子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤43例臨床分析

李文敏，馬葆榮，杜曉琴，龐淑杰，郎玉萍

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子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤43例臨床分析

李文敏，馬葆榮，杜曉琴，龐淑杰，郎玉萍

【摘要】目的：探討子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA）的臨床特點(diǎn)、診治方法及預(yù)后。方法：回顧性分析2012—2013年天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的經(jīng)病理證實(shí)的43例APA患者臨床資料。結(jié)果：43例患者年齡17～74歲，平均（47.0±2.3）歲。36例（83.72%）患者有異常子宮出血；3例無(wú)癥狀，查體提示宮腔內(nèi)光團(tuán)；4例卵巢腫瘤手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。39例患者宮腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，28例單發(fā)、11例多發(fā)，病變位于子宮體部28例，子宮下段及峽部4例，宮頸7例，直徑1～4 cm。所有病例均經(jīng)組織學(xué)病理確診。34例宮腔鏡下病灶切除，27例手術(shù)成功；1例放棄治療；15例全子宮切除，其中5例發(fā)生子宮內(nèi)膜樣腺癌。結(jié)論：APA雖為良性病變，但有惡性潛能，治療及隨訪應(yīng)依據(jù)患者年齡、是否有生育要求及腺上皮不典型增生程度決定，需要長(zhǎng)期隨訪。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜腫瘤；腺肌瘤；宮腔鏡檢查；超聲檢查

作者單位：300100天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院普婦科（李文敏，馬葆榮，郎玉萍）；內(nèi)分泌科（杜曉琴）；病理科（龐淑杰）

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：190-192）

子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA）是一種子宮內(nèi)膜不典型增生息肉樣病變，是非典型增生結(jié)構(gòu)復(fù)雜的內(nèi)膜腺體與平滑肌間質(zhì)交織組成的腫瘤［1］。APA是一種良性病變，但易復(fù)發(fā)，常伴有子宮內(nèi)膜腺癌或進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌［2］，臨床上對(duì)其生物學(xué)行為有不同見(jiàn)解，較難把握。本文回顧性分析天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院2012年1月—2013年12月收治的APA患者43例臨床資料，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2012年1月—2013年12月收治的1 119例子宮內(nèi)膜息肉中43例（占3.84%）APA患者，均經(jīng)組織病理學(xué)確診?；颊吣挲g17～74歲，平均（47.0± 2.3）歲，≤20歲2例，21～30歲5例，31～40歲4例，41～50歲8例，51～60歲11例，＞60歲13例，集中在50歲以上?！?0 歲2例未婚，20例育齡婦女中2例已婚未育，18例已育，其余21例已絕經(jīng)（48.84%）。36例（83.72%）有月經(jīng)量增多或子宮異常出血，其中4例繼發(fā)貧血患者中3例月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)達(dá)10年；1例子宮淋漓出血8年，伴多囊卵巢綜合征。3例無(wú)陰道出血癥狀，查體B超提示宮腔內(nèi)光團(tuán)。4例卵巢腫瘤（1例漿液性囊腺癌，1例黏液性囊腺癌，1例顆粒細(xì)胞瘤，1例成熟畸胎瘤）手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中1例術(shù)前超聲宮腔內(nèi)光團(tuán)，3例超聲未提示子宮內(nèi)膜異常。43例中9例合并子宮肌瘤，7例合并子宮腺肌??；8例有糖尿病，13例有高血壓，1例有甲狀腺功能亢進(jìn)；1例有子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)史；1例乳腺癌根治術(shù)后應(yīng)用三苯氧胺治療1年。

