前交通動(dòng)脈瘤不同類型間大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征的差異

譚延召 徐紅衛(wèi) 夏燕娜 周麗丹

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 放射影像科 河南 鄭州 450052)

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前交通動(dòng)脈瘤不同類型間大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征的差異

譚延召 徐紅衛(wèi) 夏燕娜 周麗丹

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 放射影像科 河南 鄭州 450052)

目的 探討顱內(nèi)不同類型間前交通動(dòng)脈瘤(ACoAA)大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征的差異。方法 回顧性分析35例ACoAA患者的CTA圖像資料，根據(jù)瘤形狀、瘤長徑及側(cè)位像瘤體指向?qū)?dòng)脈瘤進(jìn)行分型，記錄不同類型間大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征的差異。結(jié)果 共診斷35個(gè)ACoAA、4個(gè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段動(dòng)脈瘤。大腦前A1優(yōu)勢(shì)征共23例，左側(cè)多于右側(cè)(P<0.05)。存在大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征時(shí)瘤長徑多為5～8 mm，瘤體指向多為前上型(P<0.05)。結(jié)論 CTA可以對(duì)ACoAA進(jìn)行準(zhǔn)確分型，對(duì)治療方案及手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要，不同類型ACoAA間大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征存在差異。

前交通動(dòng)脈瘤；分型；大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征

前交通動(dòng)脈瘤(ACoAA)是顱內(nèi)最常見的動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總數(shù)的30%～35%，前交通動(dòng)脈存在較多變異，動(dòng)脈瘤生長多變，其形態(tài)、大小、指向決定著不同的治療方法以及手術(shù)入路[1]，治療前對(duì)動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈的全面了解至關(guān)重要。本文回顧性分析35例ACoAA患者的CTA資料，觀察不同瘤形狀、瘤長徑及瘤體指向間動(dòng)脈瘤發(fā)生率的不同，以及各型間大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年6月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科或介入科治療的ACoAA患者35例，男22例，女13例，平均61.9歲，SAH病史或數(shù)小時(shí)內(nèi)起病29例，合并意識(shí)障礙16例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹9例，合并精神癥狀4例，無癥狀未破裂ACoAA 6例。

1.2 影像學(xué)檢查方法 Philips 256層 iCT，行頭顱CT平掃及CTA掃描，參數(shù)：120 kV，260 mAs，層厚0.9 mm，間隔0.45 mm，螺距0.99。上肢淺靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑，速率4.5 ml/s，藥量50 ml，相同流速推注生理鹽水30 ml，對(duì)比劑示蹤自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，支氣管隆突層面降主動(dòng)脈ROI閾值135 HU。

1.3 數(shù)據(jù)分析處理 采用Philips EBW工作站，ACoAA分型如下。瘤形狀：囊狀、指狀、分葉狀及丘狀。瘤長徑：<3 mm、3～5 mm、5～8 mm、8～15 mm。瘤體指向：前上型、前下型、后上型、后下型和復(fù)雜型。大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征定義：一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段纖細(xì)、狹窄、閉塞，甚至完全不顯影，A2以及遠(yuǎn)段完全或大部分由對(duì)側(cè)A1段供血，對(duì)側(cè)A1段較粗大。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACoAA分型 35個(gè)ACoAA各型間構(gòu)成比，瘤形狀：囊狀18例(51.4%)，指狀10例(28.6%)，分葉狀4例(11.4%)，丘狀3例(8.6%)。瘤長徑：<3 mm 2例(5.7%)，3～5 mm 10例(28.6%)，5～8 mm 20例(57.1%)，8～15 mm 3例(8.6%)。瘤體指向：前上型17例(48.6%)、前下型10例(28.6%)、后上型4例(11.4%)、后下型2例(5.7%)，復(fù)雜型2例(5.7%)。合并右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段動(dòng)脈瘤3例，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段動(dòng)脈瘤1例。SAH 20例，單側(cè)額葉血腫6例，腦水腫、腦腫脹10例，腦疝11例，左側(cè)小腦半球及基底節(jié)區(qū)灶性腦出血3例，基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死4例，腦動(dòng)脈硬化10例，頭顱CT平掃正常者5例。

2.2 大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征 大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征共23例(65.7%)，左側(cè)16例，右側(cè)7例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.245，P=0.022)，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征多于右側(cè)。不同分型間大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征差異比較：瘤形狀：囊狀12例(52.2%)，指狀6例(26.1%)，分葉狀3例(13.0%)，丘狀2例(8.70%)，瘤長徑：<3 mm 1例(4.30%)，3～5 mm 4例(17.4%)，5～8 mm 16例(69.6%)，8～15 mm 2例(8.70%)，瘤體指向：前上型14例(60.9%)，前下型4例(17.4%)，后上型3例(13.1%)，后下型1例(4.30%)，復(fù)雜型1例(4.30%)。存在大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征的ACoAA中，瘤形狀囊狀、瘤長徑5～8 mm、瘤體指向前上型者分別為各類型間最多，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同瘤形狀間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而瘤長徑3～5 mm及5～8 mm、瘤體指向前上型及前下型差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

