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    手術(shù)后低體溫對(duì)腫瘤患者的影響及干預(yù)進(jìn)展

    2016-03-09 17:35:13楊明霞孫永翠
    甘肅醫(yī)藥 2016年8期
    關(guān)鍵詞:圍術(shù)體溫保溫

    楊明霞 孫永翠

    手術(shù)后低體溫對(duì)腫瘤患者的影響及干預(yù)進(jìn)展

    楊明霞孫永翠

    手術(shù)是腫瘤治療的重要手段之一。而低體溫會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲、感染、心臟不良事件及出凝血功能異常等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,預(yù)防腫瘤手術(shù)患者低體溫的發(fā)生及綜合保溫技術(shù)的應(yīng)用是臨床工作的熱點(diǎn)。本文通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)近年來(lái)腫瘤患者手術(shù)低體溫的研究做一綜述。

    腫瘤;手術(shù);中心體溫;低體溫

    手術(shù)是治療腫瘤的主要手段之一,隨著腫瘤治療手段及治療理念的發(fā)展,在手術(shù)根治腫瘤的同時(shí),主張器官功能的保護(hù),倡導(dǎo)功能性手術(shù),以提高生活質(zhì)量。近年來(lái),多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team,MDT)的廣泛應(yīng)用、精準(zhǔn)治療的開展,使腫瘤的治療更加合理、更加科學(xué)。無(wú)論是MDT還是精準(zhǔn)治療,均以延長(zhǎng)患者的生存期、提高生存質(zhì)量為目的。腫瘤手術(shù)由于時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣,加之患者免疫力低下,部分患者術(shù)前使用了新輔助化療、放療等對(duì)患者的身體各系統(tǒng)機(jī)能造成不良刺激。同時(shí),手術(shù)采用全身麻醉也會(huì)減弱暴露于寒冷環(huán)境中的患者體溫調(diào)節(jié)功能,導(dǎo)致體溫下降、蘇醒時(shí)間延遲。這些因素常常引發(fā)感染、心臟不良事件及出凝血功能異常等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。因此,對(duì)手術(shù)治療而言,患者圍手術(shù)期的處理則顯得非常重要,這就對(duì)腫瘤患者手術(shù)后的康復(fù)提出了更高的要求。隨著現(xiàn)代護(hù)理理念在臨床廣泛而深入的普及,醫(yī)護(hù)人員亦愈發(fā)關(guān)注手術(shù)患者生理、心理和社會(huì)方面的需求,以保證患者安全平穩(wěn)渡過(guò)圍術(shù)期,減少并發(fā)癥發(fā)生。在實(shí)施外科手術(shù)的患者中,約47%~73%者會(huì)出現(xiàn)低溫,即中心體溫低于36℃[2]。低體溫也是腫瘤患者圍術(shù)期常見并發(fā)癥,如何規(guī)避低體溫對(duì)病人健康造成的危害已成為臨床重視的熱點(diǎn),以促使縮短住院時(shí)間,減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。本研究復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn),就腫瘤患者手術(shù)后發(fā)生低體溫的臨床研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié),希望對(duì)臨床工作有所裨益。

    1 低體溫對(duì)腫瘤手術(shù)病人的影響

    1.1麻醉藥物代謝遲緩各種原因?qū)е滦g(shù)中熱量散失、體溫降低均會(huì)使患者在麻醉恢復(fù)期機(jī)體代謝降低,麻醉藥物排泄減慢,清醒延遲或清醒不完全,由此產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道,在進(jìn)行開腹手術(shù)的腫瘤患者中,中心體溫每下降1℃,阿曲庫(kù)銨再次給量后肌顫恢復(fù)時(shí)間將延長(zhǎng)約2.4min[3]。核心溫度降低2℃,維庫(kù)溴銨的作用時(shí)間延長(zhǎng)至2倍以上,而核心溫度降低3℃時(shí),阿曲庫(kù)銨的肌松作用時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)3倍以上。隨著體溫的降低,芬太尼、咪達(dá)唑侖等藥物的血漿清除率也逐漸下降,同時(shí),揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解度不斷增加,由此,低體溫患者的麻醉恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng);骨骼肌的激動(dòng)引發(fā)寒戰(zhàn),其發(fā)生率增加40%,進(jìn)而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)減緩,機(jī)體的識(shí)別和定向能力變遲鈍[4-6]。對(duì)行直腸癌手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn),保溫組拔管時(shí)間、術(shù)畢清醒時(shí)間及轉(zhuǎn)出時(shí)間均短于對(duì)照組[7]。在麻醉恢復(fù)期積極采取保暖措施可抑制皮膚的冷敏感受器,抑制皮膚血管收縮,減少外周血管阻力,減少蘇醒期的寒戰(zhàn)和躁動(dòng),縮短病人清醒時(shí)間,從而減輕麻醉對(duì)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制作用,保證病人安全舒適度過(guò)麻醉恢復(fù)期。

