口咽入路經(jīng)側(cè)塊固定重建寰椎前弓治療寰椎骨折的可行性及固定方法研究進展▲

李小峰 楊 淵 謝富榮

(廣西骨傷醫(yī)院脊柱骨病科，南寧市 530012，E-mail：530012 lxfeng2000@126.com)

綜 述

口咽入路經(jīng)側(cè)塊固定重建寰椎前弓治療寰椎骨折的可行性及固定方法研究進展▲

李小峰 楊 淵 謝富榮

(廣西骨傷醫(yī)院脊柱骨病科，南寧市 530012，E-mail：530012 lxfeng2000@126.com)

寰椎骨折的治療相對棘手，既往多采用寰樞關(guān)節(jié)或枕寰樞關(guān)節(jié)固定融合，但該術(shù)式將會造成患者術(shù)后頭頸活動尤其是旋轉(zhuǎn)運動受限明顯。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及對頸椎解剖學的深入研究，采用單節(jié)段固定治療寰椎骨折取得良好可靠的臨床療效，但無論選擇前路還是后路，均有部位較深、置釘困難的問題。本文就經(jīng)口咽入路經(jīng)側(cè)塊固定重建寰椎前弓治療寰椎骨折的可行性及側(cè)塊固定、置釘方法進行綜述。

寰椎骨折；口咽入路；側(cè)塊固定；置釘；前弓重建；綜述

寰椎骨折理想的固定方案是僅對寰椎進行單純有限固定，盡量避免影響寰枕、寰樞關(guān)節(jié)活動，最大限度地維持枕-寰-樞復合體的穩(wěn)定性[1]。早期有限固定、重建寰椎骨折的穩(wěn)定性，能明顯縮短患者臥床及非手術(shù)治療時間[2]。單節(jié)段有限固定具有復位力臂短、生物力學穩(wěn)定性好、術(shù)中剝離較少、局部創(chuàng)傷小、體表沒有瘢痕等優(yōu)點，臨床療效穩(wěn)定，最大限度地保留了上頸椎的活動度[3]。經(jīng)口咽入路單節(jié)段固定治療寰椎骨折，可取得良好的臨床效果，既維持寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能，又恢復寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運動。長期的臨床實踐證實采用經(jīng)側(cè)塊固定重建寰椎前弓治療寰椎骨折，不僅可以維持枕寰樞復合體的高度，獲得良好的穩(wěn)定性，同時可以最大限度地保留枕寰樞關(guān)節(jié)之間的活動度，符合固定節(jié)段最少、盡量保留寰樞椎活動度的早期手術(shù)治療原則。

1 經(jīng)側(cè)塊固定重建寰椎前弓治療寰椎骨折的可行性

寰椎呈環(huán)形結(jié)構(gòu)，圍繞延頸髓和齒突，由前弓、后弓和兩側(cè)的側(cè)塊及橫突構(gòu)成，前弓約占寰椎的1/5，為一中間寬厚、兩邊細薄的半弧形性結(jié)構(gòu)。無論頭部處于什么位置，應力最大點均集中在寰椎前弓[4]。頸椎中立位負荷或屈曲位負荷時，寰椎前結(jié)節(jié)和前弓交界處為最高應力點，后伸位負荷時寰椎最高應力分布在前弓和側(cè)塊交界處。Beckner等[5]的寰椎實體實驗結(jié)果表明寰椎橫韌帶對寰椎應力的應變曲線變化影響不大，同時對寰椎骨折類型的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。且寰椎前部骨折在中立位、屈曲位下可能不會發(fā)生椎弓根處骨折，僅僅出現(xiàn)寰椎前弓骨折[6]。因此，無論處于前屈位、后伸位還是中立位，應力主要分布在前弓的力學薄弱點，暴力損傷易致前弓與側(cè)塊移行部骨折。保證寰椎前弓的穩(wěn)定性顯得尤為重要，是治療寰椎骨折、維持頸椎穩(wěn)定性的生物力學要求，這說明堅強可靠的前弓固定重建治療寰椎骨折是切實可行的。

