電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療雙輸尿管畸形合并腎結(jié)石效果分析

張毅　李晶磊

(許昌市中心醫(yī)院 泌尿外科　河南 許昌　461000)

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電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療雙輸尿管畸形合并腎結(jié)石效果分析

張毅李晶磊

(許昌市中心醫(yī)院 泌尿外科河南 許昌461000)

目的探討電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療雙輸尿管畸形合并腎結(jié)石的效果。方法回顧性分析許昌市中心醫(yī)院2012年6月至2015年6月應(yīng)用電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療的13例雙輸尿管畸形合并腎結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果13例患者進鏡一次成功率為92.3%(12/13)，結(jié)石清除率為84.61%(11/13)，結(jié)石尋及率為84.61%(11/13)。除2例改為經(jīng)皮腎鏡碎石外均獲得成功。平均手術(shù)時間為64 min(40～95 min)，平均住院時間為3 d(1～4 d)。結(jié)論應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療雙側(cè)輸尿管畸形合并腎結(jié)石效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

電子輸尿管軟鏡；鈥激光；雙輸尿管畸形；腎結(jié)石

雙側(cè)輸尿管畸形合并腎結(jié)石屬復(fù)雜性結(jié)石，多因輸尿管壁畸形發(fā)育導(dǎo)致排尿不暢，常引起上半腎尿液梗阻，下半腎尿液反流，常繼發(fā)腎結(jié)石，臨床發(fā)病率為0.8%[1]。因此類疾病發(fā)病率低、解剖構(gòu)造改變及移位等，易誤診、漏診，在臨床工作中處理較為棘手。本文回顧性分析許昌市中心醫(yī)院2012年6月至2015年6月應(yīng)用電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療的13例雙輸尿管畸形合并腎結(jié)石患者的臨床資料，總結(jié)對此類手術(shù)的一些體會，以期為臨床治療提供參考。

1　資料和方法

1.1一般資料選取許昌市中心醫(yī)院2012年6月至2015年6月收治的13例雙輸尿管畸形合并腎結(jié)石患者。其中男5例，女8例；年齡為15～68歲，平均年齡為(30.6±8.6)歲；不完全性雙輸尿管畸形9例，完全性雙輸尿管畸形4例(輸尿管異位開口均在膀胱，無尿失禁)；結(jié)石位于上位腎7例，下位腎6例；結(jié)石大小為1.0～2.5 cm；10例患者有腎積水(輕度8例，中重度2例)，3例無腎積水；術(shù)前影像學(xué)檢查均提示患腎有保留價值；術(shù)前均行彩超、靜脈腎盂造影(IVP)，診斷不清時均行CTU(含三維重建)檢查。

1.2入選標準①腎結(jié)石不超過3 cm；②無凝血異常；③心肺功能能耐受麻醉；④腎盂腎下盞夾角>90°；⑤術(shù)前告知患者風(fēng)險并簽手術(shù)同意書。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前處理對于術(shù)前感染，應(yīng)用抗感染治療。術(shù)前30 min和手術(shù)超過3 h加用抗生素。術(shù)前行膀胱鏡檢查和輸尿管鏡檢查，結(jié)合術(shù)前影像資料，明確結(jié)石位置、輸尿管走形及開口情況，術(shù)前1周留置輸尿管支架管(Double-J管)。

1.3.2手術(shù)器械輸尿管硬鏡(Wolf)、輸尿管軟鏡(奧林巴斯F7.5輸尿管軟鏡)、輸尿管管導(dǎo)引鞘(F12/14 Cook)、鈥激光工作系統(tǒng)(美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，光纖為200 μm和365 μm)、鈥激光能量[1.0～2.0 J/(10～20) Hz，根據(jù)結(jié)石大小可調(diào)節(jié)]。