    1.2術(shù)后出、凝血機(jī)能不全惡性腫瘤患者本身存在凝血功能增強(qiáng)和血小板增多現(xiàn)象,血液呈高凝狀態(tài)。而術(shù)中低體溫可改變血小板、凝血酶功能,增高血液的黏稠度和纖維蛋白原含量,影響凝血功能[8-10]。如果術(shù)中對(duì)行肝葉切除術(shù)的肝癌患者實(shí)施各類保溫技術(shù)避免體溫過(guò)度降低,保溫組的失血量較對(duì)照組減少260ml[11]。術(shù)中監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),患者的中心體溫低于36℃時(shí),激活血小板膜蛋白GPⅡb-Ⅲa受體而增強(qiáng)血小板與纖維蛋白原的連接;同時(shí),組織蛋白酶、凝血酶升高導(dǎo)致血小板黏附和聚集異常,不斷引發(fā)血小板的活化及釋放;胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、腎癌等癌組織中組織因子均大量升高[12],凝血活性不斷增高。腫瘤患者常伴有抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等抗凝物質(zhì)的降低,而低體溫導(dǎo)致循環(huán)中具有類肝素作用的抗凝物質(zhì)釋放,血液凝固需要更多的時(shí)間,如此出現(xiàn)惡性循環(huán)狀態(tài),造成術(shù)中出血量增多、出血時(shí)間延長(zhǎng)。即使是輕度低體溫(中心溫度34~36℃)也能使失血量增加約16%,并使失血的相對(duì)危險(xiǎn)性增加約22%[11],這也意味著患者異體輸血因素顯著增加,間接加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    1.3心血管系統(tǒng)功能紊亂文獻(xiàn)報(bào)道,治療性低體溫可引起血鉀降低,導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)和多形性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生,嚴(yán)重時(shí)可引起心衰[13]。低體溫引起的寒戰(zhàn)也顯著增加了圍術(shù)期氧耗和二氧化碳的生成,對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定影響。體溫降低使骨骼肌發(fā)生不自主的節(jié)律性收縮,增加機(jī)體的氧耗量,容易誘發(fā)酸中毒,心臟負(fù)擔(dān)加重。在麻醉恢復(fù)期,寒戰(zhàn)患者為調(diào)節(jié)產(chǎn)生更多熱量也會(huì)增加氧耗,表現(xiàn)為心輸出量增加、心動(dòng)過(guò)速、高血壓和心肌局部缺血,增加患者心腦血管疾病的發(fā)生率。