1.2方法所有病例術(shù)前均行超聲檢查，手術(shù)后標(biāo)本常規(guī)10%甲醛固定，石蠟包埋，4 μm切片，HE染色，由固定病理醫(yī)師光鏡閱片，依據(jù)《婦科病理學(xué)圖譜》［3］做出診斷。39例行宮腔鏡檢查，其中34例行宮腔鏡下腫物電切除術(shù)。宮腔鏡檢查中觀察宮腔形態(tài)、腫物位置、大小、形狀和周圍內(nèi)膜情況，行分段診刮術(shù)；宮腔鏡下切除腫物根蒂周圍0.2～0.5 cm內(nèi)膜組織，切除根蒂下方0.2～0.4 cm內(nèi)膜組織達(dá)淺肌層。另4例行術(shù)前分段診刮及宮頸多點(diǎn)活檢術(shù)。43例中15例切除全子宮或加雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、盆底淋巴及闌尾。

2　結(jié)果

2.1超聲檢查43例患者中，5例子宮內(nèi)膜增厚；4例子宮內(nèi)膜增厚并宮腔內(nèi)中強(qiáng)回聲光團(tuán)；30例宮腔內(nèi)中強(qiáng)或低回聲光團(tuán)，有豐富血流信號(hào)，其中可疑宮內(nèi)膜息肉7例，黏膜下子宮肌瘤4例；4例未提示宮腔內(nèi)異常。

2.2宮腔鏡檢查39例行宮腔鏡檢查患者中，診斷為子宮內(nèi)膜息肉34例，23例單發(fā)，11例多發(fā)；子宮體部24例，子宮下段及峽部4例，宮頸6例；直徑1～4 cm，灰白色，形狀不規(guī)則，基底部寬或有寬蒂，組織脆，血管豐富。診斷為黏膜下子宮肌瘤（0型、Ⅰ型）5例，子宮體部4例，宮頸1例，直徑1.0～3.5 cm，質(zhì)韌，表面異型血管豐富。

2.3手術(shù)治療43例患者全部行手術(shù)治療。34例行宮腔鏡下腫物電切術(shù)，術(shù)后組織學(xué)病理證實(shí)APA。34例中27例手術(shù)成功；2例惡變，1例子宮內(nèi)膜腺癌Ⅰ級(jí)，均再行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)1例癌變，1例高分化腺癌，1例腺癌Ⅰ～Ⅱ級(jí)；2例APA合并子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生，且月經(jīng)量多伴貧血，再行全子宮雙附件切除術(shù)；1例合并卵巢腫瘤者術(shù)中行剔除術(shù)，冰凍回報(bào)卵巢成熟畸胎瘤及APA而行全子宮雙附件切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)此3例未見(jiàn)APA殘留；1例宮頸病變病理確診為APA伴腺體復(fù)雜性非典型增生，惡變?yōu)樽訉m內(nèi)膜腺癌不除外，拒絕治療失訪。另有5例宮腔鏡檢查刮宮病理中1例子宮內(nèi)膜腺癌行分期手術(shù)，病理為腺癌Ⅰ～Ⅱ級(jí)；4例APA中2例內(nèi)膜復(fù)雜性增生，2例合并子宮肌瘤、子宮腺肌病等行全子宮雙附件切除，其中1例術(shù)中冰凍為子宮內(nèi)膜腺癌行分期手術(shù)，術(shù)后病理為APA 3例，高分化腺癌1例。還有1例因子宮腺肌病刮宮病理為子宮內(nèi)膜簡(jiǎn)單性增生且繼發(fā)貧血行全子宮切除術(shù)；3例因卵巢腫瘤術(shù)中冰凍為卵巢漿液性囊腺癌、黏液性囊腺癌和顆粒細(xì)胞瘤行全子宮和雙附件、大網(wǎng)膜、盆底淋巴及闌尾切除術(shù)，此4例術(shù)后病理證實(shí)APA。

