手術(shù)切除慢性創(chuàng)面肉芽組織后中厚皮移植修復(fù)的效果觀察

任少強(qiáng)，楊靜，李大君，韓雷，徐祥

(安徽省第二人民醫(yī)院燒傷整形科，安徽 合肥 230012)

手術(shù)切除慢性創(chuàng)面肉芽組織后中厚皮移植修復(fù)的效果觀察

任少強(qiáng)，楊靜，李大君，韓雷，徐祥

(安徽省第二人民醫(yī)院燒傷整形科，安徽 合肥 230012)

目的 探討中厚皮移植對慢性肉芽創(chuàng)面修復(fù)的臨床治療效果。方法選取2004年5月2011年7月我院燒傷整形科收治的各種創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚缺損患者124例，其中切除組95例，未切除組29例。切除組患者采用切除創(chuàng)面的慢性肉芽組織后采用取自后背或大腿的中厚皮進(jìn)行移植的方法，未切除組采用直接移植法。比較兩組患者的修復(fù)效果。結(jié)果切除組患者移植皮片均成活，術(shù)后2年的隨訪過程中所有患者無明顯皮片攣縮、瘢痕或創(chuàng)面潰瘍等不良反應(yīng)，移植的皮片與正常皮膚顏色質(zhì)感相似；未切除組患者中5例出現(xiàn)皮片攣縮現(xiàn)象，5例有創(chuàng)面炎癥，其他不良反應(yīng)的發(fā)生率均高于切除組。結(jié)論手術(shù)切除慢性創(chuàng)面的肉芽組織后再進(jìn)行移植修復(fù)是一種很好的修復(fù)受傷部位皮膚的治療手段，能極大限度地保留受傷部位的外觀，減少皮片萎縮和炎癥，促進(jìn)受傷部位功能的恢復(fù)。

手術(shù)切除；中厚皮；肉芽組織；移植修復(fù)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.046

慢性創(chuàng)面可由多種原因引起，皮膚移植后創(chuàng)面常出現(xiàn)炎癥、潰瘍、皮片攣縮等多種問題，嚴(yán)重影響手術(shù)的成功率和患者的生活質(zhì)量。自2004年5月至2011年12月，我們對多種原因引起的95例慢性創(chuàng)面患者采用手術(shù)切除肉芽組織后自體中厚皮移植，獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 切除組患者95例，男性57例，女性38例；年齡3～62歲，平均(36.42±4.87)歲；機(jī)械外傷引起21例，燒傷引起19例，皮膚感染9例，疾病并發(fā)癥31例，其他原因15例；創(chuàng)面產(chǎn)生時間為3～142個月，創(chuàng)面大小為2 cm×3 cm～20 cm×28 cm；創(chuàng)面位于頭頸部12例，上肢19例，下肢33例，軀干18例，其他部位23例。未切除組患者29例，男性13例，女性16例；年齡3～65歲，平均(37.45±4.22)歲；機(jī)械外傷引起9例，燒傷7例，疾病并發(fā)癥3例，其他原因10例。；創(chuàng)面產(chǎn)生時間為4～139個月，創(chuàng)面大小為3 cm×3 cm～22 cm×25 cm；創(chuàng)面位于頭頸部2例，上肢3例，下肢15例，軀干6例，其他部位3例。兩組患者的性別、年齡、創(chuàng)面產(chǎn)生時間和面積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者的年齡和整體情況有效改善患者營養(yǎng)狀況，盡可能去除患病主要因素，將患者主要生化指標(biāo)調(diào)整到正常或接近正常范圍，如白蛋白不低于35 g/L，糖尿病患者血糖控制在7～8 mmol/L。貧血應(yīng)給予糾正，使血紅蛋白在90 g/L以上為宜。使用藥物清除創(chuàng)面處壞死組織，保證創(chuàng)面無潰瘍和膿液滲出且有新鮮肉芽組織生長。術(shù)前3～5 d取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素的使用。術(shù)前1 d創(chuàng)面慶大霉素生理鹽水換藥濕敷2～3次。術(shù)前0.5～2 h內(nèi)靜脈滴注敏感抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)切除組的創(chuàng)面預(yù)處理：創(chuàng)面常規(guī)消毒，沿肉芽創(chuàng)面邊緣0.5～1.0 cm范圍切開，切除創(chuàng)緣增生之瘢痕組織，完整切除肉芽組織至其下正常組織。少數(shù)病例尚保留纖維板以避免深部肌腱、血管外露(未切除組無創(chuàng)面后可使用腎上腺素鹽水紗布壓迫止血)。根據(jù)創(chuàng)面大小切取中厚皮片(0.4～0.5 mm)移植于創(chuàng)面，邊緣間斷縫合固定，慶大霉素生理鹽水沖洗皮下確定無積血后打包加壓固定，創(chuàng)面位于關(guān)節(jié)則需要外固定制動。供皮區(qū)一般直接用凡士林紗布覆蓋后加壓包扎，皮膚較薄或取皮較厚者，可以另取適量的刃厚皮覆蓋移植。術(shù)后靜脈滴注抗生素5～7 d，8～10 d后開包換藥，關(guān)節(jié)部位可適當(dāng)加延長[1]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的手術(shù)時間、術(shù)后創(chuàng)面滲液和感染情況(細(xì)菌培養(yǎng))、炎癥的發(fā)生率、皮片是否攣縮、皮膚的彈性和顏色等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用GrapPad Prim5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面炎癥的切除組患者有2例，未切除組患者5例，比例分別為2.1%和17.2%，P=0.000 2；出現(xiàn)皮片攣縮的切除組患者有3例，未切除組患者5例，比例分別為3.2%和17.2%，P=0.000 3。切除組移植后皮片的顏色接近正常皮膚或偏紅，彈性良好；而未切除組有大部分患者皮片出現(xiàn)青紫或偏白等愈合不良的現(xiàn)象，彈性也較差。圖1為兩組患者大腿部位皮膚移植后患處愈合情況。此外，兩組患者在術(shù)后創(chuàng)面滲液、炎癥、皮片攣縮和細(xì)菌感染情況等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

