中藥五積散結(jié)合手法松解分期治療凍結(jié)肩

原漣靖

(濟(jì)源康復(fù)醫(yī)院　河南 濟(jì)源　459002)

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中藥五積散結(jié)合手法松解分期治療凍結(jié)肩

原漣靖

(濟(jì)源康復(fù)醫(yī)院河南 濟(jì)源459002)

目的觀察中藥五積散結(jié)合手法松解分期治療凍結(jié)肩的臨床效果。方法選取2010年10月至2014年12月濟(jì)源康復(fù)醫(yī)院收治的109例凍結(jié)肩患者，采取中藥五積散辨證應(yīng)用、臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解、正確科學(xué)功能鍛煉的綜合療法進(jìn)行治療。治療4周后觀察患者肩關(guān)節(jié)的疼痛緩解程度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況，參照VAS評(píng)分和ConstantMurley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果109例患者中，治愈86例，均為一次手法松解；好轉(zhuǎn)17例，其中有2例間隔3周后進(jìn)行了第二次手法松解；6例未愈。治療后VAS評(píng)分低于治療前，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于治療前(P<0.05)。結(jié)論中藥五積散結(jié)合臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解、科學(xué)功能鍛煉治療凍結(jié)肩效果較滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

五積散；凍結(jié)肩；臂叢神經(jīng)阻滯；手法松解；功能鍛煉

凍結(jié)肩俗稱肩周炎，又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎、五十肩、肩凝癥、漏肩風(fēng)等。新版外科學(xué)教材稱為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。從其多種稱謂可以看出其好發(fā)年齡、重要誘因以及其核心病理變化以粘連為主。本病好發(fā)于50歲左右，以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙為主要特征。凍結(jié)肩往往發(fā)生于疾病的中后期，這時(shí)單純功能鍛煉、口服藥物效果往往較差，如在麻醉無痛下充分松解后再進(jìn)行口服藥物配合功能鍛煉往往可取得滿意療效。本文采用中藥五積散結(jié)合手法松解分期治療凍結(jié)肩，分析其治療效果，以期為臨床治療方法的選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年10月至2014年12月濟(jì)源康復(fù)醫(yī)院收治的109例凍結(jié)肩患者。其中男47例，女62例；年齡49～61歲，中位年齡51.4歲；左側(cè)35例，右側(cè)65例，雙側(cè)9例；合并糖尿病者16例，肩部切開手術(shù)史者5例；病程為3周～1.8 a。臨床表現(xiàn)為肩部疼痛，夜間較重，局部感覺發(fā)涼、重著酸楚，甚至影響睡眠，疼痛可放射至上臂或前臂，3例患者疼痛僅表現(xiàn)為肘部外側(cè)疼痛，曾按網(wǎng)球肘進(jìn)行封閉治療無效。查肩部活動(dòng)受限，以后伸、上舉及內(nèi)外旋活動(dòng)受限為主。肩部肌肉無明顯萎縮或輕度萎縮，伴三角肌輕度萎縮者19例。所有患者治療前均行X線檢查，88例無異常表現(xiàn)，21例時(shí)間長者可見肩關(guān)節(jié)間隙變窄，局限性骨質(zhì)疏松。34例患者行肩部MRI平掃，表現(xiàn)為岡上肌、岡下肌、肱二頭肌腱長頭腱等周圍炎性改變，肩峰下滑囊及肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。

1.2臨床分期標(biāo)準(zhǔn)參照王和鳴、黃桂成編著的《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[1]中肩周炎分期將肩周炎分為急性疼痛期、粘連僵硬期、緩解恢復(fù)期。對(duì)急性疼痛期患者無需手法松解，故未入選本研究，根據(jù)所選病例分為凍結(jié)肩炎癥僵硬期和炎癥消散粘連期。炎癥僵硬期患者疼痛酸楚和僵硬粘連，疼痛與活動(dòng)受限并重；炎癥消散粘連期患者疼痛明顯減輕或無疼痛，但仍有活動(dòng)受限，活動(dòng)度達(dá)不到正常范圍[2]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同意在神經(jīng)阻滯下進(jìn)行手法松解，愿意口服中藥治療。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①肩周炎早期疼痛明顯，無活動(dòng)受限，無需手法松解者；②曾發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折者；③合并嚴(yán)重心肺疾病、高血壓者；④有精神疾病史，不能配合；⑤有血友病、凝血功能差者；⑥排除肩部感染、腫瘤、結(jié)核疾病，排除神經(jīng)根型頸椎病[3]。

