頭頸部腫瘤病人游離皮瓣重建術后并發(fā)癥影響因素的研究進展

茅越麗，黃　瑤，俞蕾蕾，楊悅來

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頭頸部腫瘤病人游離皮瓣重建術后并發(fā)癥影響因素的研究進展

茅越麗，黃瑤，俞蕾蕾，楊悅來

摘要：從頭頸部腫瘤病人人口學資料、合并癥情況、疾病治療史、實驗室指標、術中情況等多個角度對游離皮瓣重建術后病人并發(fā)癥的影響因素進行綜述，旨在為重癥監(jiān)護室及相關科室的護理人員提供最新有關頭頸部腫瘤病人游離皮瓣重建術后并發(fā)癥影響因素。

關鍵詞:頭頸部腫瘤；游離皮瓣重建術；并發(fā)癥；影響因素

自從1959年引入顯微外科技術,自體游離皮瓣重建術已成為頭頸部腫瘤病人治療方案的主要選擇,提高了病人的功能恢復及生活質(zhì)量[1]。根據(jù)文獻報道,頭頸部游離皮瓣重建術的成功率為85.0%～99.2%[2-5]。盡管目前各種游離皮瓣的成活率很高,但由于病人本身的因素或技術原因,皮瓣重建相關的局部并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%～32.2%[3,6-7],非手術區(qū)域的全身并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%～53.0%[3,8-9]。術后并發(fā)癥的發(fā)生,特別是皮瓣危象的發(fā)生會給病人的身心帶來巨大傷害,甚至威脅病人生命[10]。調(diào)查顯示,87%的頭頸部腫瘤病人術后需入住重癥監(jiān)護室,而護士是其主要的游離皮瓣監(jiān)護對象[11-12]。因此,重癥監(jiān)護室的護士應具備評估和監(jiān)測影響頭頸部腫瘤病人游離皮瓣術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素的能力。

1病人人口學資料

1.1年齡年齡是否為影響頭頸部腫瘤病人游離皮瓣重建術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素還存在爭論。Eckardt等[13]20年的回顧性研究表明病人年齡超過60歲會對皮瓣存活率產(chǎn)生影響。Suh等[5]對400例頭頸部腫瘤病人進行了前瞻性研究,多元回歸統(tǒng)計結果表明年齡是術后全身并發(fā)癥相關的危險因素。Clark等[9]一項回顧性研究表明，年齡是病人術后主要并發(fā)癥及全身并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因子。一項美國的回顧性研究表明,年齡超過55歲的病人術后主要全身并發(fā)癥發(fā)病率增加[14]。一項大樣本的回顧性研究顯示病人年齡超過70歲增加了術后全身并發(fā)癥的發(fā)生風險[15]。但也有研究者認為年齡不是游離皮瓣重建失敗的危險因素,和術后局部并發(fā)癥的發(fā)生率無關[10,16-19]?？傮w而言,高齡并不是頭頸部皮瓣重建的禁忌,年齡可能增加了病人術后全身并發(fā)癥的發(fā)生風險,但不影響皮瓣存活及局部并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2性別一項前瞻性調(diào)查結果表明,男性是術后全身并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素,但女性發(fā)生主要并發(fā)癥的可能性更大[6]。但其他研究認為性別和頭頸部皮瓣重建術后并發(fā)癥的發(fā)生無關[10,18]。

1.3體重一項回顧性研究表明，病人術前體重減輕超過10%是術后局部并發(fā)癥的危險因素[14]。但體重指數(shù)不會影響最終游離皮瓣的存活率[18],單純的體重值對術后局部或全身并發(fā)癥無影響[5,10]。

1.4不良習慣病人的不良習慣主要包括吸煙史和飲酒史兩個方面。一項包含352例病人的回顧性分析認為吸煙病人術后并發(fā)癥的發(fā)生率上升,但差別無統(tǒng)計學意義[8]。張國潤等[10]則認為吸煙、飲酒等不良習慣對術后皮瓣危象的發(fā)生無影響。但其他的一些研究表明,吸煙會增加術后局部并發(fā)癥的發(fā)生率,和病人主要并發(fā)癥及整體并發(fā)癥的發(fā)生也有關系,甚至增加游離皮瓣失敗的風險[9,13,20]。研究結果的差異可能與回顧性收集吸煙史資料有限及不同研究對并發(fā)癥的分類不同有關。