    1.4增加手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤患者體質(zhì)較弱,尤其隨著腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移和抗腫瘤治療的進(jìn)行,機(jī)體的生理性防御屏障受到極大破壞,機(jī)體抵抗力進(jìn)一步降低很容易并發(fā)感染。Seamon[14]等認(rèn)為,手術(shù)時(shí)低體溫(低于35.5℃)的時(shí)間延長(zhǎng)是圍術(shù)期切口感染的重要危險(xiǎn)因素之一。在接受結(jié)、直腸癌手術(shù)的患者中,術(shù)中體溫每降低1.9℃,感染風(fēng)險(xiǎn)為19%,同時(shí)住院時(shí)間延長(zhǎng)20%。主要原因是術(shù)中低體溫引發(fā)體溫調(diào)節(jié)性血管收縮,減少皮膚血液和氧供,顯著降低皮下氧分壓,抑制組織對(duì)氧的攝取,從而增加切口感染率;同時(shí),血管收縮引起的組織缺氧導(dǎo)致膠原沉著減少,尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用,影響切口愈合。另外,Moslemi-Kebria等[15]發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期低體溫也是卵巢癌術(shù)后發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    1.5腫瘤的播散和復(fù)發(fā)細(xì)胞免疫是腫瘤免疫的主力,惡性腫瘤患者細(xì)胞免疫功能普遍低下。圍術(shù)期低體溫對(duì)免疫系統(tǒng)的影響較大,并導(dǎo)致機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),削弱手術(shù)病人中性粒細(xì)胞的氧化殺傷力。Ben-Eliyahu等[16]的研究顯示,低溫抑制小鼠的細(xì)胞免疫功能和細(xì)胞吞噬功能,尤其是自然殺傷(NK)細(xì)胞活性受到抑制,增加其肺部腫物的轉(zhuǎn)移。Gottschalk等[17]認(rèn)為圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)可能影響癌癥病人的長(zhǎng)期預(yù)后。

    2 患者因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境因素導(dǎo)致低體溫

    國(guó)外有人統(tǒng)計(jì)進(jìn)入ICU的術(shù)后病人低溫發(fā)生率達(dá)60%~70%。多數(shù)腫瘤患者由于自身免疫功能降低,加之長(zhǎng)期過(guò)量消耗、體質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況差,御寒功能減弱,對(duì)手術(shù)的耐受力降低,極易發(fā)生體溫降低。

    由于惡性腫瘤本身的病理生理特點(diǎn),疾病進(jìn)展仍是尚未解決的棘手問(wèn)題,惡性腫瘤患者在診斷、治療、康復(fù)等階段極普遍存在心理和精神負(fù)擔(dān)[19]。腫瘤患者常因恐懼疾病發(fā)展、復(fù)發(fā)等負(fù)性因素,使血液重新分配,影響回心血量和微循環(huán),且腫瘤病人通常存在高分解代謝、免疫反應(yīng)失衡而抵抗力差,對(duì)冷刺激敏感。若病人在皮膚消毒時(shí)身體暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng),揮發(fā)性消毒液的蒸發(fā)吸收和帶走大量熱量,使體溫下降迅速,術(shù)中易致低體溫。完整的皮膚具有調(diào)節(jié)體溫的功能,手術(shù)切口使皮膚的完整性受損,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),體表暴露面積大,裸露的腸管、腹膜及胸腔使水分蒸發(fā)也是重要散熱源;健康的人體產(chǎn)熱和散熱是保持動(dòng)態(tài)平衡的,而麻醉藥和肌松藥的應(yīng)用使機(jī)體產(chǎn)熱減少,抑制體溫調(diào)節(jié)中樞功能。在血運(yùn)非常豐富的組織和器官實(shí)施手術(shù)或腫瘤與周圍臟器組織粘連嚴(yán)重,不易剝離時(shí),手術(shù)創(chuàng)面出血多,會(huì)大量輸入與手術(shù)間等溫的液體或血制品,可導(dǎo)致機(jī)體溫度下降[18]。成人靜脈每輸注1000ml環(huán)境溫度液體或每輸入1個(gè)單位4℃庫(kù)存血,中心體溫約降低0.25℃,術(shù)中輸入液體越多,體溫降低越明顯。同時(shí),術(shù)中反復(fù)用大量的生理鹽水沖洗及敷料被浸濕,也是造成術(shù)中體溫降低的原因。將手術(shù)間溫度在患者入室前就調(diào)至22~25℃,對(duì)裸露手術(shù)部位接受手術(shù)的患者,尤其老年及嬰幼兒、身體狀況差者無(wú)疑會(huì)降低不適感;而手術(shù)間為了保證空氣潔凈,室內(nèi)空氣定時(shí)快速對(duì)流,會(huì)增加患者機(jī)體的散熱,更易導(dǎo)致體溫下降。同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中及麻醉復(fù)蘇時(shí)保暖措施不力也加劇低體溫。