1.3.3手術(shù)過程患者取結(jié)石位。麻醉成功后，經(jīng)輸尿管鏡拔出輸尿管雙J管，植入超滑導(dǎo)絲，先用輸尿管硬鏡再次檢查輸尿管，明確管口和分叉處位置，后置入軟鏡擴張鞘(Cook F12)，拔出內(nèi)鞘，沿外鞘植入輸尿管軟鏡，尋找結(jié)石。結(jié)石尋找方法：①找到輸尿管腎盂連接處，作為標記，定位腎盂的各壁并記憶；②向上找到腎上盞，延長鏡頭與腎盞的距離找到腎大盞，縮短與腎盞的距離就可找到并進入腎小盞，從上到下依次尋找腎中盞、腎下盞。找到結(jié)石后注意碎石的方式，大致采用2種：蟲蝕法和爆破法。小結(jié)石宜用蟲蝕法，能夠粉末化。當結(jié)石較大，碎石時間較長，增加鈥激光能量可用爆破法，較快的將結(jié)石擊碎為小于3 mm碎塊，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中風(fēng)險。鈥激光能量設(shè)定：常用200 μm光纖，能量為10～40 W，也可為365 μm光纖，能量可超過40 W，能量越大，碎石越快，但結(jié)石易游走，碎石后用取石籃取凈。術(shù)后留置輸尿管支架管(雙J管)，3天后拔除尿管，加強術(shù)后護理、心電監(jiān)護，常規(guī)使用抗生素，術(shù)后1周復(fù)查腹部平片或CT，判定手術(shù)效果。

1.4手術(shù)效果判定結(jié)石碎片<3 mm且無臨床癥狀可判定為碎石治療成功，≥3 mm判定為有意義的結(jié)石殘留。

2　結(jié)果

13例患者進鏡一次成功率為 92.3%(12/13)，1例患者輸尿管分叉處狹窄，輸尿管軟鏡進鏡困難，后改為超微經(jīng)皮腎鏡碎石。在進鏡過程中，1例患者進鏡至雙輸尿管匯合處以上4 cm，發(fā)現(xiàn)誤入正常輸尿管，及時推出并留置雙J管。結(jié)石尋及率為84.61%(11/13)。1例結(jié)石位于腎下盞，位置較深，與腎盂夾角<90°(與術(shù)前判斷不一致)，未找到結(jié)石；1例結(jié)石腎盞的盞頸狹小并有黏膜覆蓋，未找到，二次手術(shù)在CT定位下找到；其余患者均一次尋及。術(shù)后根據(jù)復(fù)查KUB或CT判斷結(jié)石，結(jié)石清除率為84.61%(11/13)，除2例改為經(jīng)皮腎鏡碎石外均獲得成功。平均手術(shù)時間為64 min(40～95 min)，平均住院時間為3 d(1～4 d)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克及膿毒血癥，對癥補液、擴容、大量使用廣譜強效抗菌素后治愈，其余患者未出現(xiàn)大量出血、死亡、腎臟破裂等并發(fā)癥。

3　討論

雙側(cè)輸尿管畸形是泌尿外科較少見的疾病，屬于泌尿生殖系畸形，女性略高于男性。從胚胎發(fā)育第4周已經(jīng)開始，中腎管進入內(nèi)胚層的泄殖腔內(nèi)，中部向中胚層彎曲生長出輸尿管芽，發(fā)育成輸尿管，上端膨大形成腎盂、腎小盞及腎大盞，形成雙側(cè)輸尿管和重復(fù)腎畸形，[2]。雙側(cè)輸尿管畸形大致分為2類：完全性和不完全雙輸尿管畸形。完全性輸尿管畸形的下輸尿管口靠頭側(cè)及外側(cè) ，而上輸尿管口靠向內(nèi)下，即Weigert-Meyer定律[3]。不完全雙側(cè)輸尿管常呈“Y”型畸形(中斷融合率約占50%，上下段約各占25%)，本組患者不完全雙輸尿管畸形9例，完全性雙輸尿管畸形4例。此類疾病在嬰幼兒期不易發(fā)現(xiàn)，成年后常合并結(jié)石、感染、腎積水等疾病而來院檢查時發(fā)現(xiàn)，因輸尿管畸形導(dǎo)致尿液引流不暢，常繼發(fā)出現(xiàn)腎結(jié)石、腎積水、泌尿系感染等[4]。

雙側(cè)輸尿管畸形合并結(jié)石在臨床上不易診斷，因雙腎盂分割不清、X線不顯影等，有一定隱蔽性。臨床上常用診斷方法為IVP、彩超、逆行尿路造影，但當出現(xiàn)腎盂積水、尿路梗阻時，卻很難明確，常誤診為腎囊腫、膨大腎盞等，此時行CTU及三維重建尤為重要。CT成像能清楚顯示雙腎盂、雙輸尿管及結(jié)石位置，本研究中所有患者術(shù)前均行CTU。故建議在懷疑本病時，均應(yīng)行CTU及三維重建。