ACoAA是顱內(nèi)最常見的動(dòng)脈瘤，發(fā)生于前交通動(dòng)脈區(qū)，前交通動(dòng)脈解剖復(fù)雜且存在諸多變異，從而造成治療方法及手術(shù)入路不盡相同。目前臨床上治療方法主要有兩種，顯微外科夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，外科夾閉術(shù)是重要手段[2-3]。Debono等[4]認(rèn)為，瘤體向前方生長的應(yīng)行手術(shù)夾閉治療，向后方生長的行血管內(nèi)治療。

外科夾閉術(shù)不同瘤體指向ACoAA的處理方式及關(guān)注點(diǎn)不同，具體如下。①前上型：需要保護(hù)眶額動(dòng)脈及解剖雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段為臨時(shí)阻斷做準(zhǔn)備。②前下型：常與視交叉和顱底粘連，辨認(rèn)動(dòng)脈瘤本身，視神經(jīng)，大腦前動(dòng)脈A1、A2段及其重要穿支動(dòng)脈至關(guān)重要。③后上型：與下丘腦、胼胝體嘴部毗鄰，切忌損傷視神經(jīng)及Heubner回返動(dòng)脈，避免夾閉雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段。④后下型：術(shù)中需要避免動(dòng)脈瘤破裂及載瘤動(dòng)脈扭曲而損傷胼胝體正中動(dòng)脈。⑤復(fù)雜指向型：指向多方向或有多條穿支動(dòng)脈從瘤壁上發(fā)出，此型動(dòng)脈瘤手術(shù)難度大，很難做到完全暴露周圍血管，放置瘤夾時(shí)避免阻斷前交通動(dòng)脈[5]。ACoAA栓塞難度亦較大[6]，加上80%以上的患者存在大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征，因而對(duì)此類動(dòng)脈瘤的栓塞，既要使動(dòng)脈瘤致密填塞，又要保證雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段供血不受影響，特別是寬頸動(dòng)脈瘤，栓塞極容易累及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段而造成腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂及意外栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

治療前對(duì)ACoAA的全面了解至關(guān)重要，目前CT及CTA已成為ACoAA治療前后必不可少的手段。平掃了解部分腦組織病理狀態(tài)，CTA已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)直徑在2～3 mm的小型動(dòng)脈瘤，靈敏性、特異性分別為91.7%及100%[7]，多種后處理技術(shù)綜合應(yīng)用清晰顯示動(dòng)脈瘤及伴隨征象，并給出瘤頸、瘤體、載瘤動(dòng)脈以及瘤體/頸比等多個(gè)較為客觀的測(cè)量數(shù)據(jù)，既滿足外科手術(shù)需要，也為介入栓塞治療提供幫助。本研究根據(jù)瘤長徑、瘤形狀及瘤體指向?qū)CoAA進(jìn)行了準(zhǔn)確分型，囊狀和指狀居多，3～5 mm和5～8 mm瘤長徑者居多，前上型和前下型瘤體指向居多，與文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]基本一致。

ACoAA的形成可能與大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變密切相關(guān)[10]。一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段纖細(xì)、缺如或發(fā)育不良、狹窄等，易導(dǎo)致局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常改變，從而使ACoAA的發(fā)生部位、瘤形狀及生長方向存在較大差異。CTA 360°旋轉(zhuǎn)清晰顯示該征象，本研究大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征共存在23例，占65.7%，說明大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征與ACoAA的發(fā)生密切相關(guān)，另外不同類型間大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征存在差異。

CTA不僅是ACoAA診斷的重要手段，而且可以早期發(fā)現(xiàn)及動(dòng)態(tài)觀察大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征，對(duì)于從根本上降低ACoAA的破裂出血有非常重要的意義。

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The difference between various types of ACoAA with the dominance of ACA A1segment

Tan Yanzhao, Xu Hongwei, Xia Yanna, Zhou Lidan

(DepartmentofRadiology,theFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To explore the difference between different types of anterior communicating artery aneurysm(ACoAA) with the dominance of ACA A1segment. Methods The CTA images of 35 cases of ACoAA were analyzed retrospectively, classified to different types according to shape, major axis and direction of aneurysm. All the results were recorded and compared with dominance of ACA A1segment. Results 35 ACoAA and 4 unilateral internal carotid artery C1 segment aneurysms were diagnosed by CTA. 23 cases dominance of ACA A1segment were found, and the left one was more than the right (P<0.05). The major axis on 5～8 mm, and direction on anteriosuperior were more with dominance of ACA A1segment (P>0.05).Conclusion It’s critical to choose treatment plan and operative approach according to different types of ACoAA by CTA, which is also different to the dominance of ACA A1segment.

anterior communicating artery aneurysm; classification; dominance of A1segment

R 739.41

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.004

2016-04-26)