腦卒中病人綜合康復護理進展

?

腦卒中病人綜合康復護理進展

王飛，陳曉云，孫雪婷，王鶴仙，王琳

[關(guān)鍵詞]腦卒中； 綜合康復；護理

腦卒中(Stroke)是腦中風學名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。具有發(fā)病率高、患病率高、致殘率高、復發(fā)率高的特點[1],其致病因素較多，可引起供應(yīng)動脈狹窄或閉塞以及非外傷性的腦實質(zhì)性出血進而導致出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。臨床表現(xiàn)以猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強言蹇、智力障礙為主。病情發(fā)展迅速的特點，偏癱、失語等后遺癥，(此處刪除)易產(chǎn)生恐懼、焦慮等一系列消極心理反應(yīng)，精神障礙因素或應(yīng)激狀況可加重偏癱癥。隨著社會老齡化程度的加劇，腦卒中發(fā)病率近年來呈現(xiàn)出上升趨勢且年輕化，過早喪失勞動及生活自理能力，給家庭及社會帶來很大傷害及損失。有研究顯示，除積極進行臨床治療外，規(guī)范化的康復方案可以改善腦卒中患者的認知，運動功能和生活自理能力[2]。國內(nèi)外成功經(jīng)驗顯示，早期康復指導能有效改善腦卒中患者的各項功能障礙，提高其生存質(zhì)量[3],因此康復訓練應(yīng)盡早開始。本文就對當前腦卒中病人實施早期康復訓練的實踐方案綜述如下。

1攝食障礙及其護理

攝食障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥，早期科學的康復護理可以減少誤吸性肺炎及窒息的危險，同時可以增加患者的營養(yǎng)，增強體抗力，促進康復。重度攝食障礙給予鼻飼流質(zhì)，輕中度患者可自行攝食并配合靜脈營養(yǎng)。

1.1基礎(chǔ)訓練包括發(fā)音訓練，從簡單的單音字開始，逐漸增加難度，主要是鍛煉語言肌肉的協(xié)調(diào)功能。口腔及面部肌肉的活動訓練，如張口閉口，伸舌，鼓氣緩慢吐氣等，分別在早、中、晚飯前完成?？梢杂脦в刑撬谋鶅雒藓灤碳ぼ涬?，舌根和前后壁。操作時注意棉簽在口腔中停留時間不超過5秒，在餐前訓練，有利于提高吞咽反射，葡萄糖亦可刺激腺體分泌[4]?？胀逃柧殻鹤尣∪送炭谒?，小冰塊及果凍，有利于恢復吞咽模式[5]。

1.2攝食訓練注意患者的體位及食物的形態(tài)及進食的一口量，進食前注意患者的口腔衛(wèi)生。

1.3體位選擇因為頸部前曲位可以引起吞咽反射，軀干向后可防止誤咽，確保食物從健側(cè)進入食道，文獻報道，患者頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)移80度，可以擴大患者咽部，可以防止出現(xiàn)誤吸的情況[6]。食物的選擇:吞咽功能中度以下，昏迷及嗜睡的患者應(yīng)選擇流質(zhì)飲食。吞咽功能改善或恢復，選擇密度均勻，粘不松散易變形的食物。一口量宜從3～5 ml逐漸增加15～20 ml。攝食障礙訓練應(yīng)循序漸進，大多數(shù)患者通過康復訓練后，攝食能力逐漸恢復正常[7]。

2語言障礙的護理

腦卒中致殘的病人出現(xiàn)失語癥高達20%～30%，恰當?shù)恼Z言康復護理可以最大限度的減少患者對生活的影響。訓練方法：

2.1失語類型可分為運動型失語、感覺性失語及完全失語，根據(jù)分類的不同，訓練的目的亦不同，運動型以語音的訓練為主，從簡單的個體發(fā)音，再到單詞-詞組-短句，最后到閱讀的訓練。感覺型失語應(yīng)以提高理解能力為主，通過患者較為熟悉的圖片、手勢、實物及聲音音樂等來刺激聽覺、思維，患者通過反復模仿，重復，從而提高患者的理解能力。完全型失語結(jié)合以上失語特點，恢復起來比較困難，必須采取說、視、聽三結(jié)合的方法反復多次進行，如讓患者穿毛衣，則必須既說“穿毛衣”讓患者聽，又要指著準備好的毛衣，做出手勢示意讓患者看。所以訓練一般選用適當?shù)碾y度，以患者基本能完成為宜。

