慢性病延續(xù)護理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

周京宇 綜述 喬寶紅 審校

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

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慢性病延續(xù)護理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

周京宇 綜述 喬寶紅 審校

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

慢性病； 延續(xù)護理

美國老年協(xié)會(American Geriatric Society)對延續(xù)護理定義為醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)設(shè)計一系列護理行為，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護場所(如醫(yī)院的不同科室)，仍然可以得到高質(zhì)量、協(xié)調(diào)性、持續(xù)性的護理[1]。目前延續(xù)護理通常是指從醫(yī)院回歸家庭后的各項護理措施，包括院外護理計劃、隨訪、健康指導(dǎo)、社區(qū)服務(wù)等，確保患者在出院后得到持續(xù)的衛(wèi)生保健和護理指導(dǎo)，促進其康復(fù)?，F(xiàn)就近年來延續(xù)護理的方式、內(nèi)容、需求、發(fā)展趨勢及存在問題等方面進行綜述。

1 延續(xù)護理發(fā)展歷程

延續(xù)護理最初起源于1981年賓夕法尼亞護理學院一項為提早出院的易感患者提供家庭隨訪的研究[2]，發(fā)現(xiàn)該模式提高患者的滿意度和生存質(zhì)量，是一種有效而低成本的護理模式。文獻[3]表明，延續(xù)性護理能夠減少患者對急診的就診次數(shù)，降低其急性住院后的再入院率。2002年香港理工大學將延續(xù)護理模式引入香港，對糖尿病、慢性阻塞性肺病等多種慢性病進行了延續(xù)護理研究，黃金月[4]進一步建立了延續(xù)護理的4C模式，即全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性及合作性。近年來，國內(nèi)也已開始重視對出院患者實施延續(xù)護理的研究和實踐，開展了針對糖尿病、高血壓、腦卒中以及慢性阻塞性肺病等多種慢性病的研究，并已證實延續(xù)護理模式可使出院患者仍能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健和護理。

2 延續(xù)護理在慢性病中的應(yīng)用

2.1 國外慢性病延續(xù)護理的研究進展 美國賓夕法尼亞大學護理學院M.D.Naylor等[5]利用20年的時間開展了延續(xù)護理的一系列研究，率先對老年心衰、心肌梗死、心臟瓣膜置換術(shù)后、冠狀動脈搭橋的患者進行出院前全面評估、出院后電話隨訪和家庭護理，構(gòu)建了延續(xù)護理模式。延續(xù)護理模式以出院計劃發(fā)展較早，1976年美國護理聯(lián)盟(NLN)制定了出院計劃的基本流程，強調(diào)專人負責[6]。P.Langhorne等[7]Meta 分析結(jié)果顯示，對卒中患者施行早期出院支持治療可以減少長期依賴和被照料的機會，縮短住院時間。A.Vreugdenhil等[8]的隨機對照研究結(jié)果顯示社區(qū)運動計劃可以提高老年性癡呆患者日?；顒幽芰驼J知水平，說明延續(xù)護理值得推廣。

