微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合治療腰椎退變性疾病的應(yīng)用體會

林智星 李玉茂 謝曉勇 張玉九 林智軍 楊雁峰

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院九五臨床部骨科，莆田市 351100，E-mail：315815110@qq.com)

臨床創(chuàng)新

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合治療腰椎退變性疾病的應(yīng)用體會

林智星 李玉茂 謝曉勇 張玉九 林智軍 楊雁峰

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院九五臨床部骨科，莆田市 351100，E-mail：315815110@qq.com)

目的 觀察微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合(MIS-TLIF)治療腰椎退變性疾病的臨床療效。方法 80例腰椎退變性疾病患者，均行MIS-TLIF術(shù)，觀察記錄患者切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間及并發(fā)癥發(fā)生率，并于術(shù)前1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時應(yīng)用疼痛視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行腰痛評分，采用Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)評估患者腰椎功能。結(jié)果 80例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪4～15個月，平均8.85個月，手術(shù)切口長度(4.3±0.8)cm，術(shù)中出血量(184.4±45.4)ml，手術(shù)時間(162.6±35.2)min，術(shù)后臥床時間(5.3±2.4)d。術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥7例(8.75%)，其中切口感染1例，硬膜囊撕裂2例，椎間融合器位置欠佳2例，椎弓根螺釘位置欠佳1例，肺部感染1例。術(shù)后3個月及末次隨訪時VAS及ODI評分均明顯低于術(shù)前1 d (P<0.05)。結(jié)論 MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病的臨床療效較滿意，具有一定的臨床推廣價值。

腰椎退變性疾病；微創(chuàng)；經(jīng)椎間孔椎體間融合；臨床療效

腰椎退變性疾病是由于腰椎間盤、關(guān)節(jié)軟骨及其周圍韌帶退行性改變引起患者出現(xiàn)腰腿痛等臨床表現(xiàn)的一系列疾病的總稱，主要包括退變性腰椎滑脫癥與椎管狹窄、退變性椎間盤病變、退變性腰椎側(cè)彎及腰椎不穩(wěn)等類型[1]，是脊柱外科常見病之一，是引起多數(shù)患者腰腿疼痛的首要原因。腰椎后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是治療腰椎退變性疾病的常用手術(shù)方法，但該術(shù)式需要經(jīng)過椎管牽拉神經(jīng)根及硬膜囊，容易引起神經(jīng)損傷及硬膜囊破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。1982年由Harms等[2]在PLIF技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展并首先提出經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療脊柱外科疾病。與 PLIF 技術(shù)相比，TLIF技術(shù)可減少硬膜囊牽拉和神經(jīng)根炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢[3]。隨著脊柱外科醫(yī)師技術(shù)水平的逐步提高及現(xiàn)代微創(chuàng)理念的不斷深入，目前已開展微創(chuàng)TLIF(minimal invasive surgery-TLIF，MIS-TLIF)，該術(shù)式能夠減少對軟組織的損傷及降低硬膜囊破裂和神經(jīng)損傷的發(fā)生率，近年來在臨床應(yīng)用較廣泛[4]。筆者采用MIS-TLIF技術(shù)治療的80例腰椎退變性疾病患者，臨床療效較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年9月至2013年9月我院行MIS-TLIF手術(shù)治療的80例腰椎退變性疾病患者，其中男48例，女32例，年齡29～74 (54.2±3.6)歲；腰椎滑脫癥15例(Ⅰ度滑脫6例，Ⅱ度滑脫9例)，椎管狹窄16例，腰椎間盤突出癥43例，腰椎不穩(wěn)4例，退變性腰椎側(cè)彎2例。排除腰椎病理性骨折、Ⅱ度以上滑脫、腰椎結(jié)核及其他不明原因引起的腰痛等。所有入選患者均未合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺疾病等。

1.2 手術(shù)方法 所有MIS-TLIF手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。80例患者均在全身麻醉下實(shí)施MIS-TLIF手術(shù)，患者采取俯臥位，給予常規(guī)消毒、鋪單及貼切口保護(hù)膜。手術(shù)開始前先采用C型臂X線機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段及標(biāo)記椎弓根針進(jìn)入點(diǎn)。取后正中線長約4 cm的手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，經(jīng)多裂肌與最長肌之間的肌間隙進(jìn)入，椎板拉鉤牽開顯露關(guān)節(jié)突、橫突及部分椎板。用手鉆完成同側(cè)兩枚椎弓根釘?shù)乐苽?，放置?biāo)記針進(jìn)行標(biāo)記(同法完成對側(cè)椎弓根釘?shù)乐苽?。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)標(biāo)記針位置良好后植入椎弓根螺釘。通過椎板拉鉤顯露癥狀測，在顯微鏡下視情況咬除患側(cè)部分或者全部關(guān)節(jié)突，咬除黃韌帶后探查硬膜囊及神經(jīng)根，然后再進(jìn)行椎間隙減壓、椎間融合器植入等操作。撤出顯微鏡，最后植入螺釘和鈦棒并適當(dāng)加壓固定。C型臂X線機(jī)透視確定椎間融合器及內(nèi)固定位置良好，術(shù)畢生理鹽水沖洗切口，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后不放置引流管，術(shù)后1 d及術(shù)后3個月復(fù)查X線，常規(guī)應(yīng)用3 d抗生素。術(shù)后鼓勵患者在腰圍保護(hù)下早期下床活動，囑患者定期至我院門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪 記錄所有患者切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間及并發(fā)癥發(fā)生情況；應(yīng)用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)[5]評估患者術(shù)前1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時腰痛的程度；采用Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry disability index，ODI) 評分[6]評估患者術(shù)前1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時腰椎的功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，重復(fù)測量資料的比較采用重復(fù)測量的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