2.4隨訪43例患者中，42例隨訪19～36個(gè)月，1例失訪。42例患者中，15例全子宮切除患者隨訪未發(fā)現(xiàn)盆腔病變。27例保留子宮APA患者中圍絕經(jīng)期和已絕經(jīng)患者12例，子宮內(nèi)膜病理分別為，2例伴子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生，1例子宮內(nèi)膜增殖期改變，9例子宮內(nèi)膜退行性增殖，隨訪過(guò)程中定期復(fù)查超聲未發(fā)現(xiàn)異常；育齡患者13例，子宮內(nèi)膜病理分別為11例子宮內(nèi)膜增殖期改變、不規(guī)則增生及單純性增生，定期復(fù)查超聲、宮腔鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)宮腔病變，2例子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生患者服用大劑量高效孕激素治療后復(fù)查為不規(guī)則增生和單純性增生，繼續(xù)隨訪中；還有2例≤20歲患者，1例17歲患者術(shù)后服用大劑量高效孕激素治療3個(gè)月刮宮為子宮內(nèi)膜增殖期改變，伴不規(guī)則增生，1例20歲患者子宮淋漓出血8年，伴多囊卵巢綜合征，宮腔內(nèi)不規(guī)則腫物充滿宮腔，表面異型血管明顯，刮宮病理為APA，局灶惡變不除外，服用大劑量高效孕激素治療后復(fù)查仍為APA，未進(jìn)展，放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS，商品名：曼月樂(lè)），密切隨訪中。所有保留子宮的患者子宮異常出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3　討論

APA是近三十年發(fā)現(xiàn)的一種具有低度惡性潛能的宮腔內(nèi)腫瘤，發(fā)生率低，有報(bào)道僅為1.8%，李琳等［4］報(bào)道其發(fā)生率為3.75%，本研究顯示為3.84%，與后者接近。國(guó)外報(bào)道該病多發(fā)于育齡期婦女［5］，一般22～48歲。我院43例患者年齡17～74歲，平均（47.0±2.3）歲，且已絕經(jīng)21例（48.84%），集中在50歲以上，與國(guó)外報(bào)道不一致。APA病因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與雌激素水平升高有關(guān)［6］，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，最常表現(xiàn)為月經(jīng)量多、陰道淋漓出血和絕經(jīng)后出血等，超聲檢查和宮腔鏡檢查與子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤難以鑒別。本研究中83.72%的患者有異常子宮出血，其中4例月經(jīng)不規(guī)律、月經(jīng)量多長(zhǎng)達(dá)8～10年；多例合并有多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、子宮腺肌病、高血壓、糖尿??；1例乳腺癌術(shù)后服用三苯氧胺1年；還有2例≤20歲患者月經(jīng)紊亂、陰道不規(guī)則出血。這與雌激素依賴性子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)因素相似。超聲及宮腔鏡檢查僅能提示子宮內(nèi)膜增厚、宮腔占位病變，診斷為子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤，但無(wú)一例診斷為APA。因此，本病臨床癥狀、查體及輔助檢查均不具有特異性［7］。所有患者均須術(shù)后組織學(xué)病理確診。

APA與子宮內(nèi)膜息肉及子宮黏膜下肌瘤相似，常為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，一般位于子宮下段，宮體、宮頸也有發(fā)生［8］。本研究中宮腔鏡檢查39例，28例單發(fā)，11例多發(fā)；宮體28例，子宮下段及峽部4例，宮頸7例。APA鏡下有明顯的特征性病變，增生紊亂的腺體有明顯的結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和細(xì)胞非典型性，伴有鱗狀上皮化生，多數(shù)腺上皮異型程度較輕，當(dāng)腺上皮出現(xiàn)中度甚至重度不典型增生時(shí)，有類似分化好的腺癌樣結(jié)構(gòu)，具有潛在的復(fù)發(fā)性和低度惡性潛能（LMPAPA），需與子宮內(nèi)膜癌鑒別，此時(shí)組織病理學(xué)診斷顯得尤為重要。