2合并癥情況

2.1糖尿病糖尿病可以引起微血管病變和免疫缺陷,從而影響游離皮瓣移植結果。國內(nèi)外學者對糖尿病是否增加了頭頸部腫瘤病人游離皮瓣重建術后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度基本達成一致意見。一項回顧性研究表明,初發(fā)口腔癌病人術后傷口感染的發(fā)生率為19.8%,糖尿病是其術后傷口感染的獨立預測因子[21]；糖尿病病人與非糖尿病病人相比術后發(fā)生皮瓣相關并發(fā)癥的概率增加5倍[2]。有學者甚至認為糖尿病是游離皮瓣術后并發(fā)癥的主要危險因素[22]。但糖尿病并不會增加游離皮瓣危象及最終游離皮瓣失敗的風險[10,16,23]。

2.2合并癥分級與單一合并癥相比,代表病人合并癥水平的評估工具更能反映病人整體的體質(zhì)狀況,如美國麻醉協(xié)會評分(ASA)、查爾森合并癥指數(shù)(CCI)和卡普蘭-范因斯坦指數(shù)(KFI)。多項研究表明ASA、CCI和KFI是游離皮瓣重建術后全身并發(fā)癥發(fā)生率和嚴重程度相關的主要危險因素[3,5,9,13,15],且ASA比CCI在預測術后全身并發(fā)癥的準確率更高[6]。但有的學者認為,ASA與游離皮瓣是否發(fā)生皮瓣危象無關[10]。通過文獻分析可知反映病人合并癥分級的工具，如ASA、CCI等是頭頸部腫瘤病人游離皮瓣重建術后系統(tǒng)并發(fā)癥的影響因素之一。

3疾病治療史

3.1圍術期放療及化療史可分為術前放化療史、術后放化療史及根治性同步放化療史(CCRT)。術前放療可能導致血管內(nèi)皮損傷,從而影響游離皮瓣移植時的微血管吻合效果。一項回顧性研究結果顯示,游離皮瓣移植成功率為89.5%,受皮區(qū)局部并發(fā)癥發(fā)生率為32.2%,全身并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%,其中術前放療史和受皮區(qū)局部并發(fā)癥發(fā)生率有關,但和全身并發(fā)癥發(fā)生率無關；同時當術前放療劑量超過60 Gy時,將降低皮瓣移植成功率,延長病人住院時間[7]。Bozikov等[2]進行的臨床病例回顧性研究結果則表明術前放療不會影響游離皮瓣移植的成功率。Yoshimoto等[18]認為術前放療不會增加游離皮瓣術后皮瓣危象的發(fā)生率,但根治性同步放化療和術后皮瓣危象有關。張曉丹[16]認為，術后放療可導致皮瓣壞死的發(fā)生,建議術后放療期間每個階段嚴密觀察皮瓣顏色、彈性、溫度、腫脹、毛細血管充盈情況。一項研究針對病人是否接受放化療進行了回顧性分析結果表明,病人放療劑量、放療區(qū)域以及化學療法均對術后并發(fā)癥的發(fā)生無影響[24]。另一項研究則表明，術前化療會增加術后局部并發(fā)癥的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學意義[13]。有研究認為，實施準確的放療計劃可以減少術后并發(fā)癥或皮瓣移植失敗的風險[25]。

3.2頭頸部外科手術史對于腫瘤復發(fā)或之前接受過頭頸部手術的病人而言,頭頸部外科手術史是游離皮瓣術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素之一。一項前瞻性研究的結果證實，頭頸部手術史是和游離皮瓣重建局部并發(fā)癥相關的唯一危險因素[5]。Bozikov等[2]研究表明，再次行游離皮瓣重建術的病人術后發(fā)生皮瓣相關并發(fā)癥的概率增加4倍。Dassonville等[1]回顧性研究顯示，游離皮瓣移植成功率為93.4%,其中頭頸部外科手術史是病人再次行游離皮瓣重建失敗的唯一原因。

