右美托咪啶的藥理作用及臨床應用進展

張青綜述 王竹梅審校

(1.貴州醫(yī)科大學；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550004)

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右美托咪啶的藥理作用及臨床應用進展

張青1綜述 王竹梅2△審校

(1.貴州醫(yī)科大學；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550004)

右美托咪啶； α2受體激動劑; 藥理作用； 臨床麻醉

右美托咪啶(Dex)是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，其分布半衰期約為6 min、清除半衰期約2 h；靜注后的血漿濃度曲線符合三房室模型；其主要在肝臟代謝，尿及糞便清除；與不同的α2受體亞型結合后可產(chǎn)生相應的鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、血壓升高等作用，作為一種新型的麻醉輔助藥，Dex在臨床已廣泛應用。

1 Dex的藥理作用

1.1 藥代動力學 Dex屬于咪唑類的衍生物，是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑。與可樂定相比，Dex與α2受體的親和力提高了8倍(α2與α1受體親和力之比為1 600∶1)，其分布半衰期約為6 min、清除半衰期約2 h。經(jīng)頰黏膜給藥吸收良好，生物利用度82%；肌注Dex 2 μg·h-1，平均12 min達血漿峰值濃，終末半衰期為(281±177)min，生物利用度104%；靜注后的血漿濃度曲線符合三房室模型，組織分布廣泛，穩(wěn)態(tài)分布容積約173 L，平均駐留時間約3.86 h，主要在肝臟代謝，尿及糞便清除，在嬰兒清除更快，腎功能嚴重受損時清除不受影響[1]。

1.2 藥效動力學 α2腎上腺素受體主要分布于交感神經(jīng)末梢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素神經(jīng)元中，被刺激后可抑制去甲腎上腺素的釋放。α2腎上腺素受體有三種亞型(α2A、α2B、α2C)，這些受體被激動后各自發(fā)揮不同的作用，目前認為α2A受體亞型介導了非選擇性α2腎上腺素受體激動劑的鎮(zhèn)靜、遺忘、抗交感神經(jīng)作用，α2C受體亞型介導了其激動劑的抗焦慮作用，而激動劑與α2B受體亞型結合后可產(chǎn)生短暫的血壓升高反應。Dex通過作用于藍斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應，主要通過作用于脊髓后角發(fā)揮抗傷害性感受效應，通過作用于外周及中樞共同發(fā)揮抗交感活性效應。

