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    快速康復(fù)在骨科術(shù)后患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

    2016-03-09 13:43:40石曉云高金寶張三兵趙素芳牛亞娟
    護(hù)理實踐與研究 2016年20期
    關(guān)鍵詞:病房骨科醫(yī)師

    石曉云 高金寶 張三兵 趙素芳 牛亞娟

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    快速康復(fù)在骨科術(shù)后患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

    石曉云 高金寶 張三兵 趙素芳 牛亞娟

    二十世紀(jì)以來,骨科在眾學(xué)科當(dāng)中的學(xué)術(shù)地位和社會需求度在日益上升,骨科臨床醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展也給骨科護(hù)理學(xué)科帶來巨大的挑戰(zhàn)?;诖爽F(xiàn)象,骨科護(hù)理學(xué)科需要有先進(jìn)的理念引領(lǐng)和充實才能保證學(xué)科建設(shè)的不斷完善,在骨科臨床工作中,醫(yī)療和護(hù)理相輔相成,不可分割。發(fā)達(dá)國家的骨科護(hù)士除了負(fù)責(zé)骨科??谱o(hù)理外,還承擔(dān)著許多常規(guī)非手術(shù)治療。隨著骨科專業(yè)分工的精細(xì)和技術(shù)的不斷提高,骨科臨床護(hù)理工作亦日顯重要。伴隨著知識、技能、理念的飛速發(fā)展,傳統(tǒng)意義的骨科實踐體系和管理已經(jīng)不能提升對患者個性化服務(wù)的層次。伴隨著人民群眾生活水平的日益提高,骨科患者對受傷后的生活質(zhì)量的追求也提高,究竟如何為骨科患者在住院期間提供更加完善和高質(zhì)量的護(hù)理,是骨科醫(yī)護(hù)人員思考的首要問題[1]。自20世紀(jì)90年代丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出快速康復(fù)外科理念以來,國內(nèi)外學(xué)者已將此理念運用于外科圍手術(shù)期患者優(yōu)化處置工作中,并取得可喜成果。近年來,此理念也已開始運用于骨科圍手術(shù)期患者的優(yōu)化處置,尤其在關(guān)節(jié)置換這種非常成熟的手術(shù)流程處理中[2]。我院自2014年9月接受快速康復(fù)理念指導(dǎo)后,也創(chuàng)建和逐步完善了快速康復(fù)骨科病房的建設(shè),骨科快速康復(fù)病房與傳統(tǒng)模式骨科病房經(jīng)過多方面比較,取得了令人滿意的效果。現(xiàn)將快速康復(fù)在骨科術(shù)后患者中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

    1 快速康復(fù)骨科病房的定義及基礎(chǔ)模式和人員分配

    1.1 定義 快速康復(fù)(FTS)指南的原則旨在促進(jìn)患者康復(fù),為患者提供圍手術(shù)期醫(yī)療、護(hù)理、麻醉、疼痛管理、營養(yǎng)、心理、理療等多學(xué)科的工作,幫助患者減少他們的痛苦[3],使骨科患者以最快速度、最安全的和最舒適的方式度過術(shù)后的這段時間。

    1.2 基礎(chǔ)模式

    1.2.1 目前骨科病房的工作模式是以醫(yī)師和護(hù)士為主體,醫(yī)護(hù)之間有合作但分工明確,基本無交集的傳統(tǒng)醫(yī)療模式;快速康復(fù)骨科病房確立的模式是以醫(yī)護(hù)一體化捆綁模式為主體的工作模式,在此模式中醫(yī)師護(hù)士共同起主導(dǎo)作用,并入麻醉師、心理治療師及理療師的共同體成為新型骨科病房模式。

    1.2.2 人員分配 醫(yī)師、護(hù)士主要負(fù)責(zé)患者的病情評估及治療措施的制定和實施;麻醉師負(fù)責(zé)患者手術(shù)期間麻醉的方式及術(shù)后與醫(yī)師護(hù)士一起合作鎮(zhèn)痛管理;營養(yǎng)師負(fù)責(zé)圍手術(shù)期患者營養(yǎng)均衡計劃的制定與醫(yī)師護(hù)士共同完成計劃的實施;理療師負(fù)責(zé)術(shù)后患者康復(fù)鍛煉計劃的制定及與醫(yī)師護(hù)士共同完成計劃的實施;心理師負(fù)責(zé)圍手術(shù)期患者心理狀況的評估、心理疏導(dǎo)計劃的制定及與醫(yī)師護(hù)士共同完成計劃的落實。