80例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪4～15個月，平均8.85個月，手術(shù)切口長度為(4.3±0.8)cm，術(shù)中出血量(184.4±45.4)ml，術(shù)中及術(shù)后均未輸血，手術(shù)時間為(162.6±35.2)min，術(shù)后臥床時間為(5.3±2.4)d。術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥7例(8.75%)，其中切口感染1例(1.25%)，硬膜囊撕裂2例(2.50%)，椎間融合器位置欠佳2 例(2.50%)，椎弓根螺釘位置欠佳1例(1.25%)，肺部感染1例(1.25%)，上述并發(fā)癥均經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)、內(nèi)固定斷裂、假關(guān)節(jié)形成、神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥，復(fù)查X線片提示椎間融合情況良好。術(shù)前1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時VAS分別為(6.1±0.8)分、(3.2±1.2)分和(2.9±0.9)分；術(shù)前1d、術(shù)后3個月及末次隨訪時ODI評分分別為(51.6±4.5)分、(22.5±3.6)分和(17.7±2.4)分，術(shù)后3個月及末次隨訪時VAS及ODI評分與術(shù)前1d相比均明顯降低(P<0.05)。

3 討 論

治療腰椎退變性疾病的常用手術(shù)方法按手術(shù)入路可分為PLIF、前路腰椎融合術(shù)及TLIF 3種術(shù)式[7]。前路腰椎融合術(shù)需要經(jīng)過腹腔，術(shù)中容易損傷腹腔臟器及可能引起術(shù)后腹腔粘連等并發(fā)癥。PLIF術(shù)在經(jīng)過椎管牽拉硬膜囊及神經(jīng)根的過程中容易引起損傷。TLIF手術(shù)是在PLIF 技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型的腰椎融合術(shù)，有學(xué)者報(bào)告TLIF技術(shù)治療下腰椎退行性疾病[8]、高位腰椎間盤突出癥[9]及腰椎不穩(wěn)[10]等疾病能夠取得較好的臨床治療效果。

2003年由Foley等[11]首先報(bào)告了MIS-TLIF，該術(shù)式利用微創(chuàng)器械經(jīng)肌間隙切除椎間小關(guān)節(jié)及暴露椎間隙來完成手術(shù)，獲得了較理想的臨床療效。國內(nèi)外其他學(xué)者報(bào)告，MIS-TLIF可降低后入路手術(shù)神經(jīng)損傷、硬膜囊破裂發(fā)生率及前路手術(shù)對腹部臟器和血管神經(jīng)的損傷，且具有創(chuàng)傷小、失血少、住院時間短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[12-14]，有利于術(shù)后患者早期康復(fù)。朱文虎等[15]采用改良MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病，結(jié)果顯示日本骨科協(xié)會評分術(shù)后平均改善率為81.6%，植骨融合率為98.7%，無椎弓根釘失敗及Cage前、后側(cè)移位等情況發(fā)生，臨床療效較滿意。

目前MIS-TLIF技術(shù)所用到的內(nèi)固定方式包括：(1)雙側(cè)椎弓根螺釘固定，對側(cè)經(jīng)皮固定；(2)單側(cè)椎弓根螺釘固定，對側(cè)不固定；(3)單側(cè)椎弓根螺釘+對側(cè)經(jīng)皮關(guān)節(jié)突螺釘固定。目前第1種內(nèi)固定方式在臨床應(yīng)用較普遍，已成為MIS-TLIF手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定方法。然而有學(xué)者[16]綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)分析認(rèn)為以上3種內(nèi)固定方法在生物力學(xué)、融合率、臨床應(yīng)用及術(shù)后并發(fā)癥等方面有著各自的優(yōu)勢和不足，當(dāng)前有關(guān)選擇何種內(nèi)固定方案實(shí)施MIS-TLIF還沒有一個明確的標(biāo)準(zhǔn)，需要手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者不同病情綜合考慮。由于MIS-TLIF技術(shù)臨床應(yīng)用時間不長，其適應(yīng)證范圍還在不斷地?cái)U(kuò)展，有研究[17-19]報(bào)告MIS-TLIF手術(shù)比較公認(rèn)的臨床適應(yīng)證主要包括：Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫、椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、椎體間形成假關(guān)節(jié)、退變性腰椎側(cè)彎、腰椎不穩(wěn)及創(chuàng)傷需要椎體間融合等。本組納入的患者包括Ⅰ、Ⅱ度滑脫癥、椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、腰椎不穩(wěn)及退變性腰椎側(cè)彎，均在上述MIS-TLIF技術(shù)公認(rèn)的適應(yīng)證范圍之內(nèi)，并且所有患者都獲得了比較理想的臨床療效。本組術(shù)后隨訪4～15個月，平均8.85個月；術(shù)前1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時VAS分別為(6.1±0.8)分、(3.2±1.2)分和(2.9±0.9)分；術(shù)前1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時ODI評分分別為(51.6±4.5)分、(22.5±3.6)分和(17.7±2.4)分，術(shù)后3個月及末次隨訪時VAS及ODI評分均較術(shù)前1 d明顯改善(P<0.05)。

