1例鮑曼不動(dòng)桿菌感染的慢性巨大型糖尿病足潰瘍病人的護(hù)理

?

1例鮑曼不動(dòng)桿菌感染的慢性巨大型糖尿病足潰瘍病人的護(hù)理

張蕾,劉軍,嚴(yán)翠麗,唐建娟,莊彩芳

關(guān)鍵詞：糖尿病足；鮑曼不動(dòng)桿菌；護(hù)理；潰瘍

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)合并神經(jīng)病變及末梢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和深部組織的破壞，主要臨床表現(xiàn)為足部潰瘍、感染、壞疽[1]。國外研究指出：DF的年發(fā)病率為2%～3%，DF病人中15%～20%可能出現(xiàn)糖尿病足潰瘍(DFU)[2]，80%的糖尿病病人因足潰瘍惡化導(dǎo)致截肢[3-4]。我國12%～25%的糖尿病病人并發(fā)DF[5]，在DFU中70%合并感染。糖尿病足潰瘍感染(DFI)是造成糖尿病病人截肢甚至死亡的主要原因[3]。2014年9月本院收治了1例鮑曼不動(dòng)桿菌感染、遷延不愈17年巨大型糖尿病足潰瘍病人，護(hù)理9周后，潰瘍?nèi)，F(xiàn)報(bào)告如下。

1病例介紹

病人，女，59歲，患2型糖尿病20余年，無高血壓及冠心病史。本次入院是因病人在行視網(wǎng)膜手術(shù)前血糖不達(dá)標(biāo)，入內(nèi)分泌科調(diào)整血糖。平日飲食無規(guī)律，未按時(shí)監(jiān)測血糖和使用胰島素治療，血糖控制不佳，空腹血糖18.2 mmol/L，糖化血紅蛋白10.3%，體重指數(shù)24.5 kg/m2，白細(xì)胞4.68×109/L，中性粒細(xì)胞1.91×109/L?？偰懝檀?.34 mmol/L，三酰甘油1.15 mmol/L。入院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病人右下肢從膝蓋下10 cm至足背有多處潰瘍，小腿2處：4.5 cm×20.0 cm×0.3 cm,5.0 cm×4.5 cm×0.5 cm，潰瘍邊緣呈褐色斑，形成卵圓形結(jié)痂，去除結(jié)痂后有黃色膿液滲出；踝部3處：3.0 cm×3.5 cm×0.4 cm，2.7 cm×2.5 cm×0.3 cm，2.5 cm×1.8 cm×0.4 cm；足背散在多處小潰瘍。病人小腿及足背紅腫明顯、疼痛，伴有惡臭，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，皮膚溫度低于左側(cè)。病人主訴由于蚊子叮咬后紅腫破損后形成潰瘍，潰瘍遷延不愈17年。病人曾就診多家醫(yī)院治療但效果欠佳，由于傷口逐漸增大并有惡臭，病人不愿被人發(fā)現(xiàn)，故自行換藥處理傷口。近2年病人使用蜂蜜覆蓋潰瘍。入院后行潰瘍分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為：鮑曼不動(dòng)桿菌感染。根據(jù)德克薩斯大學(xué)創(chuàng)面分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估該病人糖尿病足潰瘍?yōu)?b級(jí)，根據(jù)Wagner糖尿病足潰瘍分類系統(tǒng)為1級(jí)。下肢動(dòng)脈超聲顯示：雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙伴左側(cè)斑塊形成(1.4 mm×6.8 mm),雙下肢深、淺靜脈未見血栓。多普勒超聲檢查踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈比值(ABI)=>1.17。震動(dòng)感覺閾值(VPT)示：左足背感覺神經(jīng)病變臨界區(qū)域(10.8 Volt)，右側(cè)足背(9.3 Volt)、右足第一趾(6.9 Volt)及左足第一趾(5.5 Volt)均無感覺神經(jīng)病變。