單純C1(寰椎)復位固定可以重建寰椎的環(huán)形結(jié)構(gòu)，恢復C1～C2關(guān)節(jié)的排列吻合，同時也恢復了縱行韌帶的張力，而縱行韌帶起張力帶的作用，如同漂浮在水面上的浮標，隨著水位升高，纜繩被拉緊，浮標被固定在水面上，變得不再隨波逐流，即“浮標理論”[7]。寰椎的側(cè)塊呈內(nèi)薄外厚的楔形“嵌”在枕骨和樞椎間，不僅在載荷傳遞中起“襯墊”功能，還維持著枕骨、樞椎間的垂直距離[8]。側(cè)塊的上下關(guān)節(jié)面參與構(gòu)成寰枕關(guān)節(jié)及寰樞關(guān)節(jié)。而單純的寰椎前弓較為薄弱，內(nèi)固定極為困難，基本不能短距離固定，因此通過寰椎側(cè)塊固定以重塑前弓的完整性成為唯一的選擇。由于鋼板可以預彎，在寰椎側(cè)塊進行固定可很好地重建寰椎的前弓，并重塑寰椎環(huán)的穩(wěn)定性，通過側(cè)塊螺釘?shù)膬?nèi)聚力，有效地維持了枕寰樞復合體的高度，恢復縱向韌帶的張力，能夠維持生理載荷下寰樞椎的穩(wěn)定性。Ruf等[9]經(jīng)口咽復位固定分離的寰椎側(cè)塊并重建寰椎環(huán)治療不穩(wěn)定寰椎骨折，不僅恢復了寰枕關(guān)節(jié)及寰樞關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，而且保留了寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動度，術(shù)后未見明顯的寰樞關(guān)節(jié)脫位。提示，無論從臨床觀察、實體實驗還是生物力學分析，經(jīng)側(cè)塊固定重建寰椎前弓治療寰椎骨折都是切實可行的。

2 經(jīng)口咽操作的解剖可行性

過去由于口腔操作空間相對狹小，對術(shù)者技術(shù)要求相對較高，且對于經(jīng)口咽這一入路的解剖學研究存在一定的局限性，因此該術(shù)式未能得到廣泛的應用[10]。自1918年Kanavell和Fort等采用經(jīng)口咽手術(shù)入路治療顱頸部畸形后，該術(shù)式被其他學者相繼采用并改進，給切開固定寰椎骨折帶來新的臨床思路。艾福志等[11]通過解剖學研究發(fā)現(xiàn)，咽后壁由淺至深可分為黏膜層、咽后間隙、椎前筋膜和椎前間隙，肌肉、黏膜組織表淺，容易暴露。該區(qū)域的主要毗鄰有椎動脈、脊髓及硬脊膜、咽升動脈等[12]。其中，咽升動脈于頸動脈鞘與咽側(cè)壁之間上行，沿途發(fā)出細小咽支滋養(yǎng)咽壁；在鈍性分離咽后壁時，頸血管鞘及咽升動脈隨咽壁肌被推向外側(cè)，一般不會損傷咽升動脈。頭長肌和頸長肌位于椎前間隙的兩側(cè)，咽后壁在前結(jié)節(jié)的組織厚度為2.9～4.3 mm，咽后壁向兩側(cè)顯露的總寬度為(40.11±2.15)mm[13]，前結(jié)節(jié)橫突孔間距約為26.5 mm。為了避免損傷兩側(cè)的椎動脈，前路經(jīng)口咽手術(shù)入路由前結(jié)節(jié)向外分離顯露的術(shù)野范圍不要超過20 mm[14]。這個顯露范圍可完全滿足經(jīng)口咽固定寰椎的要求，復位操作相對簡單，無需大面積剝離，可避免損傷周圍的血管和神經(jīng)[5]。但是不能暴力牽拉，以免造成咽喉壁黏膜組織的撕裂，進而導致術(shù)后縫合困難，增加切口感染的風險。術(shù)野上方可達枕骨大孔前上方，下方可達樞椎體的下緣，暴露充分，解剖層次較淺，安全系數(shù)較高[15]，這與Liu等[16]研究結(jié)果基本一致。經(jīng)口咽固定寰椎骨折的主要手術(shù)操作區(qū)域在雙側(cè)椎動脈內(nèi)緣之內(nèi)，沒有手術(shù)盲區(qū)，操作完全在“安全區(qū)域內(nèi)”。但同時由于解剖層次淺、覆蓋物少，這也對前路放置內(nèi)固定物提出了一定的要求，尤其是放置在寰椎的大結(jié)節(jié)上，因而只適合安裝厚度小于2 mm的鋼板[11]，以免造成術(shù)后咽部存在異物感及內(nèi)固定物外露的臨床并發(fā)癥。

