1991； 22(5) :251 -255

14王惠云, 童奇湖, 陸勤康, 等.小梁切除術(shù)對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響.中國中醫(yī)眼科雜志 2005 ；15(3):138-139

15 Synder A, Laudańska-Olszewska I, Omulecki W. The influence of viscoelastic’s maintenance in the anterior chamber on early results and complications after trabeculectomy.KlinOczna2004；106(6): 49-52

16 Kiage DO, Gradin D, Gichuhi S,etal. Ahmed glaucoma valve implant:experience in East Africa.MiddleEastAfrJOphthalmol2009； 16(3):151-155

17 Lee EK, Yun YJ, Lee JE,etal. Changes in corneal endothelial cells after Ahmed glaucoma valve implantation: 2-year follow-up.AmJOphthalmol2009;148(3):361-367

18 Kim CS, Yim JH, Lee EK,etal. Changes in corneal endothelial cell density and morphology after Ahmed glaucoma valve implantation during the first year of follow up.ClinExpOphthalmol2008;36(2):142-147

19 Casini G, Loiudice P, Pellegrini M,etal. Trabeculectomy versus EX-PRESS shunt versus Ahmed valve implant: short-term effects on corneal endothelial cells.AmJOphthalmol2015;160(6):1185-1190

20 Brooks AM,Gillies WE.Effect of angle closure glaucoma and surgi cal intervention on the corneal endothelium.Cornea1991;10 (6):489-497

21 Marraffa M, Marchini G, PagliaruscoA,etal. Ultrasound biomicroscopy and corneal endothelium in Nd:YAG-laseriridotomy.OphthalmicSurgLasers1995;26(6):519-523

22 Panek WC, Lee DA, Christensen RE. The effects of Nd:YAG laser iridotomy on the corneal endothelium.AmJOphthalmol1991;111(4):505-507

23 Wu SC, Jeng S, Huang SC,etal. Corneal endothelial damage after neodymium:YAG laser iridectomg.OphthalmicSurgLasers2000；31(5):411-416

24 Youm JH, Heo JH, Kim HM,etal. Effects of argon laser iridotomy on the corneal endothelium of pigmented rabbit eyes.KoreanJOphthalmol2014;28(1):76-82

25 Lee JW,Chan JC,Chang RT,etal. Corneal changes after a single session of selective laser trabeculoplasty for open-angle glaucoma.Eye(Lond) 2014;28(1):47-52

26尹奕,王艷玲. 激光周邊虹膜成形術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響的臨床觀察. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 2013;12 (23)：1895-1898

27陳霄雅,王懷洲,王寧利. 微創(chuàng)青光眼手術(shù)新進(jìn)展. 眼科2014；23：64-68

28 Saheb H, Ahmed LK. Micro-invasive glaucoma surgery: current perspectives and future directions.CurrOpinOphthalmol2012；23(2): 96-104

29 Theodoros F, Douglas JR. Novel surgical procedures in glaucoma:advances in penetrating glaucoma surgery.CurrOpinOphthalmol2008； 19(2):149-154

Effect of glaucoma surgery on corneal endothelial cells

Xue-Jiao Xu1,2, Hong-Bo Cheng2, Bing Han2

Innovation Project of Science and Technology Innovation Commission of Shenzhen(No.CXZZ20130516161815191)

Bing Han. the Affiliated Shenzhen Eye Hospital of Jinan University, Shenzhen Key Laboratory of Ophthalmology, Shenzhen 518000, Guangdong Province, China. 13828759916@163.com

2016-03-28Accepted：2016-06-03

?The corneal transparency is one of the important basic conditions for realizing normal physiological functions of visual organs. Also corneal endothelial cells are important conditions for maintaining normal corneal transparency. Therefore, only to ensure the morphology and physiological integrity of the corneal endothelial, can have normal vision. However, intraocular surgeries inevitably cause damage to corneal endothelial cells. This paper will review the effects of glaucoma surgery on corneal endothelial cells.

glaucoma; surgery; corneal endothelial cells

深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)技術(shù)創(chuàng)新計(jì)劃(No.CXZZ20130516161815191)

1(510632)中國廣東省廣州市,暨南大學(xué)；2(518000)中國廣東省深圳市,深圳市眼科醫(yī)院深圳眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院

徐雪嬌，在讀碩士研究生，研究方向：青光眼與白內(nèi)障。

韓冰，博士，主任醫(yī)師，研究方向：小兒斜弱視、白內(nèi)障.13828759916@163.com

2016-03-28

2016-06-03

Xu XJ, Cheng HB, Han B. Effect of glaucoma surgery on corneal endothelial cells.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1283-1286

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.19

1Jinan University, Guangzhou 510632, Guangdong Province, China;2the Affiliated Shenzhen Eye Hospital of Jinan University, Shenzhen Key Laboratory of Ophthalmology, Shenzhen 518000, Guangdong Province, China