2.2護理要點(1)評估：評估患者聽說讀寫的能力，確定相應(yīng)的訓練起點，訓練的作業(yè)太難或過于簡單都會傷害到患者的自尊心，從而降低患者配合訓練的積極性。(2)訓練介入時間：康復訓練的時間越早越好，一般患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)即可開始。病后3個月恢復較快，1年后難以恢復。(3)目標明確：①針對性的康復練習：(a)不完全運動性失語的訓練，可以以基礎(chǔ)語言訓練為主。a、口腔發(fā)音練習，患者可做舌部伸、縮、卷舌、向兩側(cè)上下運動，吹氣、張口、閉口等動作，鍛煉舌的靈活性，促進語言肌肉功能的恢復[8]。訓練時唇齒音和舌前音先發(fā)，單音節(jié)音后發(fā)。訓練時需及時糾正發(fā)音不當之處，一般發(fā)音器官訓練要在一周左右完成。b、字、詞、語句訓練，可以用卡片，如數(shù)字、日常用品和用語等，訓練時語速要慢，要有耐心，在練習過程中要勞逸結(jié)合，避免出現(xiàn)不良情緒。(b)對于語言流利型差的患者，可以加強閱讀訓練，對于在讀的過程中錯誤讀音要及時給予糾正，為加強流利型可以采用反復讀段落加深記憶。(c)對于語言清晰度差的患者的訓練采用將日常生活中常用的詞組段落制作成跟讀的錄音帶或光盤，讓患者進行跟讀訓練，改善發(fā)音，可反復的練習，也可以自己對著鏡子看自己的發(fā)音口型，跟著指導護士進行練習，糾正自己的發(fā)音吐字。通過應(yīng)用不同方法對語言障礙患者進行針對性的康復練習，找到問題存在的關(guān)鍵，運用靈活多變的治療方法，使患者語言功能得到最大程度的恢復[9]。②盡早建立康復計劃，患者家屬參與其中，建立良好的護患關(guān)系，充分調(diào)動患者的積極性。腦卒中引起的運動失語康復是一個繁瑣的過程，比較乏味，枯燥和單調(diào)。家屬與患者接觸最為密切，要充分發(fā)揮家屬在針對性語言康復訓練中的積極作用尤為重要，將訓練的方法，時間，注意事項告訴家屬，已取得家屬的配合與支持[10]，特別是患者在康復過程中很容易出現(xiàn)急躁、反感等抵觸情緒，這時家屬要配合醫(yī)護人員勸導患者全力配合治療，才能收到理想的康復效果，要鼓勵家屬多與患者聊天交流，在親和力的影響下，對提高語言訓練更加有效。

3肢體功能的康復護理

3.1康復訓練的方法保持良好的患肢體位,以功能位為主。疾病初期康復訓練以被動運動為主,待生命體征平穩(wěn)48 h后，都應(yīng)及時進行早期患肢被動活動[11]?；顒禹樞蛴纱箨P(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進，緩慢進行，幅度從小到大，以牽伸攣縮的肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)周圍組織,達到完全屈曲、伸直,健側(cè)肢體自行在床上做同樣的活動,鼓勵患者自行完成進食、穿衣等日?；顒拥挠柧?(此處刪除)盡量做主動運動,充分利用健側(cè)肢體幫助患側(cè)的方法,每次運動量以患者能耐受為度。給肢體進行按摩和被動活動時要注意癱瘓肢體的按摩,應(yīng)定時更換體位,在訓練過程中應(yīng)強調(diào)患者進行肩上抬、收腹,有利于加強其腰背部、腹部肌肉的功能恢復,鼓勵患者自行完成進食、穿衣等日?；顒拥挠柧?有利于其日常生活活動能力的提高，對腦卒中患者而言，康復的最終目的就是最大程度的達到生活的自理[12]。病情相對穩(wěn)定后進行床上運動,即翻身、床上移位、坐起和坐位平衡訓練。當患者負重良好后,主要訓練站立平衡、步行訓練、手杖使用及上下樓梯。開始時應(yīng)注意保護患側(cè)肢體或給予一定幫助,逐漸減少幫助,直至患者獨立完成。在患者出院時，提出合理的康復訓練計劃,進行跟蹤康復指導。訓練時應(yīng)注意體位轉(zhuǎn)換時忌硬拖拉,避免關(guān)節(jié)損傷、受壓。坐位訓練時,動作要慢,防止直立性低血壓休克。站位步行時,患者不可過于自信,要有專人在患側(cè)保護,選擇平整、光滑、無障礙的環(huán)境進行訓練,防止跌倒引起二次損傷。避免訓練過度或不足;病情變化時,如原有癥狀加重等應(yīng)停止訓練。

