甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術后乳糜瘺的觀察及護理

劉 瓊 龔蘊珍 任彩鳳

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甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術后乳糜瘺的觀察及護理

劉 瓊 龔蘊珍 任彩鳳

目的：探討甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術后乳糜瘺患者的護理方法。方法：選取2015年1～12月我科甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術后乳糜瘺患者16例，總結(jié)護理方法，觀察護理效果。結(jié)果：16例術后乳糜瘺患者經(jīng)對癥治療及精心護理后，均順利康復出院。結(jié)論：對甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃手術患者進行認真細致的病情觀察和護理，對乳糜瘺患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷，能減短病程，減輕痛苦，促進康復。

甲狀腺癌；乳糜瘺；觀察；護理

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，近十幾年來發(fā)病率逐年升高，女性高于男性。乳糜瘺是甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術后較為嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%-3%[1]。一旦發(fā)生，如觀察和處理不及時，護理方法不得當，常導致嚴重后果。我院對甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術并發(fā)乳糜瘺患者進行細致觀察和護理效果好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1～12月甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃手術后并發(fā)乳糜瘺患者16例，男4例，女12例。年齡28～66歲。術后病理報告為濾泡型腺癌10例，乳頭狀腺癌4例，髓樣癌2例。9例患者術后2～3 d進食后出現(xiàn)引流液突然增多，引流出大量淡黃色混濁液體，4例患者術后3 d切口處大量滲出淡黃色液體，鎖骨上區(qū)皮膚腫脹，3例患者術后第3天引流出乳糜樣液體80 ml，術后第4天無液體引流出，但患者頸部腫脹，調(diào)整引流管后引流出大量混濁乳白色液體。

1.2 治療 16例患者確診乳糜瘺后，均給予保守治療，遵醫(yī)囑予禁食、靜脈營養(yǎng)支持及生長抑素治療，局部行加壓包扎，負壓吸引等措施。

1.3 結(jié)果 本組有10例患者經(jīng)禁食、靜脈營養(yǎng)支持、局部加壓及負壓吸引，3～4 d引流液逐漸減少，1周后拔管。6例患者經(jīng)常規(guī)治療無效的情況下，聯(lián)合應用生長抑素后，引流液逐漸減少，拔管治愈。本組拔管時間為術后10～18 d，平均12.5 d，拔管后切口愈合良好。

2 護 理

2.1 早期癥狀觀察 術后24～72 h頸部引流量不減少反而逐漸增多，引流液呈淡黃色漸變?yōu)槊诇珮樱M食后增加明顯，停止進食后引流液變清。或切口滲出米湯樣白色液體，可伴有鎖骨上區(qū)皮膚腫脹，明顯凹陷壓跡等征象，如有上述癥狀及時匯報醫(yī)師，引流液作實驗室檢查進一步明確診斷，以及早發(fā)現(xiàn)或排除乳糜瘺，本組16例患者均有上述癥狀。

2.2 乳糜瘺的護理

2.2.1 心理護理 術后出現(xiàn)乳糜瘺會延長住院及拔管時間，病程較長，同時缺乏對疾病相關知識的了解，患者會出現(xiàn)焦慮、煩躁、情緒緊張，睡眠障礙等情況，因此在護理過程中要加強與患者溝通，了解其心理變化，滿足患者合理需求，給予持續(xù)情感支持，做好疾病相關知識宣教。同時對患者進行疏導，及時告知患者及家屬目前存在的問題、治療方法、注意事項及預后，幫助其正確了解疾病轉(zhuǎn)歸，建立信心配合治療，從而促進康復。患者情緒緊張、焦慮，夜間入睡難或睡眠淺易驚醒，醫(yī)護人員多與患者溝通交流，緩解情緒。待病情穩(wěn)定后鼓勵患者下床活動，夜間為患者提供一個舒適、安靜的休息環(huán)境，燈光柔和，或睡前聽點舒緩的音樂，看看報紙以助睡眠。若出現(xiàn)睡眠嚴重不足可遵醫(yī)囑適量服用安眠藥，注意評估藥物療效及副作用，及時調(diào)整用藥劑量。

2.2.2 切口及導管護理 發(fā)生乳糜瘺后，嚴密觀察患者切口有無滲血滲液，切口周圍有無皮膚腫脹、按壓凹陷、紅腫熱痛等臨床表現(xiàn)，應及時更換敷料，保持切口清潔干燥。乳糜瘺患者置管時間較長，臨床以200～600 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)[2]，負壓吸引可產(chǎn)生較好的抽空效果，吸出漏液，使皮瓣緊貼頸部組織，以閉合或縮小瘺口，待局部肉芽組織生長后封閉瘺口，有利于創(chuàng)面的愈合，保持引流管通暢，嚴密觀察引流液的色、質(zhì)、量，確保有效負壓，妥善固定，防止受壓、扭曲、滑脫，并準確紀錄。局部加壓包扎是治療乳糜瘺的主要方法，有利于縮小皮下間隙，使淋巴管引流不暢，減少淋巴液丟失，促進切口愈合[3]。本組患者均使用胸帶和小棉墊進行加壓固定，加壓固定以不影響靜脈回流和不造成患者呼吸困難為宜[4]。本組16例患者均采用上述護理，取得一定效果。