    3 加強(qiáng)體核溫度監(jiān)測(cè),采取對(duì)策預(yù)防低體溫發(fā)生

    低體溫對(duì)圍手術(shù)期病人的危害已引起臨床高度重視。開展腫瘤手術(shù)時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)中心體溫,能盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理低體溫并發(fā)癥。中心溫度的測(cè)量方法、時(shí)間、部位有多方研究,臨床上通過(guò)Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù)觀察核心溫度,此測(cè)量數(shù)值雖最精確,但屬于有創(chuàng)操作,費(fèi)用昂貴,因此并不常用。直腸測(cè)溫操作方便,但探頭需經(jīng)肛門插入6cm以上,對(duì)于直腸腫瘤或經(jīng)肛門操作的手術(shù)亦不適用。多方研究[20-22]顯示,紅外法測(cè)定的鼓膜溫度更方便、準(zhǔn)確。每種測(cè)量核心溫度的方法各有利弊,需根據(jù)手術(shù)情況及病人身體狀況來(lái)選擇合適的方法。

    目前國(guó)內(nèi)在預(yù)防低溫技術(shù)方面僅局限于圍手術(shù)期的應(yīng)用,國(guó)外則研究[23]更廣泛,甚至將它應(yīng)用于戰(zhàn)傷救治,病人在送達(dá)戰(zhàn)地醫(yī)院時(shí)低溫的發(fā)生率可從7%降至1%以下。明確腫瘤手術(shù)患者有發(fā)展為低溫的可能性至關(guān)重要,在此基礎(chǔ)上采取主動(dòng)性保溫措施積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者研究[24-29]表明輸液預(yù)加溫是臨床上治療低體溫有效的方法之一,尤其是對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù),該方法維持體溫的效果顯著。國(guó)內(nèi)另一些作者也陸續(xù)做了類似研究[30,31],選擇對(duì)象和使用方法有所不同,但結(jié)論接近。在行胃腸道腫瘤切除術(shù)時(shí),選擇應(yīng)用43℃的滅菌蒸餾水沖洗腹腔,并浸泡5min以上,可殺滅腫瘤細(xì)胞,并可減少體腔內(nèi)熱量的散失[32,33];手術(shù)開始前采取對(duì)非手術(shù)區(qū)的四肢和軀干用棉被覆蓋、棉襪保暖,增加敷料、棉墊、提高室溫等被動(dòng)性保暖措施,但隨著手術(shù)時(shí)間的推移,敷料的浸透,保暖效果會(huì)大大降低[34]。術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí),應(yīng)盡快掌握環(huán)境溫度,連續(xù)性監(jiān)測(cè)中心體溫,及時(shí)更換患者潮濕的衣物,減少身體暴露面積,充分有效供氧,補(bǔ)充熱量;預(yù)先加溫血液制品及靜脈輸注液體(37℃)以減少進(jìn)一步的體溫下降[35],同時(shí)使用加溫裝置,如電熱毯、壓力氣體加溫蓋被等[36,37],也有助于較快恢復(fù)中心體溫。

    4 結(jié)語(yǔ)

    綜上所述,低體溫的預(yù)防重于治療,采取保溫措施對(duì)手術(shù)后患者非常必要,對(duì)提高腫瘤患者手術(shù)治療效果有重要意義。因此,除非將低體溫作為其手術(shù)過(guò)程中的特殊指征,對(duì)腫瘤手術(shù)患者均應(yīng)實(shí)施體溫監(jiān)測(cè),采取保溫護(hù)理措施,使患者體溫維持在36℃以上處于溫暖的環(huán)境中,以減少中心體溫降低導(dǎo)致的一系列不良后果。因此,根據(jù)腫瘤的發(fā)生發(fā)展和疾病進(jìn)展?fàn)顩r,結(jié)合當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境條件,探討腫瘤手術(shù)后患者群體的低溫預(yù)防最優(yōu)化護(hù)理方案及圍術(shù)期保溫技術(shù)的綜合運(yùn)用,值得廣大護(hù)理工作者高度重視。

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    A

    1004-2725(2016)08-0575-04

    730050甘肅 蘭州,甘肅省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

    楊明霞,E-mail:1327926067@qq.com

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