2護(hù)理

2.1傷口處理

2.1.1清創(chuàng)創(chuàng)面的清創(chuàng)是控制創(chuàng)面異常愈合的主要步驟[6]。Steel等[7]的研究顯示：每周定期清創(chuàng)可促使創(chuàng)面愈合。清創(chuàng)后最重要的環(huán)節(jié)是應(yīng)用脈沖式傷口灌洗來沖洗創(chuàng)面，脈沖式?jīng)_洗的壓力能有效清除創(chuàng)面中零散的組織或表淺的細(xì)菌[8]。由于病人拒絕使用銳性清創(chuàng)術(shù)，故采用藥物自溶性清創(chuàng)。先用生理鹽水棉球擦洗傷口，將潰瘍邊緣的卵圓形結(jié)痂擦去，露出感染潰瘍面。用生理鹽水反復(fù)脈沖式?jīng)_洗傷口，用棉簽探測傷口深度并清潔傷口深部滲液。使用清創(chuàng)膠覆蓋傷口，外敷泡沫敷料吸收滲液。清創(chuàng)期間嚴(yán)密觀察滲液量，每日換藥2次，直至滲液量減少，潰瘍表面腐肉清除。

2.1.2局部抗感染Hobot等[9]報(bào)道，在細(xì)菌培養(yǎng)基中添加銀離子敷料可以阻止其快速生長。盧湘等[10]使用銀離子敷料進(jìn)行局部抗感染治療1例穿透性巨大型糖尿病足潰瘍，2周控制感染，7周創(chuàng)面愈合。本例病人使用自溶性清創(chuàng)1周后，潰瘍表面腐肉清除，下肢紅腫逐漸消退。使用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗傷口，使用銀離子敷料覆蓋傷口，外敷泡沫敷料吸收滲液。每日換藥1次，銀離子敷料使用2周后，潰瘍表面呈粉紅色，下肢紅腫消退，疼痛減輕。

2.1.3肉芽生長期碘伏是碘與聚維酮結(jié)合形成的一種不穩(wěn)定型絡(luò)合物,遇水后分解出碘離子與細(xì)菌蛋白質(zhì)結(jié)合發(fā)揮抗菌作用,是一種廣譜抗菌劑,能殺滅細(xì)菌、病毒、真菌及芽孢等病原體,碘離子濃度為0.1%～1.0%時(shí)殺菌效果最顯著。高莉等[11]的研究顯示,采用0.5%碘伏顯著縮短了愈合所需時(shí)間,提高愈合速度。本例病人使用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗傷口，0.5%聚維酮碘擦洗潰瘍面，外敷水膠體敷料，每日換藥1次。此期新鮮肉芽生長，滲液量減少，注意保持創(chuàng)面濕潤以刺激肉芽生長。2周后潰瘍面積明顯縮小。病人肉芽生長期第3周時(shí)小腿2處潰瘍面滲液增加，呈淡黃色，重復(fù)使用銀離子敷料1周后再使用0.5%聚維酮碘、>水膠體敷料。入院9周后，病人下肢所有潰瘍完全愈合。

2.2全身治療

2.2.1控制血糖嚴(yán)格控制血糖是治療DFU的根本。糖化血紅蛋白水平越低，傷口愈合時(shí)間越短[12]。胰島素的應(yīng)用不僅能夠控制血糖，還可以增強(qiáng)細(xì)胞代謝、局部組織生成，促進(jìn)傷口愈合，并為手術(shù)創(chuàng)造條件[13]。本例病人血糖控制不佳，出院后要進(jìn)行眼部視網(wǎng)膜手術(shù)，給予胰島素聯(lián)合口服藥物治療：門冬胰島素(諾和銳)早餐前17 U、午餐前13 U、晚餐前12 U，地特胰島素(諾和平)睡前18 U皮下注射。

2.2.2全身抗感染病人足部潰瘍?yōu)榈驴怂_斯分級(jí)系統(tǒng)2b級(jí)、Wagner分類系統(tǒng)為1級(jí)。根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇調(diào)整用藥。美國感染病協(xié)會(huì)(IDSA)建議，有輕度DFI病人抗生素應(yīng)用1周～2周，中、重度為2周～3周，一般不主張?jiān)趥谟系恼麄€(gè)過程都使用抗生素[14]。該病人入院后即給予阿莫西林克拉維酸鉀片375 mg，每日3次口服。入院1周后潰瘍分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動(dòng)桿菌感染。此時(shí)病人下肢紅腫逐漸消退，病人口服抗生素2周后停藥。