2 Dex在全麻中的應用

2.1 麻醉誘導期 (1)快誘氣管插管：麻醉誘導前靜脈輸注Dex可減少丙泊酚誘導劑量。張軍等[2]研究麻醉誘導前靜脈泵注不同劑量Dex (0.25 μg·h-1、0.5 μg·h-1、0.75 μg·h-1)10 min，發(fā)現(xiàn)麻醉誘導前靜脈泵注0.5 μg·h-1Dex，心血管反應平穩(wěn)并且能顯著減少誘導時所需丙泊酚效應室靶濃度。胡憲文等[3]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導前靜脈輸注Dex 0.5 μg·h-1,輸注時間15 min,，可顯著抑制傷害性刺激誘發(fā)的應激反應。王曉寧等[4]研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導前10 min經(jīng)鼻滴入1 μg·h-1(1 mL)或靜脈泵注Dex 1 μg·h-1，兩種給藥方式均可有效抑制氣管插管時的應激反應，且經(jīng)鼻滴入方法安全、耐受性好。史長喜等[5]將200例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級擇期手術的患者隨機分為對照組和Dex組，發(fā)現(xiàn)全麻誘導前預先肌肉注射1.0 μg·h-1Dex 能顯著減少芬太尼誘發(fā)嗆咳反應的發(fā)生率，且對誘導期間血流動力學無明顯影響。J.Amin等[6]在全麻誘導前靜脈注射Dex 0.5 μg·h-1(4 μg·mL-1)復合氯胺酮0.15 mg·kg-1(10 mg·mL-1), Dex 以2 mL·min-1恒速泵注，給藥時間超過5 min，氯胺酮靜脈注射時間超過10 s,1 min后靜脈推注3.0 μg·h-1芬太尼，5 s內(nèi)芬太尼推注完畢，結果表明，靜脈預先注射起始劑量氯胺酮復合應，可抑制全麻誘導時快速推注(5 s內(nèi))芬太尼引起的咳嗽反應。(2)清醒氣管插管：Dex復合阿片類藥可有效抑制清醒氣管插管時患者產(chǎn)生的強烈應激反應。孫傳良[7]等研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注1.0 μg·h-1Dex 10 min復合0.1 μg·h-1舒芬太尼輔助表面麻醉能很好抑制氣管插管引起的血流動力學反應，并發(fā)癥也較少。楊澤燕等[8]曾提到對于合并有心血管疾病的患者，因其不能適應心肌需氧量增加，需要防止劇烈的血流動力學波動，用纖支鏡經(jīng)口或經(jīng)鼻引導氣管插管并不具備優(yōu)勢。徐雪等研究發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注0.1 μg·h-1Dex 10 min輔助表面麻醉用于OSAS患者纖支鏡引導經(jīng)鼻氣管插管不抑制呼吸，可提供良好的氣管插管條件。方向志等[10]采用Meta分析比較Dex與芬太尼類藥物在清醒氣管插管患者中的麻醉誘導效果，發(fā)現(xiàn)使用 Dex在嗆咳反射發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、呼吸抑制發(fā)生率、術后不良記憶發(fā)生率均明顯低于使用芬太尼類藥物組。說明與芬太尼類藥物相比，Dex用于清醒氣管插管更具有優(yōu)勢。朱麗[11]研究發(fā)現(xiàn)全麻經(jīng)鼻氣管插管，插管前10 min靜脈輸注1.0 μg·h-1Dex與靜脈推注0.04 mg·kg-1咪達唑侖復合0.1 μg·h-1舒芬太尼相比，使用Dex在氣管插管即刻、插管后5 min及插管結束時患者心率和平均動脈壓較入室時均無顯著性變化；使用咪達唑侖在插管后5 min及插管結束時患者心率和平均動脈壓均較Dex組顯著增加，結果說明Dex可維持穩(wěn)定的血流動力學，產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；使用Dex出現(xiàn)心動過緩，經(jīng)對癥處理后可明顯緩解；而惡心、嗆咳、呼吸抑制、躁動、心動過速及高血壓發(fā)生率均顯著低于咪達唑侖組，說明Dex可提供完善的麻醉條件，保證氣管插管的安全性，有效抑制氣管插管反應的發(fā)生，降低機體對氣管插管刺激的興奮性，效果優(yōu)于咪達唑侖。

2.2 麻醉維持期 Dex具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，可減少全身麻醉的用藥量。李坤河等[12]研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注Dex 0.5 μg·kg-1·h-1可減少腹部手術病人術中丙泊酚的用量，且不影響氣管導管拔除的時間，又能使麻醉復蘇期病人達到一定的鎮(zhèn)靜水平。郝建禮等[13]研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導前10 min靜脈泵注Dex 0.8 μg·kg-1、術中持續(xù)泵注0.20 μg·kg-1·h-1能緩解食管癌手術患者蘇醒期副作用，既不影響蘇醒又能很好抑制術后躁動。郎宇等[14]探討Dex不同給藥方法用于腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉中輔助鎮(zhèn)靜的安全性和可靠性，發(fā)現(xiàn)應用負荷劑量(0.5 μg·kg-1·h-1)、持續(xù)劑量(0.5 μg·kg-1·h-1)及負荷劑量加持續(xù)劑量的Dex均可用于腹腔鏡膽囊切除術麻醉中的輔助鎮(zhèn)靜，既穩(wěn)定循環(huán)又蘇醒迅速，負荷劑量或持續(xù)劑量輸注的方法更優(yōu)于負荷劑量加持續(xù)輸注的方法。Dex 用于脊柱矯形手術術中喚醒也有良好作用。林生等[15]將 Dex 用于脊柱外科手術術中喚醒試驗發(fā)現(xiàn)，Dex 作為麻醉輔助用藥不影響喚醒時間，且能提高喚醒質(zhì)量，可以安全用于喚醒實驗。劉艷軍等[16]研究結果表明，Dex負荷劑量0.5 μg·h-1(10 min泵完)，維持劑量0.5 μg·kg-1·h-1至手術結束，輔助局麻在經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術中患者陣痛效果較好，無明顯呼吸抑制，血流動力學穩(wěn)。

