每日喚醒策略在ICU機械通氣病人中的應(yīng)用

黎張雙子，江智霞，張　霞，周　瑩，劉　竹，賴榕霏

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每日喚醒策略在ICU機械通氣病人中的應(yīng)用

黎張雙子，江智霞，張霞，周瑩，劉竹，賴榕霏

Application of daily wake-up strategy for mechanical ventilation patients in ICU

Li Zhangshuangzi, Jiang Zhixia, Zhang Xia, et al

(School of Nursing，Zunyi Medical College，Guizhou 563003 China)

摘要：介紹了每日喚醒定義及應(yīng)用現(xiàn)狀，從減少鎮(zhèn)靜藥物使用量、減少并發(fā)癥、及時評估病人病情變化、降低譫妄發(fā)生率方面綜述了每日喚醒策略在重癥監(jiān)護病房(ICU)機械通氣鎮(zhèn)靜病人中的臨床應(yīng)用價值，提出了實施每日喚醒策略的影響因素。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護病房；機械通氣；每日喚醒策略；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

重癥監(jiān)護病房(ICU)機械通氣病人因病情危重、病種復(fù)雜、意識障礙等因素，易出現(xiàn)機體代謝紊亂、舒適度改變、疼痛及非計劃性拔管等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。為減輕病人疼痛、降低機體代謝速度、改善病人舒適度、提高治療依從性，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已成為ICU病人的常規(guī)治療手段[1]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在為病人帶來福音的同時，也因不規(guī)范操作使病人出現(xiàn)藥物蓄積、過度鎮(zhèn)靜、譫妄、獲得性肌無力等狀況。據(jù)報道，鎮(zhèn)靜病人中34%的病人很難被喚醒[2]。故規(guī)范鎮(zhèn)靜治療避免過度鎮(zhèn)靜意義重大。為此，Kress等[3]于2000年提出了每日喚醒策略(daily interruption of sedation，DIS)。在鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上實施每日喚醒策略，既可避免鎮(zhèn)靜過度的弊端，又能及時評估病人病情，提高撤機可能性。相關(guān)研究表明，每日喚醒策略可縮短病人鎮(zhèn)靜時間、機械通氣時間、ICU監(jiān)護時間、降低氣切率[4]及機械通氣并發(fā)癥[5]。本研究將每日喚醒在ICU機械通氣鎮(zhèn)靜病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1定義

每日喚醒最早由Kress等[3]于2000年提出，其建議鎮(zhèn)靜病人每日上午應(yīng)中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物輸注，直到病人清醒且能遵指令進行簡單動作，如伸手指、轉(zhuǎn)眼珠、伸舌等；意識較差、無法完全清醒的病人，以心率加快、血壓升高或不自主運動增加等為喚醒目標(biāo)；如喚醒過程中病人過度煩躁及不適，便按照原先鎮(zhèn)靜劑量的50%重新開始鎮(zhèn)靜，逐步調(diào)整至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平(Ramsay評分達3分～4分)[6]。以鎮(zhèn)靜效果好又易被喚醒、能維持正常睡眠周期為佳，應(yīng)隨著病人病情變化隨時評估其身體狀態(tài)，對每位病人實施的鎮(zhèn)靜治療做個體化評價，讓病人得到最恰當(dāng)?shù)脑\療方案。

2應(yīng)用現(xiàn)狀

近年來越來越多的國內(nèi)外研究者建議在ICU機械通氣鎮(zhèn)靜病人中實施每日喚醒策略。吳永紅等[7]發(fā)現(xiàn)，每日喚醒策略在多發(fā)傷病人治療中能縮短機械通氣時間，減少鎮(zhèn)靜藥物不良反應(yīng)，有利于改善多發(fā)傷病人病情。有研究顯示，每日喚醒對慢性阻塞性肺疾病機械通氣病人不但可減少并發(fā)癥的發(fā)生，還可縮短通氣時間、減少鎮(zhèn)靜藥物劑量[8]。ICU病人通常有著不同程度恐懼、焦慮心理，而部分病人在每日喚醒期間保存事件插入性回憶，對相關(guān)操作刺激的回避，出現(xiàn)幻覺和做噩夢的現(xiàn)象，其發(fā)生率為18%～38%[6]。每日喚醒能增加病人覺醒時間從而增加ICU居住記憶，降低在ICU治療的不良心理影響[9]，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，每日喚醒策略也許并不適用于所有病人，據(jù)史廣玲等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，每日喚醒不能顯著減少神經(jīng)科重癥病人的機械通氣時間，同時增加護士工作量，所以每日喚醒策略應(yīng)用于所有人群也許并非能達到預(yù)期效果，其在某些疾病的應(yīng)用效果仍是未知的[11]。因此，在今后研究中可著手于評估適合每日喚醒策略的人群，實施個體化鎮(zhèn)靜，采取更加科學(xué)、合理的鎮(zhèn)靜方案。