2.2.3足底減壓減輕足部局部壓力可以降低傷口張力、促進(jìn)肉芽組織爬行、縮短傷口愈合時(shí)間。治療期間指導(dǎo)病人減少行走時(shí)間，抬高患肢，穿著大小適合的鞋子，墊減壓鞋墊，行走時(shí)使用拐杖。

2.3接觸隔離在病人潰瘍膿液中培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌是一種能夠在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)長期生存的微生物，且容易在病人間交叉?zhèn)鞑15]。美國疾病預(yù)防與控制中心(CDC)和美國醫(yī)院感染控制實(shí)踐顧問委員會(huì)(HICPAC)提出，在處理多重耐藥菌感染時(shí)，要附加接觸隔離，其目的在于阻斷醫(yī)院內(nèi)感染[16]。在病人傷口培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)即刻啟動(dòng)病區(qū)接觸隔離措施：對(duì)病人實(shí)施單間隔離；床頭及病歷夾貼隔離標(biāo)志；接觸病人前后進(jìn)行手消毒；限制病房人員流動(dòng)；設(shè)有病人專用醫(yī)療器械及物品，例如專用聽診器、血壓計(jì)、體溫表等；病房內(nèi)儀器、家具、物品每日2次用2 000 mg/L有效氯擦拭；病房內(nèi)每日2次行紫外線消毒；病人醫(yī)療廢棄物使用防漏雙層醫(yī)用垃圾袋單獨(dú)密閉運(yùn)送并焚燒；病人標(biāo)本用防滲漏密閉容器運(yùn)送。

2.4心理護(hù)理病人主訴因糖尿病足潰瘍遷延不愈并有惡臭而擔(dān)心受到歧視，近2年不愿去醫(yī)院接受治療而自行使用食用蜂蜜覆蓋傷口。住院期間給予病人系統(tǒng)化健康教育，以豐富的知識(shí)和嫻熟技術(shù)取得病人信任；保存每一階段傷口圖片與病人分享，幫助病人建立治療信心；舉行小組互動(dòng)式健康教育，幫助病人與病友建立良好互動(dòng)關(guān)系；對(duì)病人家屬進(jìn)行健康教育，幫助病人取得來自家庭的支持、鼓勵(lì)與監(jiān)督，發(fā)揮家庭團(tuán)體效應(yīng)。

2.5健康教育有效的足部護(hù)理和預(yù)防教育能夠顯著降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生率和減少截肢并降低醫(yī)療費(fèi)用[17]。對(duì)病人及其家屬進(jìn)行糖尿病足教育，指導(dǎo)病人進(jìn)行自我檢查，教會(huì)病人如何識(shí)別感染。目前認(rèn)為，外用蜂蜜治療能抗菌、促進(jìn)自溶清創(chuàng)、刺激傷口組織增長，從而加速傷口愈合[18]。然而，蜂蜜并非對(duì)所有傷口有效。Alearaz等[19]發(fā)現(xiàn)，蜂蜜使傷口有好轉(zhuǎn)，但傷口內(nèi)細(xì)菌并未被清除，可能的解釋是蜂蜜不但沒有殺死細(xì)菌，反而有可能為細(xì)菌提供了碳源。因此，指導(dǎo)病人按時(shí)隨訪、及時(shí)就診對(duì)于糖尿病足護(hù)理是至關(guān)重要的。

3小結(jié)

糖尿病足潰瘍感染是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，正確評(píng)估病人感染傷口，依據(jù)感染的癥狀、體征、傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為病人制訂治療計(jì)劃，給予早期、徹底清創(chuàng)，選用局部抗感染敷料為傷口提供藥物治療及保持創(chuàng)面的濕性環(huán)境，積極控制血糖；明確感染菌，做好局部及全身抗感染治療，同時(shí)也要做好感染防護(hù)工作。在治療糖尿病足潰瘍的同時(shí)，給予病人糖尿病足的健康教育，幫助病人采取科學(xué)有效的自我護(hù)理方法，以促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合。

參考文獻(xiàn)：

[1]Apelqvist J,Bakker K，vail Houtum WH,etal.International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot．International working group on the diabetes foot[J].Diabetes Metab Res Rev,2000,16(suppl 1):842-892.