3.2護理要點(1)康復訓練應(yīng)從早期開始：一般在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損癥狀不再發(fā)展后48 h開始，指導患者適當?shù)剡M行床上運動。(2)主動運動更能促進運動知覺，復合正常的運動模式，促進患者成就感。如床上翻身，起立運動，橋型運動等。(3)早期患側(cè)肢體能夠保持良好的功能位，可有效避免痙攣的發(fā)生以及預防患肢水腫，關(guān)節(jié)畸形及失用性綜合征[13]。(4)鼓勵重視患者的進步，對于患者產(chǎn)生的運動意念，反復強化，產(chǎn)生主動運動。(5)健側(cè)肢體的功能可以促進患側(cè)肢體的康復，健側(cè)肢體做力所能及的事可提高中樞神經(jīng)的緊張度，防止功能退化。(6)重視輔助工具的使用：大量研究表明，矯形器可以用于偏癱患者康復護理訓練后留有的后遺癥。多功能神經(jīng)康復治療儀適用于運動功能及周圍神經(jīng)損傷恢復．通過輸入正常的運動功能模式以促進腦卒中后腦細胞的功能代償和重組，避免了廢用綜合征和誤用綜合征的發(fā)生，(此處刪除)避免了并發(fā)癥的發(fā)生，保證了肢體功能的恢復[14]。

4心理護理

國內(nèi)外的相關(guān)研究表明，患者的心理狀態(tài)對其病情的康復進程有顯著的影響[15]。腦卒中患者由于病程長，恢復慢，加之可能存在喪失工作及生活能力，易產(chǎn)生抑郁甚至絕望的心理現(xiàn)象，從而拒絕護理治療。近年來，許多研究表明康復護理干預能改善患者抑郁等不良情緒，提高治療的依從性，增強治療的療效，促進肢體神經(jīng)功能的康復，提高患者的生活質(zhì)量，減少腦卒中的復發(fā)率，降低死亡率[12]。另有學者研究發(fā)現(xiàn)慢性病患者容易出現(xiàn)抑郁、情緒低落等心理問題[16]，通過恰當?shù)母深A可以幫助患者有效地應(yīng)對心理問題并提高其生活質(zhì)量。

護理方法：(1)認知心理護理，讓患者了解疾病相關(guān)知識，患者常常因為不了解病情而產(chǎn)生慌亂，鼓勵患者面對現(xiàn)實，主動接受治療。(2)支持治療，積極與患者進行溝通交流，有良好的語言態(tài)度及行為。患者家屬耐心細致的情感關(guān)心和支持，緩解患者不良情緒。(3)行為療法，根據(jù)患者不同的心理及癱瘓程度采用獎勵療法、脫敏療法及全身松弛療法。(4)康復訓練，以腦卒中康復成功事例和經(jīng)驗，鼓勵患者，有計劃的訓練病人翻身坐立，站立和步行訓練。并及時傳達患者好轉(zhuǎn)情況，使患者能時常處于體驗成功的精神狀態(tài)中,有助于消除其抑郁、焦慮傾向,進入到軀體、心理康復的良性循環(huán)中,積極配合治療[17]。(5)維護患者自尊，要尊重患者，維護患者形象，切忌喊床號，使用尊稱，通過自尊心培養(yǎng)，緩解心理問題。