2.2 國內(nèi)慢性病延續(xù)護理的研究進展 國內(nèi)對慢性病患者的延續(xù)護理尚處于探索階段，延續(xù)護理已引起了國內(nèi)學者的廣泛關(guān)注，已有學者做了相應(yīng)的研究。潘楚梅等[9]調(diào)查PCI術(shù)后患者的延續(xù)護理需求，結(jié)果顯示，有91.0%患者未聽說過延續(xù)護理，且87.0%患者有延續(xù)護理需求，主要包括康復(fù)護理、用藥指導(dǎo)及隨訪，方式主要為個體講解與指導(dǎo)，可見PCI術(shù)后患者有較高的延續(xù)護理需求，應(yīng)促進延續(xù)護理服務(wù)的廣泛開展。王惠琴等[10]對108例持續(xù)性腹膜透析患者進行了延續(xù)護理，主要采取電話隨訪、基于網(wǎng)絡(luò)平臺的健康教育、門診隨訪及家庭訪視等方式，結(jié)果顯示患者的治療依從性由51.3%上升至91.4%，腹膜炎發(fā)生率由1/45病人月下降為1/61病人月，89例患者回歸了社會，患者對延續(xù)護理服務(wù)的滿意度為97.2%。羅穎等[11]將128例老年糖尿病出院患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組實施延續(xù)護理干預(yù)，對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，結(jié)果顯示觀察組患者的治療依從性明顯高于對照組，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，證明延續(xù)護理可提高糖尿病患者的治療依從性，更加有效地控制血糖、糖化血紅蛋白及并發(fā)癥，具有遠期療效。目前我國慢性病的延續(xù)護理服務(wù)的形式主要包括家庭訪視、電話隨訪、開設(shè)專家門診，通過醫(yī)護人員家訪、電話，或通過印刷文獻和電視廣播媒介進行的健康信息服務(wù)，方法比較單一。近幾年隨著網(wǎng)絡(luò)媒介的快速發(fā)展，利用網(wǎng)絡(luò)搜尋或者傳播健康醫(yī)療信息已經(jīng)收到重視。龔艷等[12]報道利用網(wǎng)絡(luò)將疾病相關(guān)知識、并發(fā)癥防治、藥物不良反應(yīng)等內(nèi)容上傳至QQ公眾平臺，并且每天有醫(yī)護工作者在線提供指導(dǎo)，結(jié)果顯示網(wǎng)絡(luò)隨訪后患者的依從性、生存質(zhì)量、對疾病知識的掌握度及對護士滿意度等方面都有了明顯改善。

3 延續(xù)護理在慢性病中的發(fā)展趨勢

3.1 規(guī)范延續(xù)護理模式 延續(xù)護理是長期護理的一部分，目前國外已經(jīng)發(fā)展了比較成熟的延續(xù)護理模式，如護理轉(zhuǎn)移干預(yù)模式(CTI)[13]、老年人評估與護理模式(GRACE)[14]等模式，與國外相比，我國對慢性病延續(xù)護理的研究尚屬起步階段，需探索適合我國國情的延續(xù)護理的長效模式，延續(xù)護理的操作流程均無相關(guān)指導(dǎo)及標準。因此未來應(yīng)建立長效的延續(xù)護理模式，制定規(guī)范的護理操作流程，從而確保護理達到預(yù)期的效果。

3.2 提高護理人員素質(zhì) 王世英等[15]指出要注重護士全科知識培養(yǎng)，日常加強護士的基礎(chǔ)理論學習，注重知識更新。因此想要提高延續(xù)護理的治療效果，改善患者的生存質(zhì)量，必須提高護理人員素質(zhì)，不僅要具備多種知識及技能，包括心理學知識、疾病治療、用藥等知識，還要具備良好的職業(yè)素養(yǎng)，使延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量得到強有力的保障。

3.3 拓展護理內(nèi)容方式 延續(xù)護理內(nèi)容雖然涵蓋生活指導(dǎo)、護理方法、心理護理等方面，但由于沒有配置評估標準，使其往往流于形式，不能形成有效指導(dǎo)。延續(xù)護理方式過于單一，多數(shù)采用家庭訪視和電話隨訪兩種方式，投入人力和時間較多，而且周期長無法實時獲取患者病情變化。覃桂榮[16]指出應(yīng)該廣泛利用網(wǎng)絡(luò)平臺開展多病種及各類人群的延續(xù)護理。同時，社區(qū)服務(wù)作為整體衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，但是并未得到充分的利用。趙秀玲等[17]的報道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在資金不足、管理及醫(yī)療制度不健全、醫(yī)務(wù)人員配置不合理等問題。鑒于社區(qū)服務(wù)存在的問題，社區(qū)延續(xù)護理在國內(nèi)的發(fā)展受到制約。因此，應(yīng)將社區(qū)衛(wèi)生資源進行整合，發(fā)展社區(qū)延續(xù)護理網(wǎng)絡(luò)。

3.4 完善相關(guān)法規(guī)制度 延續(xù)護理在我國目前處于發(fā)展的初級階段，對于服務(wù)提供者、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容以及相關(guān)流程規(guī)章制度等都尚不完善。例如護士進行家庭隨訪時，對出現(xiàn)的緊急情況可能不能及時處理，若遇到不可預(yù)知的問題，安全也存在隱患，國內(nèi)尚無相應(yīng)的保護性法律法規(guī)[18]。因此需制定和完善延續(xù)護理的法規(guī)制度，使延續(xù)護理的質(zhì)量得到保障。

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