3臨床價值

3.1減少鎮(zhèn)靜藥物使用量，防止過度鎮(zhèn)靜Girard等[12]發(fā)現(xiàn)，實施每日喚醒策略及護理干預(yù)可減少病人服用鎮(zhèn)靜藥物的次數(shù)和劑量、有效清除病人體內(nèi)藥物及代謝產(chǎn)物的積聚、縮短蘇醒時間，避免大劑量使用鎮(zhèn)靜藥物而發(fā)生呼吸抑制、心動過緩、肝腎功能不全、撤機困難、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜藥物使用1周以上可產(chǎn)生對藥物依賴性和戒斷癥狀[13]。每日喚醒策略使病人清醒時間延長，將過度鎮(zhèn)靜的可能性降到最小化，當(dāng)呼吸衰竭得以糾正，病人能以較好的精神狀態(tài)為氣管導(dǎo)管拔出做好準(zhǔn)備[14]。

3.2減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用ICU病人機械通氣易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎、應(yīng)激性消化道出血、氣壓傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。張赤等[8]發(fā)現(xiàn)，實施每日喚醒策略病人的二氧化碳分壓、血糖、三酰甘油值降低、肺不張的發(fā)生率下降，有效預(yù)防病人對呼吸機的依賴，提高撤機的成功率，同時能減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短機械通氣時間，提高病人機械通氣治療依從性及生存率，降低醫(yī)療費用，減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)。Schweickert等[15]研究還指出機械通氣鎮(zhèn)靜病人在實行每日喚醒過程中接受物理治療出院后更容易恢復(fù)自主功能狀態(tài)，譫妄病人持續(xù)時間也相應(yīng)減少。

3.3及時評估病人病情變化，增加醫(yī)患溝通相關(guān)研究顯示，每日喚醒策略有利于評估病人精神和神經(jīng)功能狀態(tài)，有助于醫(yī)務(wù)人員及時觀察病人病情，調(diào)整治療方案，指導(dǎo)臨床治療和護理[16]。同時便于利用病人清醒時間對病情發(fā)展提供重要信息，使醫(yī)務(wù)人員對疾病做出更準(zhǔn)確的判斷，根據(jù)病人個體化差異調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，有助于病人早期參與治療[17]。此外，還可增進醫(yī)務(wù)人員與病人溝通交流，減少病人緊張、焦慮等情緒，為病人盡早回到普通病房爭取時間和條件[18]。

3.4降低譫妄發(fā)生率譫妄是一種急性發(fā)作，由多種原因引起的廣泛性的意識混亂和定向力障礙，過度鎮(zhèn)靜使病人長期處于昏迷狀態(tài)，不利于評估其意識形態(tài)，易導(dǎo)致譫妄的誤診，臨床漏診率高，只有低于30%被識別[19]。誤診、漏診可導(dǎo)致治療時間延長，增加病死率及醫(yī)療費用[20]。每日喚醒能降低譫妄發(fā)生率、減少病人昏睡時間，及早發(fā)現(xiàn)引起譫妄的危險因素，對癥治療，從而改善病人結(jié)局[21]。

4護理干預(yù)

4.1嚴(yán)密監(jiān)測病人病情及生命體征實施每日喚醒措施期間，因鎮(zhèn)靜藥物的停用，病人意識逐漸清醒，由于自身疾病嚴(yán)重，加上身上各種管道給病人帶來不適，存在心率加快、呼吸急促、人機對抗等風(fēng)險。嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征、意識、感覺和運動等情況，注意觀察機械通氣裝置的工作模式和參數(shù)，如有異常及時匯報醫(yī)生處理。

4.2安全護理每日喚醒策略宜在白天進行，這時醫(yī)務(wù)人員有充足的時間和醫(yī)療資源，保證病人處于相對安全的狀態(tài)。對ICU機械通氣病人進行每日喚醒護理干預(yù)時可能引起病人強烈的應(yīng)激反應(yīng)和人機對抗，為病人治療帶來各種風(fēng)險，尤其在喚醒后1 h內(nèi)，護士要隨時巡視病人，對于躁動病人要加強床邊監(jiān)護，防止病人意外墜床，同時妥善固定好身上的各種導(dǎo)管，預(yù)防非計劃拔管，必要時可用約束帶約束病人四肢，注意觀察約束帶的松緊適宜度，定時評估使用約束帶處的皮膚情況[22]。對極度煩躁的病人要加強溝通，告知治療、約束的目的及意義，取得配合，保證病人處于舒適、安全的治療環(huán)境。