    2 快速康復(fù)骨科病房的患者群

    該病房所有患者均來自骨科門急診以及內(nèi)分泌科(糖尿病足)保守治療無效需行手術(shù)治療的患者,腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者等。

    3 快速康復(fù)骨科病房管理體制構(gòu)架

    3.1 改變醫(yī)護(hù)人員的傳統(tǒng)觀念 推廣快速康復(fù)外科理念改變醫(yī)護(hù)人員的傳統(tǒng)觀念,提高醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)、心理評估、疼痛等學(xué)科的素養(yǎng),促進(jìn)對患者圍手術(shù)期的全方位有效管理。

    3.2 提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能 對骨科進(jìn)行全面、動態(tài)、系統(tǒng)的管理;對快速康復(fù)效果進(jìn)行評價,預(yù)防和處理并發(fā)癥,及時完善和修正快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的醫(yī)療護(hù)理工作。

    3.3 完善骨科病房管理制度 制定和完善多學(xué)科合作診療規(guī)范;在院級層面上建立健全監(jiān)督考核制度,確定醫(yī)療保護(hù)制度,利用多種渠道做好溝通和宣傳工作,引起社會相關(guān)上級單位和醫(yī)院內(nèi)部行政科室對快速康復(fù)骨科病房的注意,使越來越多的骨科患者能夠享受到快速康復(fù)理念帶來的良好感受。

    4 評 估

    4.1 疼痛評估 臨床對于疼痛的監(jiān)測和動態(tài)評估能夠準(zhǔn)確的為治療提供可靠的數(shù)據(jù)支持。一般骨科病房會采用詢問感受、目測和體檢來獲得患者疼痛的信息。但是疼痛極易受到患者個體文化差異、機體耐受程度、家庭社會支持系統(tǒng)、心理、生理因素等要因的影響,所以選擇準(zhǔn)確的測量工具是疼痛評估的首要條件。我科所選用的評估工具有面部表情圖、McGill問卷表、文字描述、數(shù)字評分法等。除此之外,護(hù)理人員還要密切關(guān)注患者行為變化以及情緒的波動,第一時間獲取患者的疼痛程度,為采取何種應(yīng)對手段提供第一手資料。快速康復(fù)指南對疼痛管理的要求確定了病房醫(yī)療護(hù)理人員的職責(zé)范圍,另外指南中還提出了對患者的要求,就是讓患者學(xué)會自主控制管理疼痛。足夠的疼痛管理是至關(guān)重要的,因為我們的目標(biāo)是為動員患者早期下地活動,因為嚴(yán)重疼痛的患者可能無法進(jìn)行身體活動,從而給機體帶來關(guān)節(jié)僵硬等一系列的并發(fā)癥,延長患者術(shù)后住院時間,增加住院費用。

    4.2 營養(yǎng)評估 術(shù)前是否有營養(yǎng)不良直接影響術(shù)后康復(fù)的速度,所以術(shù)前營養(yǎng)評估尤為重要。一般術(shù)前采用營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)來判定營養(yǎng)支持的有效性,白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白是主要的判定指標(biāo)。我們采用的是監(jiān)測入院當(dāng)天、術(shù)前日和術(shù)后次日、第3天及第5天的白蛋白,以獲得患者營養(yǎng)缺失及補充的時間曲線,幫助患者以最快速度恢復(fù)營養(yǎng)良好狀況。

    4.3 體格評估 適當(dāng)?shù)捏w格評估可以保障患者以較好的體質(zhì)應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激。術(shù)前評估患者的心肺功能是手術(shù)麻醉的重要前提,例如術(shù)前高血壓、心臟病等合并癥的篩查和治療,也是術(shù)后康復(fù)的重要保證。也可采用術(shù)前評估量表對骨科患者進(jìn)行評估。

    5 術(shù)前準(zhǔn)備

    5.1 飲食準(zhǔn)備 為防止術(shù)中反流誤吸的危險,術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h的原則已沿用多年??焖倏祻?fù)理念打破術(shù)前禁食禁水的常規(guī),術(shù)前禁固體食物6 h,禁液體流食2 h。在術(shù)前3 h時喝碳酸飲料,有報道稱縮短術(shù)前禁食禁飲時間是安全有益的[4],可以增加手術(shù)時機體的耐受力,減輕術(shù)后胃部空落感,也為術(shù)后機體早期功能鍛煉提供必要的力量保障。