2.3 蘇醒拔管期 全身麻醉后蘇醒期的患者面臨傷口疼痛和氣管導管等刺激，可引起一系列應激反應，如血壓升高、心率增快、呼吸急促及躁動等。顧美蓉[17]等在全麻患者術畢前5 min單次靜脈給予Dex 0.5 μg·h-1(生理鹽水稀釋至10 mL，緩慢靜脈推注≥10 min)可明顯減輕拔管時的應激反應且不延長拔管時間。徐偉明[18]在全麻下腹腔鏡膽囊切除術中發(fā)現(xiàn)，Dex 可抑制蘇醒期拔管前后應激反應。

3 Dex在椎管內(nèi)麻醉中的應用

3.1 Dex 在腰麻中的應用 行椎管內(nèi)麻醉時，在局麻藥中加入Dex可延長局麻藥阻滯時間，減少術后鎮(zhèn)痛藥的使用，且不增加相關的副作用。B.Usta等[19]研究發(fā)現(xiàn)，術中輸注Dex可有效預防實施椎管內(nèi)麻醉引起的寒戰(zhàn)，并可為患者提供足夠的鎮(zhèn)靜而不增加副作用。Y.Kim等[20]研究發(fā)現(xiàn)對實施椎管內(nèi)麻醉的患者，術中輸注Dex 可縮短椎管內(nèi)麻醉引起延長的QT間期，從而對QT間期延長的患者有很大益處。

3.2 Dex 在硬膜外麻醉中的應用 Dex 作為一種輔助用藥也廣泛應用于硬膜外麻醉。K.Sarabjit等[21]研究發(fā)現(xiàn)右1.0 μg·kg-1右美托咪啶復合150 mg羅哌卡因用于硬膜外麻醉也可明顯延長運動和感覺阻滯時間，血流動力學平穩(wěn)，延長術后鎮(zhèn)痛時間，減少術后鎮(zhèn)痛需求。E.H.Samy等[22]研究發(fā)現(xiàn)，Dex、芬太尼復合布比卡因用于硬膜外麻醉可改善剖宮產(chǎn)手術的術中條件、提高術后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，且對產(chǎn)婦及新生兒無明顯不良反應。

4 Dex在ICU中的應用

袁文勝等[23]觀察使用Dex 結合每日喚醒策略對機械通氣患者的影響發(fā)現(xiàn)，對氣管插管機械通氣患者使用Dex 結合每日喚醒鎮(zhèn)靜安全有效，能明顯縮短機械通氣時間、ICU住院時間，并降低病死率。陳陽等[24]研究表明，對于危重病人來說，不用負荷劑維持入Dex 可以維持良好的鎮(zhèn)靜效果，持續(xù)應用超過24 h后突然停藥未見明顯血流動力學反跳。

5 結 語

麻醉誘導前靜脈輸注Dex可減少丙泊酚誘導劑量；靜脈預先注射起始劑量氯胺酮復合Dex可抑制全麻誘導時快速推注芬太尼引起的嗆咳反應，且對血流動力學無明顯影響。Dex復合阿片類藥物可有效抑制清醒插管時產(chǎn)生的強烈應激反應；單獨用于清醒氣管插管時，Dex比芬太尼更具有優(yōu)勢；術中持續(xù)泵注維持劑量的Dex可減少丙泊酚及阿片類藥物的用量、抑制蘇醒期拔管前后應激反應、減少術后寒戰(zhàn)的發(fā)生率；Dex能提高脊柱側彎矯形手術術中喚醒質(zhì)量，不延長喚醒時間，減少喚醒期間出血量。實施椎管內(nèi)麻醉時，在局麻藥中加入Dex可延長局麻藥阻滯時間，減少術后鎮(zhèn)痛藥的使用；術中輸注Dex可縮短椎管內(nèi)麻醉引起的延長的QT間期；Dex、芬太尼復合布比卡因用于硬膜外麻醉可改善剖宮產(chǎn)手術的術中條件、提高術后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，且對產(chǎn)婦及新生兒無明顯不良反應；Dex鎮(zhèn)靜有效、安全，能明顯縮短患者機械通氣時間、ICU住院時間，并降低病死率。作為一種新型的麻醉輔助藥，Dex在臨床上有廣闊的應用前景。

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2015-09-30)

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