4.3呼吸道管理長期鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致病人咳嗽反射減弱，咽喉感覺遲鈍，增加反流、誤吸、氣道阻塞和肺部感染幾率，影響氣道分泌物清除和呼吸功能恢復(fù)[23]。每日喚醒期間要保持呼吸道通暢，鼓勵清醒的病人自主咳嗽咳痰，機械通氣者按需吸痰，定時翻身叩背，痰液黏稠者及時做霧化治療，加強氣道濕化，保證呼吸道通暢，減少肺部感染，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)縮唇呼吸、深大呼吸、腹式呼吸，以縮短機械通氣時間，早日脫機。另外，保證病人出入量平衡，補充足夠的液體，利于稀釋痰液，防止氣道內(nèi)痰液堵塞[24]。

4.4心理護理重癥監(jiān)護室的病人病情危重，普遍存在緊張與恐懼的心理反應(yīng)[25]。因機械通氣帶給病人不適，ICU病房的緊張陌生氛圍，再加上無家屬陪伴，增加了病人的無助感。因此，在每日喚醒計劃期間要加強與病人的溝通，介紹主治醫(yī)生和責(zé)任護士，盡量滿足病人需要，給予心理上的安慰，使病人對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任感和安全感，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高治療的依從性。進行各項操作前介紹目的、方法、意義及需要注意的事項，告知與疾病相關(guān)知識，講解各種管道的重要性和約束帶的必要性以及病區(qū)的探視制度等。

5實施每日喚醒策略的影響因素

盡管美國鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南已將每日喚醒作為機械通氣病人管理的推薦意見，可因各地文化差異，醫(yī)務(wù)人員認知度不同等因素影響，其執(zhí)行率并不高，每日喚醒措施并未在實際診療過程中得以切實實施[26]，臨床醫(yī)師每日喚醒鎮(zhèn)靜策略知曉率為76%，實施率僅44%[27]，且在多數(shù)機械通氣鎮(zhèn)靜病人的鎮(zhèn)靜治療中并未開展每日喚醒策略。一方面在于部分臨床醫(yī)師擔(dān)憂在喚醒后引起病人應(yīng)激和躁動，導(dǎo)致自行拔出氣管插管、動靜脈導(dǎo)管及其他裝置，增加病人耗氧量，給后續(xù)治療帶來不良影響，還可能使病人遺留創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，使病人心理產(chǎn)生不良影響[28]。有研究表明，每日喚醒策略可能對病人心理產(chǎn)生負性影響，所以還需長期關(guān)注ICU機械通氣鎮(zhèn)靜病人的心理狀態(tài)，增加隨訪調(diào)查，為每日喚醒策略的安全實行提供更有力的說服依據(jù)[29]。另一方面由于管理ICU鎮(zhèn)靜病人需要扎實的理論知識及豐富的臨床經(jīng)驗來判斷和評估病人的鎮(zhèn)靜程度，監(jiān)測病人反應(yīng)，識別減少或停用鎮(zhèn)靜藥物指證[30]，而護理人員缺乏相關(guān)培訓(xùn)且具備實施每日喚醒的知識缺乏，對具體操作流程不清楚，未能與醫(yī)生達成共識，從而妨礙每日喚醒策略在臨床實踐中的應(yīng)用。其未能貫徹實施還因為醫(yī)務(wù)人員的接受程度[31]，因?qū)嵤┟咳諉拘褧r需要嚴(yán)密監(jiān)測和護理對醫(yī)務(wù)人員的各方面要求較高，且增加醫(yī)務(wù)人員的勞動量，未能提高其積極性和創(chuàng)造性，導(dǎo)致臨床執(zhí)行力較低，其潛在工作量已成為阻礙每日喚醒策略具體實施的障礙之一[32]。

6小結(jié)

每日喚醒策略是ICU機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的有效護理干預(yù)措施，其可縮短機械通氣、ICU住院及總住院時間，減少相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生和鎮(zhèn)靜藥物劑量，降低病人醫(yī)療費用。在此期間，護士需嚴(yán)密監(jiān)測及管理病人，保證病人處于安全、舒適的環(huán)境，及時評估鎮(zhèn)靜藥物使用前、使用中和停藥后的反應(yīng)，優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略，實施個體化鎮(zhèn)靜，維持較好鎮(zhèn)靜狀態(tài)。同時需提高護理質(zhì)量，防止各種臨床護理不良事件的發(fā)生，為每日喚醒策略順利、安全落實打下良好基礎(chǔ)，且要加強護理人員規(guī)范化培訓(xùn)，制定相應(yīng)操作流程，明確每日喚醒的必要性和重要性。當(dāng)然，把每日喚醒策略用于臨床實踐中，是一個循序漸進、不斷完善的過程，需醫(yī)生和護士長期共同努力。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-04-07；修回日期：2016-02-02)

中圖分類號：R473

文獻標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.005

文章編號：1009-6493(2016)03C-1037-04

作者簡介黎張雙子，護士，碩士研究生在讀，單位：563003，遵義醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院；江智霞、張霞、周瑩、劉竹、賴榕霏單位：563003，遵義醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院。

基金項目國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，編號：國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號。