目前認(rèn)為全子宮切除術(shù)是治療APA最有效方法［2］，但對(duì)于要求保留子宮的患者，尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。APA是一種良性疾病，但具有惡性潛能，易復(fù)發(fā)，可惡變或進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌［9-10］，Němejcová等［11］對(duì)21例APA患者的研究發(fā)現(xiàn)，APA與復(fù)雜型子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌有共同特征，認(rèn)為APA可能進(jìn)展至子宮內(nèi)膜癌。單純?cè)\刮或?qū)m腔鏡下病灶摘除復(fù)發(fā)率高，Longacre等［6］報(bào)道29例APA患者息肉切除或刮宮保守治療的復(fù)發(fā)率為45%。Yamaqami等［12］提出宮腔鏡下切除APA是保留生育功能的有效治療方法，有助于診斷與APA共存的不典型子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)。另有研究報(bào)道對(duì)于要求保留子宮的圍絕經(jīng)、絕經(jīng)后患者或沒(méi)有生育要求但分段診刮內(nèi)膜異常增生的育齡期患者，行宮腔鏡下贅生物及子宮內(nèi)膜切除術(shù)是有效方法［13］。本研究中27例要求保留子宮的患者，均采用宮腔鏡成功切除APA，其中1例20歲患者，病變彌漫宮腔，術(shù)后行孕激素治療，仍在隨訪中。3例宮腔鏡手術(shù)后切除的子宮標(biāo)本均未見(jiàn)病變殘留。因此，APA的治療應(yīng)依據(jù)患者年齡、臨床癥狀、病理腺上皮不典型增生程度以及是否有生育要求決定。對(duì)于年輕有生育要求或已育要求保留子宮患者、腺上皮輕-中度異型甚至局灶復(fù)雜性非典型增生患者均可采取宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后予高效孕激素治療，并定期密切隨訪，必要時(shí)行二次宮腔鏡檢查、刮宮。圍絕經(jīng)及絕經(jīng)期患者，腺上皮中度或復(fù)雜性非典型增生，有與子宮內(nèi)膜腺癌并存的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)選擇子宮切除術(shù)。對(duì)于無(wú)生育要求者是否切除子宮尚需積累大量病例進(jìn)一步研究。

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［本文編輯秦娟］

·病例報(bào)告·

Atypical Polypoid Adenomyoma of the Uterus：A Clinical Analysis of 43 Cases

LI Wen-min，MA Bao-rong，DU Xiao-qin，PANG Shu -jie，LANG Yu -ping. Department of Gynecology（LI Wen -min，MA Bao -rong，LANG Yu -ping），Department of Endocrinology（DU Xiao-qin）；Department of Pathology（PANG Shu-jie），Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics，Tianjin 300100，China

【Abstract】Objective：To discuss the clinical characteristics，diagnosis and treatment of atypical polypoid adenomyma （APA）of the uterus. Methods：A retrospective study was made of 43 patients with APA，who were pathologically confirmed in Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics between 2012-2013. Results：The age of these 43 patients ranged from 17-74，with an average of（47.0±2.3）years. 36 cases（83.72%）had irregular uterus bleeding clinically；3 cases without symptoms indicated that there were intrauterine light in the body examination. 4 cases were found in the ovarian tumor surgery. 39 patients were performed hysteroscope，among which 28 cases were characteristically polypoid and 11 cases were multipolypoid. 28 cases were located in the uterine cavity. 4 cases were located in the lower uterine segment. 7 cases were located in the cervix. The diameter of polypoid were 1-4 cm. All of the cases were diagnosed by pathology. 34 cases of patients in the resection of lesions under hysteroscopy. 27 cases were successfully operated. 1 case gave up treatment. 15 patients had hysterectomy，among them，5 patients were deteriorated with carcinoma of endometrium. Conclusions：Although most cases of APA were benign，a few cases were associated with low malignant potential of recurrence. The treatment should depend on the age and epithelial dysplasia degree and reproductive desire of patient，and long-term follow-up is suggested.

【Keywords】Endometeial neoplasms；Adenomyoma；Hysteroscopy；Ultrasonography

收稿日期：（2016-01-08）