1.5治療方法按照擬定的凍結(jié)肩炎癥僵硬期、炎癥消散粘連期進(jìn)行分期治療。炎癥僵硬期者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解，中藥五積散水煎口服，科學(xué)功能鍛煉；炎癥消散粘連期只進(jìn)行神經(jīng)阻滯下手法松解和功能鍛煉，無需服藥。

1.5.1臂叢神經(jīng)阻滯麻醉采用高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法?；颊呷フ硌雠P位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，通過觸摸找異感方法進(jìn)行穿刺注射藥物，穿刺針找到異感，患者出現(xiàn)明顯麻木或放射感時(shí)，回抽無血液或腦脊液，固定針頭，一次注入局麻藥物15～20 ml，常用藥物為1%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合液。

1.5.2手法松解神經(jīng)阻滯成功后，無痛下施行手法松解，要注意松解充分到位，主要從前屈上舉、外展上舉、體后內(nèi)旋提拉3個(gè)方面進(jìn)行松解[4]。①仰臥位前屈上舉：取仰臥位，以右側(cè)為例，術(shù)者立于患者右側(cè)，一手扶著右肘關(guān)節(jié)后側(cè)，一手扶著上臂內(nèi)后側(cè)，保護(hù)肱骨，緩慢用力持續(xù)向上牽拉，使患側(cè)手可觸及床面，或達(dá)到對(duì)側(cè)正常肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；②仰臥位側(cè)方外展上舉：一手扶著肘部，一手保護(hù)肱骨，緩慢外展上舉，要求肩部及上臂外側(cè)可貼著患側(cè)外耳廓。③側(cè)臥位或坐位體后內(nèi)旋提拉：術(shù)者一手握住患者腕部，一手扶著患者肘部，逐步將患肢內(nèi)旋至患者背后，緩慢向上提拉，使患手可觸及對(duì)側(cè)肩胛骨下角或達(dá)到對(duì)側(cè)活動(dòng)水平。手法操作應(yīng)持續(xù)穩(wěn)妥用力，不可粗暴扳拉，避免引起肱骨近端骨折，糖尿病患者及骨質(zhì)疏松患者尤需注意。在松解過程中常有撕裂聲及關(guān)節(jié)松動(dòng)感。

1.5.3中藥口服采用五積散湯進(jìn)行辨治。白芷、川芎、茯苓、當(dāng)歸、肉桂、法半夏、桔梗、厚樸各12 g，赤芍、炙甘草、陳皮、枳實(shí)、麻黃、蒼術(shù)各15 g，干姜18 g。關(guān)節(jié)冷痛發(fā)涼者，可加桂枝15 g，制附子12 g；關(guān)節(jié)重著酸楚，MRI顯示有關(guān)節(jié)積液者，茯苓、蒼術(shù)用量加至各30 g。1劑/d，水煎分兩次早晚溫服。

1.5.4指導(dǎo)功能鍛煉相關(guān)著作及文獻(xiàn)中有多種鍛煉方法和體操，動(dòng)作繁雜則患者不易掌握，通過臨床觀察簡化至3個(gè)動(dòng)作，易教易學(xué)，包括正面爬墻，側(cè)面貼墻和體后拉手。①正面爬墻：患者面對(duì)墻壁，兩手掌心同時(shí)貼墻，手指向上攀爬或滑動(dòng)，直至最大程度；②側(cè)面貼墻：身體側(cè)方向著墻壁，手掌的尺側(cè)小魚際貼墻，向上滑動(dòng)，身體逐漸向墻上擠壓，使上臂及肩部外側(cè)貼著耳廓；③體后拉手：健手從體后拉著患側(cè)腕部逐漸向上扳拉，達(dá)到最大程度。鍛煉要點(diǎn)是動(dòng)作舒緩，患肢上舉后保持上舉體位2～3 min，下滑時(shí)要有健側(cè)保護(hù)，不可驟然下落，造成損傷。體后拉手沒有場地限制，平時(shí)行走時(shí)也可練習(xí)。

1.6觀察指標(biāo)觀察患者治療前及治療4周后VAS評(píng)分及Constant Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.7療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩周炎治療標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：肩部疼痛及壓痛點(diǎn)消失，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，功能改善；未愈：癥狀無改善，仍有疼痛，或疼痛減輕后再次加重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無改善，松解未完成，或松解后再次粘連。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果109例患者中，治愈86例，均為一次手法松解。其中75例屬于炎癥僵硬期者，口服烏頭湯加味；11例屬于炎癥消散粘連期者，只進(jìn)行手法松解，功能鍛煉，未口服藥物。好轉(zhuǎn)17例，其中有2例間隔3周后進(jìn)行了第二次手法松解。6例未愈，其中3例屬于肩部手術(shù)后瘢痕粘連患者，手法松解時(shí)感覺局部肌肉堅(jiān)韌，阻力大，放棄手法松解，后改為手術(shù)切開松解，3例為糖尿病患者，經(jīng)2次松解后又發(fā)生了粘連。