[2]關(guān)小宏.糖尿病足發(fā)展史[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2011，6：509.

[3]Hanna BC,Delap TG,Scott K,etal.Surgical debridement of craniocervical necrotizing fasciitis:the window of opportunity[J].Laryngol Otol,2006,120:702-704.

[4]Joseph WS,Lipsky BA.Medical therapy of diabetic foot infections[J].Vasc Surg,2010,52:67-71.

[5]王玉珍,許樟榮.第五屆國際血管外科暨第一屆國際糖尿病血管疾病會(huì)議(糖尿病足部分)紀(jì)要[J].中華糖尿病雜志,2005,13(5):152-153.

[6]Sidawy AN.糖尿病足下肢動(dòng)脈疾病與肢體保全[M].天津：天津科技翻譯出版社，2011:50.

[7]Steel DL,Donohoe D,Webster MW,etal.Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers[J].Am Coll Surg,1996,183(1):61-64.

[8]Rodeheaver GT,Pettry D,Thacker JG,etal.Wound cleaning by high pressure irrigation[J].Surg Gynecol Obstet,1975,141:357-362.

[9]Hobot J,Walker M,Newman G,etal.Effect of hydrofiber wound dressings on backerial ultrastructure[J].Journal of Microscopy,2008,57:76-75.

[10]盧湘,白姣姣.1例穿透性巨大型糖尿病足潰瘍病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2014,28(8B)：2938-2939.

[11]高莉,徐貴霞,周華邦.碘伏換藥治療糖尿病足潰瘍的療效觀察[J].臨床護(hù)理雜志,2007,4(6):21 22.

[12]Markuson M,Hanson D,Anderson J,etal.The relationship between hemoglobin A(1c)values and healing time for lower extremity ulcers in individuals with diabetes[J].Adv Skin Wound Care,2009,22(8):365-372.

[13]王廣宇,朱旅云,單巍,等.綜合治療糖尿病足潰瘍63例臨床研究[J].臨床內(nèi)科雜志,2008,25(4):279-280.

[14]Lipsky BA,Berendt AR,Cornia PB,etal.Infectious diseases society of American clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections[J].Clinical Infectious Disease,2012,54:1679-1684.

[15]Wilks M,Wilson A,Warwisk S,etal.Control of an outbreak of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii calcoaceticus colonization and infection in an intensive care unit (ICU) without closing the ICU or placing patients in isolation[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2006,27(7):654-658.

[16]Seigel JD,Rhinehart E,Jackson M,etal.Healthcare infection control practices advisory committee.Guideline for isolation precautions:preventing transmission of infectious agents in healthcare settings[EB/OL].[2015-01-06]. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation.

[17]許樟榮.重視糖尿病足臨床研究中存在的問題[J].中國糖尿病雜志,2004,12(5):309-310.

[18]Bittmann S,Luehter E,Thiel M,etal.Does honey have a role in paediatric wound management?[J].Br J Nurs,2010,19(15):S19-S20.

[19]Alearaz A,KeUy J.Treatment of an infected venous leg ulcer with honey dressings[J].Br J Nurs,2002,11(13):859-860.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-03-04；修回日期：2015-10-14)

中圖分類號(hào)：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.048

文章編號(hào)：1009-6493(2015)03B-1023-02

作者簡介張蕾,主管護(hù)師,本科,單位:200240,復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院；劉軍、嚴(yán)翠麗、唐建娟、莊彩芳單位:200240,復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目上海市閔行區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目，編號(hào)：2014MW08。