5健康宣教

腦卒中偏癱病人缺乏腦卒中相關(guān)知識和健康的行為,Krisd的一項回顧性研究分析提示腦卒中患者及護理者存在嚴重的知識匱乏，其中約52%的患者不知道任何卒中的危險因素，52%的患者無法識別卒中的危險信號，35%的患者不知道卒中發(fā)生時如何緊急處理[18]。由此觀之，腦卒中的二級預防勢在必行，而健康宣教，積極了解和掌握腦卒中相關(guān)知識是腦卒中二級預防的重要環(huán)節(jié)。

5.1防止復發(fā)危險因素多個研究提示腦梗死復發(fā)的危險因素包括高血壓病，糖尿病，吸煙及高脂血癥。良好的二級預防有利于降低腦梗死的復發(fā)率[19-20]。血壓穩(wěn)定在110～130/70～90 mm Hg；預防和治療糖尿病、心臟疾??；控制飲食，不宜過多食用鹽、肉類和禽飽和脂肪酸的動物油等；戒除酒、煙；控制血脂及肥胖；青年卒中患者應(yīng)注意避免口服避孕藥。

5.2回歸社會，自我實現(xiàn)鼓勵患者進行力所能及的自理活動，如自己穿衣、洗臉、刷牙、吃飯及大小使。當患者的情況進一步改善后鼓勵患者借助手杖到室外活動，參加有組織的集體康復訓練和文娛活動。通過作業(yè)療法，獲得獨立生活能力及一定的勞動工作能力。

5.3健康促進保持健康的生活方式(起居、飲食)，回歸家庭后由于社會家庭等原因，遵醫(yī)效果差，醫(yī)護人員應(yīng)繼續(xù)跟蹤回訪，不斷強化患者及家屬防病治病、健康保健意識，改變不良生活習慣，文獻證明護理服務(wù)延伸家庭社區(qū)能有效提高患者生存滿意率，減輕心理壓力[21]。家屬應(yīng)多關(guān)心患者，使其有傾訴的機會，獲得有效的家庭、社會支持。主動與患者溝通，關(guān)心患者，創(chuàng)造和諧的家庭社會環(huán)境。

綜上所述，腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高等特點，已成為全球性的健康問題[17]，(此處刪除)腦卒中發(fā)病急，變化快，常留有后遺癥，成為威脅人類健康的三大疾病之一，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在可塑性，在大腦損傷后的恢復過程中，具有功能重建的可能性，早期康復治療可以提高病灶周圍神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進病灶的修復[22]。但是，絕大多數(shù)的腦卒中偏癱患者及其家屬缺乏腦卒中相關(guān)知識和健康的行為[19]，(此處刪除)文獻表明90%神經(jīng)功能恢復在卒中后3個月后恢復變得緩慢[23]，所以要根據(jù)患者的病情，年齡，有無并發(fā)癥，制定合理的康復計劃，及早開展康復訓練。其次重視患者的心理疏導，改善患者的心理障礙，增強患者信心，配合治療。同時康復護理人員不應(yīng)僅局限于醫(yī)院工作，應(yīng)延伸到家庭社區(qū)，更多的充當護理健康的教育者，讓家人和社會更多人士參與其中，關(guān)心愛護弱勢群體，解決患者在出院后出現(xiàn)的康復難題，保證康復訓練持續(xù)性，令患者保持良好的軀體功能狀態(tài)[24]。

[參考文獻]是對期刊論文引文進行統(tǒng)計和分析的重要信息源之一。本刊來稿中發(fā)現(xiàn)參考文獻的引用編寫不規(guī)范，存在問題較多。如：(1)文獻不新，引用近5年的文獻較少；(2)所選文獻與本文關(guān)系不大；(3)引用了尚未發(fā)表的文獻；(4)文內(nèi)缺少引用位置標注；(5)參考文獻著錄項目不全；(6)外文拼寫錯誤較多等。以致延誤了稿件刊用時間。

[1]Anthony S.Kim S.Claiborne Johnston[J].Temporal and Geographic Trends in the Global.Stroke，2013，44(6 Suppl 1):S123-S125.

[2]張穎冬，李雪萍，林強，等.腦卒中急性期規(guī)范化康復方案對患者認知功能和運動功能的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志，2014，29(10)：941-944.