MIS-TLIF技術(shù)的特點(diǎn)在于術(shù)中使用了手術(shù)顯微鏡，利用椎板拉鉤顯露下進(jìn)行椎間隙減壓、椎間融合器植入等操作。該術(shù)式采用的手術(shù)入路與開放TLIF手術(shù)相類似，因此MIS-TLIF手術(shù)適應(yīng)證與開放TLIF并無明顯差異。但由于MIS-TLIF技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線比較長，術(shù)中視野較小增加了椎管減壓和椎間植骨融合的難度，術(shù)中若操作不當(dāng)容易造成神經(jīng)根及硬膜囊的損傷，因此MIS-TLIF手術(shù)對于外科醫(yī)生技術(shù)要求也相對較高。骨科醫(yī)師只有嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和熟練掌握微創(chuàng)技巧才能保證MIS-TLIF技術(shù)得以順利開展。目前MIS-TLIF技術(shù)已成為脊柱外科領(lǐng)域的重要補(bǔ)充部分，拓寬了微創(chuàng)技術(shù)在腰椎退變性疾病手術(shù)中的應(yīng)用，具有一定的臨床推廣價值。

[1] 董榮鵬,趙建武.腰椎退變性疾病的治療進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(6):948-950.

[2] Harms J,Rolinger H.A one-stager procedure in operative treatment of spondylolistheses:dorsal traction-reposition and anterior fusion(author′s transl)[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb,1982,120(3):343-347.

[3] 王 建,張正豐,李長青,等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)翻修治療腰椎退變性疾病[J].脊柱外科雜志,2012,10(1):13-16.

[4] Karikari IO,Isaacs RE.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion:a review of techniques and outcomes[J].Spine(Phila Pa 1976),2010,35(26 Suppl):S294-S301.

[5] Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet,1974,2(7 889):1 127-1 131.

[6] Chow JH,Chan CC.Validation of the Chinese version of the Oswestry Disability Index[J].Work,2005,25(4):307-314.

[7] 方曉輝,丁亮華,何雙華.微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)及其臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(4):362-366.

[8] 賈其余,俞 宇,王 林,等.單側(cè)椎弓根固定經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療下腰椎退行性疾病[J].臨床骨科雜志,2014,17(4):377-380.

[9] 陳國平,洪天祿,李淑葵,等.多裂肌間隙入路手術(shù)治療腰椎手術(shù)失敗綜合征[J].實(shí)用骨科雜志,2013,19(4):289-293.

[10]許 勇,劉桂秀,胡 濤,等.經(jīng)椎間孔椎間融合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎不穩(wěn)[J].臨床骨科雜志,2012,15(5):495-498.

[11]Foley KT,Holly LT,Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion[J].Spine(Phila Pa 1976),2003,28(15 Suppl):S26-S35.

[12]Park Y,Ha JW.Comparison of one-level posterior lumbar interbody fusion performed with a minimally invasive approach or a traditional open approach[J].Spine (Phila Pa 1976),2007,32(5):537-543.

[13]肖 波,毛克亞,王 巖,等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)與傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合術(shù)并發(fā)癥的比較分析[J].脊柱外科雜志,2013,11(1):23-27.

[14]Xue H,Tu Y,Cai M.Comparison of unilateral versus bilateral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative lumbar diseases[J].Spine J,2012,12(3):209-215.

[15]朱文虎,陳國平,洪天祿,等.改良微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的融合率[J].實(shí)用骨科雜志,2014,20(5):450-453.

[16]湯紅偉,梁 裕.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)內(nèi)固定方式的研究進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(5):462-465.

[17]Pan J,Li L,Qian L,et al.Spontaneous slip reduction of low-grade isthmic spondylolisthesis following circumferential release via bilateral minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion:technical note and short-term outcome[J].Spine(Phila Pa 1976),2011,36(4):283-289.

[18]Tsahtsarlis A,Wood M.Minimally invasive transforaminal lumber interbody fusion and degenerative lumbar spine disease[J].Eur Spine J,2012,21(11):2 300-2 305.

[19]鄒海波,繩厚福,李中實(shí),等.微創(chuàng)TLIF單側(cè)或雙側(cè)固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(12):1 086-1 091.

林智星(1988～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科疾病。

R 681.5

B

0253-4304(2016)04-0562-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.34

2015-11-14

2016-02-12)