因本病的解剖特殊性，目前常缺乏統(tǒng)一的治療方案，可多根據(jù)結(jié)石的位置和大小以及是否合并梗阻、感染及腎功能損傷等選擇，有開放手術(shù)、體外碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石等。當腎功能積水較重或已萎縮，功能已喪失，可行腎臟部分切除術(shù)，盡可能多地保留殘留腎功能，開放手術(shù)取石對腎臟功能破壞較大，愈合慢；若結(jié)石較小(<10 mm)且尿路無梗阻時，可行體外沖擊波碎石。Baltaci等[5]認為結(jié)石<20 mm，可優(yōu)先考慮應(yīng)用ESWL方法。但輸尿管常會迂曲，且在雙輸尿管匯合處常有狹窄及息肉形成，碎石后結(jié)石易嵌頓，效果差。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的有效手段，但對于雙側(cè)輸尿管重復(fù)腎疾病，效果不理想，除了通道粗、損傷大，出血、漏尿等并發(fā)癥相對較多外，穿刺風(fēng)險較大，上位腎位置較高、腎臟構(gòu)造變異、血管移位等，穿刺時常損傷胸膜、腎臟血管等，引起血氣胸、大出血等[6]。

隨著輸尿管軟鏡和鈥激光技術(shù)的進步，逐漸發(fā)現(xiàn)在治療雙輸尿管畸形合并腎結(jié)石方面，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光有獨特的優(yōu)勢。它是通過人體自然通道進入體內(nèi)，不用造瘺，損傷最小，幾乎無創(chuàng)，且有可控性、重復(fù)性好等特點[7]。鈥激光粉碎結(jié)石可達到“粉塵化”，效率較高，隨著鈥激光光纖改進和能量的提高，治療超過3 cm的大腎結(jié)石效果也好。本研究中患者均采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石方法，13例患者進鏡一次成功率為92.3%(12/13)，結(jié)石尋及率為84.61%(11/13)，結(jié)石清除率為84.61%(11/13)，平均手術(shù)時間為64 min(40～95 min)，平均住院時間為3 d(1～4 d)，均取得了良好的手術(shù)效果。

總結(jié)手術(shù)體會：①術(shù)前均需行輸尿管鏡或留置輸尿管雙J管，輸尿管鏡檢可明確輸尿管內(nèi)情況，并有助于判定結(jié)石位置，雙輸尿管匯合交叉處常多有狹窄，應(yīng)盡可能早期處理，同期可行輸尿管鏡下狹窄部內(nèi)切開術(shù)或球囊擴張術(shù)，術(shù)前1周放置輸尿管雙J管可擴張輸尿管；②碎石后要盡量用網(wǎng)狀取石籃取盡，因輸尿管走形畸形、蠕動差，排石易嵌頓殘留等，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療雙側(cè)輸尿管畸形合并腎結(jié)石效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

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The efficacy of electronic flexible ureteroscope combined with holmium laser in the treatment of double ureter malformation with kidney stones

Zhang Yi, Li Jinglei

(DepartmentofUrology,XuchangCentralHospital,Xuchang461000,China)

ObjectiveTo explore the efficacy of electronic flexible ureteroscope combined with holmium laser in the treatment of double ureter malformation with kidney stones. MethodsThe data 13 cases of double ureter malformation with kidney stones treated with electronic flexible ureteroscope combined with holmium laser in Xuchang Central Hospital from June of 2012 to June of 2015 were retrospectively analyzed. ResultsThe success rate for the first time was 92.3%(12/13); the stone clearance rate was 84.61%(11/13); the stone discovery rate was 84.61%(11/13). All operations were successful except two patients changed to percutaneous lithotripsy. The average operation time was 64 min (40～95 min), and the average length of hospital stay was 3 d (1～4 d). ConclusionElectronic flexible ureteroscope combined with holmium laser has a good effect in the treatment of double ureter malformation with kidney stones, and deserves the clinical expansion.

electronic flexible ureteroscope; holmium laser; double ureter malformation; kidney stones

R 693+.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.009

2015-10-27)