    5.2 心理、社會支持 術(shù)前,醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、心理治療師、營養(yǎng)師以及理療師團(tuán)隊是否訪視患者對患者術(shù)后心理會產(chǎn)生重要的好或不好的刺激。良好的術(shù)前心理支持的目的就在于使患者對手術(shù)治療和康復(fù)抱有符合實際的期望值[5]。為實現(xiàn)這個愿望,醫(yī)師護(hù)士和團(tuán)隊其他成員可以采取多種多樣的宣教方式,比如多媒體、三維立體影像、微信等正確引導(dǎo)和鼓勵患者以保證患者擁有足夠的心理支持能力面對手術(shù)[6]。必要時,可以讓心理治療師介入患者的治療,使患者獲得最佳的心理狀態(tài)支持手術(shù)治療。患者的心理支持還有很多來自于家庭是否支持,社會支持情況不佳的患者,在術(shù)后康復(fù)情況也不樂觀??焖倏祻?fù)團(tuán)隊成員要提前告知患者親屬術(shù)后患者可能的一切需要,以便家庭提前做好充分準(zhǔn)備,更好地幫助患者康復(fù)。如患者無任何社會支持系統(tǒng),那么醫(yī)護(hù)人員要向醫(yī)院申請必要的幫助,幫助患者順利度過圍手術(shù)期。

    6 術(shù)中準(zhǔn)備

    術(shù)中保持體溫及限制靜脈補液是快速康復(fù)理念中備受重視的問題。體溫過低可誘發(fā)心血管等一系列意外,當(dāng)中心體溫降低1 ℃,就可以出現(xiàn)寒顫,當(dāng)中心體溫降低1.5 ℃時,心動過速和心臟疾病的發(fā)生率就增加2倍[6]。還會增加術(shù)后感染發(fā)生率;術(shù)中提高患者體溫0.5 ℃可使術(shù)中失血量顯著減少。術(shù)中有效的采取保暖措施如增加蓋被、調(diào)高室溫及對輸入的液體加溫等均可避免患者機體體溫過低的發(fā)生。術(shù)中過多輸液,尤其是含鈉液體,將導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹[7],所以縮短手術(shù)時間,術(shù)中有效止血,可以減少術(shù)中的補液量,還有助于促進(jìn)患者術(shù)后早期活動。

    7 術(shù)后管理

    7.1 疼痛管理

    7.1.1 持續(xù)的疼痛會給患者造成嚴(yán)重的心理陰影,嚴(yán)重者會導(dǎo)致患者終生都難以走出疼痛帶來的不愉悅感受,所以,采用何種方式有效管理疼痛成為骨科快速康復(fù)團(tuán)隊的首要任務(wù)??焖倏祻?fù)理念倡導(dǎo)多種模式的鎮(zhèn)痛方法,常用的方法有患者自控、口服藥物、硬膜外注射藥物、局部浸潤麻醉等。

    7.1.2 在快速康復(fù)骨科病房經(jīng)常被采用的方法是超前鎮(zhèn)痛法和多模式鎮(zhèn)痛管理法[8]。這些方法能夠幫助患者預(yù)防疼痛帶給機體不適的感受,很好的配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和落實康復(fù)計劃,但是在使用口服藥物鎮(zhèn)痛時一定要避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥[9-10],因為阿片類藥物會引起尿潴留、低血壓、嗜睡以及惡心、嘔吐等并發(fā)癥。

    7.1.3 術(shù)后疼痛管理遵循快速康復(fù)理念指導(dǎo),醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師共同參與管理以獲得最滿意的鎮(zhèn)痛效果,促進(jìn)患者術(shù)后早期活動。

    7.2 早期鍛煉 早期活動的益處是非常明顯的[11],在準(zhǔn)確評估患者病情后鼓勵患者早期活動,除脊柱、骨盆等大手術(shù)外,其他四肢骨折、手足部骨折、皮瓣等手術(shù)后均可早期下地活動。所有的骨科術(shù)后患者均可在術(shù)后感覺恢復(fù)正常后行手指與足趾跖屈、折屈運動。鍛煉初期以恢復(fù)肌力為主,循序漸進(jìn)開始患側(cè)切口周圍肌肉力量的恢復(fù)鍛煉,鍛煉時嚴(yán)格按照醫(yī)師護(hù)士及理療師制定的訓(xùn)練計劃逐步落實實施。

    7.3 營養(yǎng)恢復(fù)

    7.3.1 有研究[12]表明,營養(yǎng)不良會增加患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險,甚至造成術(shù)后尤其是骨科術(shù)后生活質(zhì)量下降,直接影響手術(shù)效果。

    7.3.2 快速康復(fù)骨科常規(guī)于術(shù)后次日、術(shù)后第3天、第5天監(jiān)測血白蛋白含量,以取得患者營養(yǎng)狀況的準(zhǔn)確數(shù)值,為營養(yǎng)師提供第一手飲食計劃的資料。