3 側(cè)塊固定原理及置釘方法

寰椎側(cè)塊較為寬大，理論上有足夠空間進行側(cè)塊螺釘固定。單純從骨的結(jié)構(gòu)來看，幾乎所有的患者都適于寰椎側(cè)塊螺釘固定。解剖學研究顯示，螺釘行經(jīng)的寰椎側(cè)塊部分的長軸為1.6～2.7 cm，右側(cè)寬度為0.6～2.0 cm，左側(cè)寬度為0.6～1.4 cm，角度為23～45°(即側(cè)塊軸線與通過前后結(jié)節(jié)的中軸線的夾角)，上關(guān)節(jié)面的深度為1.5～8.84 mm[17]。因此對于放置直徑2.0～3.5 mm的螺釘具有相當大的安全空間[18]。螺釘理想進釘方向為沿著寰椎側(cè)塊長軸方向，進釘外傾角為寰椎側(cè)塊外傾角，但在臨床手術(shù)中由于頸部肌肉的阻擋、操作部位較深，在寰椎側(cè)塊置釘過程中螺釘外傾角實際遠大于外傾角，導致可能損傷椎動脈，側(cè)塊螺釘損傷椎動脈的可能性為11.3%～31.1%[19]。螺釘?shù)那懈钍亲祫用}損傷的主要原因，術(shù)中需注意寰椎側(cè)塊螺釘均不能穿透寰椎側(cè)塊后方的骨皮質(zhì)，并采用單皮質(zhì)固定，可以避免損傷寰椎后弓上方的椎動脈及寰椎后弓下方的寰樞關(guān)節(jié)間的靜脈叢[12]。因此在行寰椎側(cè)塊置釘過程中應特別注意螺釘外傾角度，建議術(shù)前完善CT檢查，選好內(nèi)固定物，并設計側(cè)塊固定螺釘?shù)倪M針點，這樣可在術(shù)前測算外展角度范圍及固定螺釘?shù)拈L度。如果術(shù)中進針點靠近寰椎前結(jié)節(jié)，則建議適當加大外傾角度，反之則減小外傾角度；置釘前反復探查，確保沒有穿破骨皮質(zhì)，這樣可以增加操作的安全性，同時可以確保固定螺釘?shù)姆€(wěn)定性。寰椎上關(guān)節(jié)面向內(nèi)傾斜，可與枕骨髁下緣吻合構(gòu)成寰枕關(guān)節(jié)[20]，其杵臼關(guān)節(jié)的性質(zhì)，有利于關(guān)節(jié)在屈伸活動中始終保持吻合狀態(tài)。寰枕關(guān)節(jié)參與伸屈和側(cè)偏運動，伸屈的范圍約為25°，左右側(cè)彎均約為7.8°，相對穩(wěn)定性高[21]。若不考慮翼狀韌帶和覆膜等寰枕關(guān)節(jié)囊部韌帶、肌肉的限制，則寰枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要取決于上關(guān)節(jié)面和枕骨髁骨性接觸面的形態(tài)學特點。因此建議進針點盡量靠近外側(cè)皮質(zhì)，以免打破寰枕關(guān)節(jié)面，造成術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；但亦有引發(fā)椎動脈損傷的可能，應避免在術(shù)中使用電鉆操作。

隨著解剖知識的更新及生物力學的發(fā)展，在考慮堅強內(nèi)固定、減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時，術(shù)者越來越注重提高患者的生活質(zhì)量。從這個意義上講，經(jīng)口咽入路經(jīng)側(cè)塊固定重建寰椎前弓以維持寰椎環(huán)的穩(wěn)定性逐漸成為治療寰椎骨折的研究方向之一，其生物力學穩(wěn)定性較好，不犧牲枕寰樞間的旋轉(zhuǎn)活動度，最大限度地保留了上頸椎的活動功能。

[1] 胡 勇,徐榮明,馬維虎,等.寰椎定量解剖研究及仿生寰椎前弓鋼板的研制[J].中國骨傷,2008,21(12):907-909.