4實驗室指標

目前關于實驗室指標和游離皮瓣重建術后病人并發(fā)癥關系的研究不多,主要涉及的危險因素包括血紅蛋白和血清白蛋白兩個指標。Clark等[9]研究結果表明，術前低血紅蛋白值是游離皮瓣重建術后局部并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。一項調(diào)查年齡及術前合并癥對口腔癌病人術后并發(fā)癥影響的研究認為術前低血紅蛋白、低血清白蛋白等是老年口腔癌病人術后并發(fā)癥的高危因素[26]。Liu等[21]則通過多因素分析揭示術后血清白蛋白值低于2.8 g/dL是傷口感染的獨立預測因子。

5術中情況

由于顯微外科技術的不斷發(fā)展和日益成熟,選擇不同來源的皮瓣對術后皮瓣移植修復后的存活無明顯影響。但受皮區(qū)動靜脈的選擇是否對皮瓣預后或并發(fā)癥的發(fā)生有影響還存在爭議。張曉丹[16]認為，皮瓣受皮區(qū)靜脈選擇(包括面總靜脈、面后靜脈、面前靜脈及甲狀腺上靜脈)對前臂皮瓣移植修復術后的成活無明顯影響。但Chiang等[27]研究結果則持不同觀點,其研究組對165例前臂皮瓣根據(jù)皮瓣受皮區(qū)靜脈分為頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈兩組,統(tǒng)計分析認為相較于頸外靜脈而言,頸內(nèi)靜脈作為受皮區(qū)吻合靜脈,其皮瓣成活率更高。除了受皮區(qū)靜脈類型,受皮區(qū)靜脈的吻合方式也需納入考慮。張國潤等[10]對451 例病人臨床資料進行回顧性研究證明，靜脈端側吻合是游離皮瓣發(fā)生血管危象的唯一危險因素。此外,有研究表明，術中輸血治療[21]、手術時間長[6,20,28]、手術部位為下咽部[1]以及手術類型為環(huán)形全咽喉切除術[15]均是游離皮瓣移植術后局部并發(fā)癥的預測因子,而術中晶體溶液輸入量超過7 L則和主要全身并發(fā)癥發(fā)生率相關[14],游離皮瓣直徑超過4 cm則是皮瓣移植失敗的危險因素[28]。雖然手術時間、術中失血量和術后局部并發(fā)癥有關,但其和最終是否發(fā)生皮瓣危象無關[18]。

6小結

綜上所述,目前頭頸部病人游離皮瓣重建成功率基本達到90%以上,但仍不能忽略術后局部或全身并發(fā)癥發(fā)生的危害。病人的人口學特征、術前合并癥情況、疾病治療史、實驗室指標以及術中情況等均可能是導致術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。目前,絕大部分研究性質(zhì)均為單中心、中小樣本、回顧性的調(diào)查分析,缺乏多中心、大樣本、前瞻性的研究結果。除此之外,應構建和頭頸部腫瘤病人游離皮瓣重建相關的指南,指導重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員開展對相關病人動態(tài)、及時、有效的疾病管理。

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(本文編輯蘇琳)

Research progress on influencing factors of postoperative complications in head and neck cancer patients with free flap reconstruction

Mao Yueli，Huang Yao，Yu Leilei，et al

(Affiliated Ninth People’s Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200011 China)

AbstractIt reviewed the influencing factors of postoperative complications in free flap reconstruction patients mainly from the demographic data，comorbility status，disease history，laboratory test，intraoperative situation of head and neck cancer patients，and aims to provide the new related influencing factors of postoperative complications in head and neck cancer patients with free flap reconstruction for nursing personnel in intensive care unit and the related departments.

Key wordshead and neck cancer;free flap reconstruction;complications;influening factors

基金項目上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院護理院級基金重點項目，編號：JYHL20131502；上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院護理院級基金項目，編號:JYHL20161905。

作者簡介茅越麗,護師,本科,單位：200011，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院；黃瑤、俞蕾蕾、楊悅來(通訊作者)單位：200011，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院。

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.002

文章編號：1009-6493(2016)05C-1796-04

(收稿日期:2015-08-25;修回日期:2016-02-18)