    7.3.3 快速康復(fù)理念要求在術(shù)后6 h即可進(jìn)食,可以幫助患者恢復(fù)胃腸蠕動,促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù),有效保護(hù)腸壁黏膜,降低靜脈輸液帶給患者的代謝負(fù)擔(dān)。骨科術(shù)后首次進(jìn)食應(yīng)以清淡、易消化飲食為主,次日即可正常進(jìn)食。

    7.3.4 醫(yī)師護(hù)士及患者親屬負(fù)責(zé)監(jiān)督患者的進(jìn)食情況,幫助患者盡快恢復(fù)最佳機體狀態(tài),滿足術(shù)后切口、機體恢復(fù)的需求。

    7.4 心理護(hù)理與健康教育

    7.4.1 術(shù)后主動關(guān)心患者并告知患者手術(shù)順利[13-14],向患者講解各種影響康復(fù)的因素和預(yù)防措施;學(xué)會傾聽,轉(zhuǎn)移患者的注意力,并關(guān)注患者的情緒波動,與患者之間建立起良好的溝通平臺,消除患者的顧慮。

    7.4.2 通過發(fā)放宣傳冊、多媒體影響資料等途徑指導(dǎo)患者和家屬積極參與到快速康復(fù)的全過程中來,促使患者迅速樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心,確??焖倏祻?fù)的順利進(jìn)行。同時也可由同病種患者間建立微信群進(jìn)行患患交流,分享彼此的良好感受。

    8 快速康復(fù)骨科病房建設(shè)的效果評價

    通過醫(yī)師查房、護(hù)理查房、各項評估表單所收集的數(shù)據(jù)資料等綜合考評患者的康復(fù)速度進(jìn)展情況,對快速康復(fù)骨科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊工作進(jìn)行狀況、患者心理穩(wěn)定度、是否積極主動配合診療計劃的實施等內(nèi)容的監(jiān)測結(jié)果顯示,達(dá)到了患者滿意、醫(yī)師滿意、護(hù)士滿意的最終效果。

    9 出院指導(dǎo)

    患者在接受快速康復(fù)骨科病房的治療后大大縮短了住院時間,術(shù)后康復(fù)的大部分時間都要在家中度過,為便于醫(yī)師護(hù)士更好的掌握患者恢復(fù)的效果,我們可以采用出院后康復(fù)量表(PRS)進(jìn)行評估和患者康復(fù)資料的收集。我們還可以與醫(yī)院的回訪中心一起制定回訪計劃,定期對患者進(jìn)行回訪和康復(fù)計劃實施的動態(tài)指導(dǎo),以幫助患者獲得最滿意、最快速的功能恢復(fù)。

    10 小 結(jié)

    國內(nèi)快速康復(fù)骨科病房的建立和運行還不夠完善,各家醫(yī)院紛紛效仿國外一些醫(yī)療機構(gòu)出臺的快速康復(fù)指南,成立了自己的快速康復(fù)病房。擁有日趨完善的規(guī)章制度的管理,快速康復(fù)病房一定能夠吸引更多的患者,幫助他們獲得更多的術(shù)后良好感受。在骨科病房中引進(jìn)快速康復(fù)理念的指導(dǎo),使護(hù)士找到準(zhǔn)確的職業(yè)定位[15],同時,建立快速康復(fù)骨科病房也是許許多多骨科醫(yī)師、護(hù)士的夢想。目前,國內(nèi)少數(shù)幾家醫(yī)院建立了此病房,培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的骨科快速康復(fù)醫(yī)護(hù)人員,但是理念需要不斷更新,快速康復(fù)的前景雖然光明,更離不開骨科醫(yī)師護(hù)士的努力。為了早日實現(xiàn)快速康復(fù)全員化,我們應(yīng)該加強多學(xué)科協(xié)作,在醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、營養(yǎng)師、理療師等多學(xué)科的共同努力下,讓快速康復(fù)理念真正落地,形成一套完善的快速康復(fù)體制,更加規(guī)范快速康復(fù)骨科病房的建設(shè)和管理,為骨科患者帶來希望和曙光。

    [1] 張海嬌,李勝玲,梅迎雪.快速康復(fù)外科聯(lián)合自理模式在老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志,2013,2(33):555-557.

    [2] 張 林.快速康復(fù)外科理念在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(2):303-306.

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    (本文編輯 崔蘭英)

    050011 石家莊市 河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科

    石曉云:女,本科,副主任護(hù)師,護(hù)士長基金項目:2016年石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃(161460813)

    10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.012

    2016-05-25)

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