[2] 胡 勇,馬維虎,顧勇杰.經(jīng)口咽入路內(nèi)固定治療孤立性寰椎骨折臨床療效分析[J].脊柱外科雜志,2011,9(3):131-134.

[3] 韓應超,李立鈞,譚 軍.寰椎骨折的研究進展[J],中國脊柱脊髓雜志,2013,23(1):77-80.

[4] Kakarla UK,Chang SW,Theodore N,et al.Atlas fractures [J].Neurosurgery,2010,66(3 Suppl):60-67.

[5] Beckner MA,Heggeness MH,Doherty BJ.A biomechanical study of Jefferson fractures [J].Spine(Phila Pa 1976),1998,23(17):1 832-1 836.

[6] 桂斌捷,葉曉健,申才良,等.寰椎骨折的生物力學分析[J].醫(yī)用生物力學,2005,20(1):37-41.

[7] 韓應超,楊明杰,潘 杰,等.單純寰椎側(cè)塊螺釘固定選擇性治療不穩(wěn)定寰椎骨折的生物力學分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(1):68-73.

[8] Al Eissa S,Reed JG,Kortbeek JB,et al.Airway compromise secondary to upper cervical spine injury [J].J Trauma,2009,67(4):692-696.

[9] Ruf M,Melcher R,Harms J.Transoral reduction and osteosynthesis C1 as a function-preserving option in the treatment of unstable Jefferson fractures[J].Spine(Phila Pa),2004,29(7):823-827.

[10]張光鉑.我國上頸椎外科已跨入國際先進行列[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(5):385-386.

[11]艾福志,尹慶水,王智運,等.經(jīng)口咽前路寰樞椎復位鋼板內(nèi)固定的外科解剖學研究[J].中華外科雜志,2004,42(21):1 325-1 329.

[12]Hu Y,Gu YJ,He XF,et al.Biomechanical evaluation of stability and three-dimensional movements of the atlantoaxial joint after artificial atlanto-odontoid joint arthroplasty [J].Orthop Surg,2010,2(2):111-118.

[13]嚴 海.經(jīng)口咽入路解剖學研究[D].長春:吉林大學,2006.

[14]曹正霖,鐘世鎮(zhèn),徐達傳.寰樞椎的解剖學測量及其臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2000,18(4):299-301.

[15]王智運,尹慶水,吳增暉,等.三種經(jīng)口入路處理顱頸交界區(qū)病變的解剖及比較[J].脊柱外科雜志,2011,9(3):179-182.

[16]Liu JK,Couldwell WT,Apfelbaum RI.Transoral approach and extended modifications for lesions of the ventral foramen magnum and craniovertebral junction [J].Skull Base,2008,18(3):151-166.

[17]柴 瑜,李 仕,李義凱.寰椎上關(guān)節(jié)面形態(tài)與分型[J].中國臨床解剖學雜志,2014,32(5):533-537.

[18]李桂成,覃冰蘭,馮照善,等.寰椎的測量及臨床應用意義[J].四川解剖學雜志,2010,18(2):18-21.

[19]郝定均,賀寶榮,雷 偉,等.頸枕區(qū)融合術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].中華骨科雜志,2005,25(7):420-425.

[20]許 亮,劉 筠,佟 帆,等.非創(chuàng)傷性寰枕關(guān)節(jié)失穩(wěn)的CT表現(xiàn)及相關(guān)因素分析[J].臨床放射學雜志,2008,27(11):1 531-1 534.

[21]杜 宇.寰枕關(guān)節(jié)損傷法醫(yī)學鑒定1例[J].中國司法鑒定,2008,(6):S10-S11.

廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點科研課題(桂衛(wèi)重20120206)；廣西科學研究與技術(shù)開發(fā)計劃(桂科攻1355005-6-4)

李小峰(1984～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱相關(guān)疾病的臨床與實驗研究。

R 683.2

A

0253-4304(2016)04-0537-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.25

2015-11-06

2016-02-02)