[3]夏毓華，楊杰.早期康復護理對腦卒中肢體功能障礙恢復的影響[J].中國當代醫(yī)藥[J].2014，21(30)：113-115．

[4]趙月輝，張宏宇.急性腦卒中吞咽障礙患者的早期康復訓練及護理[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17(18)：101-103．

[5]王靖霞，劉艷.腦卒中攝食-吞咽障礙的康復護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(6)：46-47.

[6]常瑜.急性腦卒中患者攝食吞咽障礙的早期康復及護理[J].醫(yī)學信息，2013，26(5)：368.

[7]王林，王穎，李紅艷，等.早期護理干預對急性腦卒中后攝食-吞咽障礙患者的康復的作用[J].國際護理學雜志，2013，32(9)：2094-2095.

[8]陳志萍.語言訓練對腦卒中運動性失語患者語言功能的影響[J].齊魯護理雜志，2014，20(13)：97-98．

[9]谷艷，劉爽，趙瑩，等.個體化康復治療對腦卒中失語癥患者語言障礙影響的研究[J].醫(yī)學綜述，2013，19(17)：3246-3247．

[10]張立銀，徐秀蘭.腦反射治療在腦卒中言語功能障礙康復患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2010，16(9)：35-36．

[11]李曉華.早期康復訓練對腦卒中患者肢體功能恢復的影響[J].中國實用護理雜志，2011，27(18)：11-12.

[12]申茂玲，賈玉玲，申智慧.抗肢體痙攣康復模式在腦卒中致偏癱患者早期康復中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2011，46(5)：473-475.

[13]許鳳蓮，葉蘭芬.早期康復護理干預對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復的影響[J].吉林醫(yī)學，2013，34(1)：163-164.

[14]張冰梅，王翠，楊再國.多功能神經(jīng)康復儀在腦卒中患者早期康復中的治療作用[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(9)：78-79.

[15]Vickrey BG,Williams LS,Posttraumatic Stress Disorder After Cerebrovascular Events：Broadening the Landscape of Psychological Assessment in Stroke and Transient Ischemic Attack[J].Stroke，2014，45(11):3182-3183.

[16]DeJean D,Giacomini M,Vanstone M,et al.Patient Experiences of Depression and Anxiety with Chronic Disease: A Systematic Review and Qualitative Meta-Synthesis[J].Ontario Health Technology Assessment Series,2013,13(16):1-33.

[17]韓利民.心理護理對腦卒中患者焦慮、抑郁情緒的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(6)：82-83.

[18]Kris L,Koening KI，Whyte EM，et a1．Stroke-related knowledge and health behaviors among poststroke patients in inpatient rehablitation[J]．Arch Phys Med Rehabil,2007,88(9):1214-1216．

[19]秦占忠，董俊英，李國忠，等.腦梗死患者復發(fā)的危險因素及二級預防依從性對其的作用[J].中國腦血管病雜志，2011，8(9)：458-462.

[20]張文華，牛玉秋.復發(fā)性腦梗死的相關(guān)危險因素分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(12)： 80-81.

[21]胡明，鐘美容.社區(qū)家庭康復護理干預對腦卒中患者出院后心身康復的影響[J].按摩與康復醫(yī)學， 2010，7：19-20.

[22]吳濤.急性出血性腦卒中患者早期綜合護理的效果觀察[J].中國實用護理雜志，2010，26(3C)：15-16.

[23]蔡南哨，翁子梅，陳少君.早期康復護理對腦卒中偏癱的療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31(1)：131-132．

[24]揭永秀.綜合康復護理對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20(13)：141-142.

敬請規(guī)范參考文獻的引用編寫

敬請作者在撰稿時規(guī)范參考文獻的引用編寫，引用的文獻請打印清楚，沒有直接閱讀到原文的參考文獻請不要列入。關(guān)于參考文獻的規(guī)范編寫，請參閱本刊稿約。

本刊編輯部

(收稿日期：2015-07-03)

[中圖分類號]R 743

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)02-0245-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.062

[作者簡介]王飛(1968-)，女，副主任護師，大學。

[基金項目]蚌埠醫(yī)學院科研立項課題(BYKY14148)

[作者單位] 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 護理部，233000

·綜述·