2.2.3 體位及活動 囑患者取半臥位利于引流，夜間平臥時可取患側(cè)臥位，由于體位的自身壓迫作用，亦可使患者淋巴回流減少，乳糜液漏出也會相對減少。病情穩(wěn)定后囑患者適當下床活動，需減少患側(cè)上肢運動，減少患側(cè)淋巴回流，以利于切口愈合[5]。

2.2.4 生長抑素及腸外營養(yǎng)支持治療的護理 為了抑制腺體分泌，囑患者禁食并給予腸外營養(yǎng)支持治療，避免在患側(cè)肢體輸液，可選擇在健側(cè)行外周靜脈穿刺或PICC置管術，TPN持續(xù)勻速輸入，做好靜脈輸液護理，確保靜脈通路通暢，并定期檢測生化指標，防止水電解質(zhì)平衡紊亂。本組有6例患者在綜合治療無明顯好轉(zhuǎn)的情況下，聯(lián)合使用生長抑素增加治療效果，提高乳糜瘺的閉合率，在使用生長抑素過程中，遵醫(yī)囑及時、準確給藥，用微量泵控制輸入速度，同時觀察患者有無惡心、嘔吐等不良反應，監(jiān)測血糖變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師處理[6]。6例患者連續(xù)使用生長抑素2～3 d后效果明顯，引流量逐漸減少后拔管。

2.2.5 呼吸道護理 術前教會患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸方法，術后協(xié)助患者拍背、排痰，有利于保持呼吸道通暢，預防和減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，同時保持病室內(nèi)空氣流通，注意保暖，減少探望者，防止上呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。本組4例患者術后有咳嗽、咳痰及咽喉部不適癥狀，及時采取上述措施后，癥狀消失，無肺部感染并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.6 出院指導

2.2.6.1 日常生活 患者的飲食從流質(zhì)到半流質(zhì)，再到普食，避免刺激性的食物，少食多餐，出院2周內(nèi)仍宜低脂飲食，為增強體質(zhì)，可適度運動，如散步、打太極拳等，但不宜劇烈運動。患者應適當參加一些社會娛樂活動，以保持積極樂觀的情緒，有利于全面康復。

2.2.6.2 用藥指導 口服甲狀腺素制劑作替代治療，甲狀腺癌術后早期給予足量甲狀腺素制劑，可抑制垂體前葉促甲狀腺激素分泌，從而減少對甲狀腺組織的刺激作用，使甲狀腺組織的生長或腫瘤處于抑制狀態(tài)。加強用藥指導，指導患者服藥過程中如出現(xiàn)心慌乏力等不適癥狀，應及時到醫(yī)院就診調(diào)整服藥劑量，出院后定期復診。

3 小 結(jié)

本組16例甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術后乳糜瘺患者采取術后嚴密觀察患者的生命體征，引流液的色、質(zhì)、量，觀察頸部體征，重視患者主訴，并加以綜合分析是及早發(fā)現(xiàn)乳糜瘺的有效方法。確診后對患者實施針對性的心理護理，加強病情觀察及導管護理，落實安全用藥原則，保持呼吸道通暢等綜合護理措施，有利于減輕患者痛苦，促進患者早日康復，提高生活質(zhì)量。

[1] Rollon A，Salazar C，Mayorga F，et al．Severe cervical chyle fistula after radical neck dissection[J].Int Maxillofac Surg，1996，25(5)：363-365.

[2] 林孝文，張再重，王 烈.甲狀腺癌頸清術后乳糜瘺的診治現(xiàn)狀[J].中華普外科手術學雜志(電子版)，2015，9(1)：61-62.

[3] 韓萬放．頸淋巴清掃術后乳糜瘺的防治探討[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2010，24(2)：154-155

[4] 應 瑩．甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術后乳糜瘺的觀察與護理[J].上海護理，2015，15(5)：61-62.

[5] 丁紅英，任淑香，趙旭暉．甲狀腺癌術后頸乳糜瘺的護理[J].當代護士，2011(4)：73-74.

[6] 楊翠梅，李愛娟，仲春梅．生長抑素治療術后難治性乳糜瘺患者的護理[J].護理學雜志，2013，28(4)：31-32.

(本文編輯 劉學英)

Observation and nursing of chylous fistula after cervical lymph node dissection for thyroid carcinoma

LIU Qiong,GONG Yun-zhen,REN Cai-feng

(Luwan Branch of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200020)

Objective：To explore the nursing methods of patients with chylous fistula after cervical lymph node dissection for thyroid carcinoma. Methods: Selected 16 cases of patients with chylous fistula after cervical lymph node dissection for thyroid carcinoma in our department from January 2015 to December 2015 to summary the nursing methods and observe the nursing results of the patients. Results: There were 16 cases of patients were successfully recovered after treatment of chylous fistula after cervical lymph node dissection for thyroid carcinoma. Conclusion: Careful observation and nursing for the patients with cervical lymph node dissection for thyroid carcinoma can find and diagnose their chylous fistula earlier and shorten the course of disease as well as relieve pain and promote recovery.

Thyroid carcinoma;Chylous fistula;Observation;Nursing

200020 上海市 上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院

劉瓊:女，本科，護師，護士長

龔蘊珍

2016-07-31)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.022