2.2各項(xiàng)評(píng)分治療前VAS評(píng)分為(6.58±1.23)分，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(110.36±19.56)分；治療后VAS評(píng)分為(2.31±1.12)分，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(260.63±30.23)分。治療后VAS評(píng)分低于治療前，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于治療前(P<0.05)。

3　討論

凍結(jié)肩是骨科常見病、多發(fā)病，在骨科門診就診患者中占有較大比例。研究表明，有8.2%男性和10.1%女性患有凍結(jié)肩[5]。中醫(yī)又稱漏肩風(fēng)、肩凝癥等，由于氣血虧虛，風(fēng)寒濕邪凝滯關(guān)節(jié)，日久痰瘀互結(jié)，關(guān)節(jié)樞機(jī)不利所致。西醫(yī)早期研究已發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩的主要病理改變?yōu)橛垭抨P(guān)節(jié)囊增厚、攣縮和肱骨頭的粘連。近年來從分子機(jī)制進(jìn)行研究認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制主要集中在炎癥反應(yīng)、神經(jīng)源性炎癥及纖維化過程，三者相互作用，促進(jìn)了凍結(jié)肩的發(fā)生[6]。有研究通過觀察凍結(jié)肩的MRI檢查結(jié)果對(duì)凍結(jié)肩的病理機(jī)制進(jìn)行了探討，認(rèn)為凍結(jié)肩并非某一點(diǎn)的獨(dú)立疾病，與肩關(guān)節(jié)周圍病變?nèi)缇植炕已?、肌腱炎有密切關(guān)系[7]。臨床上發(fā)現(xiàn)糖尿病是凍結(jié)肩的重要致病因素，糖尿病患者發(fā)生凍結(jié)肩時(shí)往往疼痛較重，遷延難愈，需注意對(duì)血糖的監(jiān)控和治療[8]。

凍結(jié)肩在急性炎癥期以疼痛為主要癥狀，尚未出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連活動(dòng)受限時(shí)是治療的關(guān)鍵時(shí)期，此期可通過口服藥、適當(dāng)鍛煉取得滿意效果，無需手法松解。如急性期未有效治療，到達(dá)炎癥粘連期時(shí)，此期需予以手法松解，為功能鍛煉提供一個(gè)平臺(tái)，配合藥物口服治療可收到滿意效果；炎癥消散粘連期，疼痛已明顯減輕，但仍殘留有活動(dòng)障礙時(shí)，往往進(jìn)行一次手法松解即可恢復(fù)正常，無需藥物口服[9]。

五積散一方出自《太平惠民和劑局方》，具有化痰消積、理氣活血、溫中散寒的功效，與凍結(jié)肩病機(jī)契合。本方是由多個(gè)小方組合而成，其中赤芍藥、炙甘草為芍藥甘草湯，有緩急止痛作用；當(dāng)歸、川芎、芍藥有四物湯意，活血補(bǔ)血祛瘀，標(biāo)本兼治；陳皮、半夏、云苓、甘草即二陳湯，化痰散結(jié)；干姜、蒼術(shù)、云苓、甘草即為腎著湯，可散寒除濕利水；云苓、桂枝、蒼術(shù)、甘草為苓桂術(shù)甘湯，有利水除濕作用，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)積液有功效；方中白芷、麻黃、肉桂、桂枝有散風(fēng)寒通經(jīng)絡(luò)止痹痛作用。諸藥合用祛風(fēng)散寒，化痰祛瘀，通利關(guān)節(jié)，除濕止痛。現(xiàn)代醫(yī)家用五積散治療風(fēng)濕類疾病也取得了滿意的療效[10-11]。

功能鍛煉是凍結(jié)肩康復(fù)過程中的重要一環(huán)。鍛煉動(dòng)作要穩(wěn)妥，不宜過猛，運(yùn)動(dòng)量要適中，根據(jù)個(gè)體情況循序漸進(jìn)。功能鍛煉方法要簡單、易學(xué)、有效，本文的3個(gè)方向鍛煉方法在臨床實(shí)踐中證實(shí)療效確切，操作簡便，鍛煉過程中皆有自我保護(hù)措施，不至于在鍛煉過程中造成新的損傷而增加炎性反應(yīng)。

綜上所述，中藥五積散結(jié)合神經(jīng)阻滯下充分無痛手法松解，指導(dǎo)科學(xué)功能鍛煉，治療凍結(jié)肩效果明顯，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.025

2015-12-17)