圖1 兩組患者術(shù)后患處愈合情況比較

表1 兩組患者的術(shù)后創(chuàng)面特征比較(±s)

表1 兩組患者的術(shù)后創(chuàng)面特征比較(±s)

組別切除組(n=95)未切除組組(n=29) t值P值滲液(ml) 10.72±1.48 11.46±1.29 2.425 0.0168細(xì)菌培養(yǎng)(CFU) 325.58±30.14 1325.52±71.02 9.258 0.0003

2.2 兩組患者的手術(shù)時間和住院時間比較 切除組和未切除組的手術(shù)時間分別為(72±14.8)min和(56±12.9)min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.428，P=0.230 9)，但是切除組的住院時間為(13.4±2.3)d，較未切除組的(16.6±3.7)d短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.618，P=0.006 5)。

3 討 論

皮膚損傷是臨床常見問題之一，各種創(chuàng)傷、血管病變等因素均可引起不同部位、不同程度的皮膚損傷。治療不及時或治療方法不當(dāng)可致病程遷延，出現(xiàn)慢性肉芽創(chuàng)面，常需要手術(shù)治療方可痊愈。治療手段以皮膚移植為主。傳統(tǒng)的植皮方式主要有郵票植皮、打包加壓植皮術(shù)等，主要存在的問題是皮片外觀、質(zhì)地、瘢痕攣縮、色澤、感覺恢復(fù)和供區(qū)的恢復(fù)等效果不理想[2]。針對存在的問題，廣大醫(yī)務(wù)工作者在植皮方法的改進(jìn)方面進(jìn)行了不懈努力。如李江等[3]采用定性厚斷層皮片移植技術(shù)，該方法具有外觀好、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。負(fù)壓創(chuàng)面療法(Negative pressure wound therapy，NPWT)是近年來出現(xiàn)的一種新的創(chuàng)面處理，臨床與實(shí)驗(yàn)證明NPWT具有明顯的促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用，這給解決慢性創(chuàng)面的治療提供了一個新的思路[4]。但是以上方法都存在操作復(fù)雜或適用范圍窄等缺點(diǎn)。

創(chuàng)面的肉芽組織有生長旺盛、血液循環(huán)快等優(yōu)點(diǎn)；但肉芽易老化，生長速度不一致，老化的表面硬化、毛細(xì)血管趨于萎縮，如果直接進(jìn)行植皮手術(shù)，術(shù)后皮片的存活、外觀和創(chuàng)面的潔凈度會受到很大程度的影響[5-7]。

中厚皮片厚0.31～0.6 mm，含表皮和部分(1/3～2/3)真皮[8]。因中厚皮片含有較多彈性纖維，移植后收縮少，色素沉著少，柔軟、耐摩擦、外觀好。供皮區(qū)能自行愈合，雖可留下增生性瘢痕，但在手術(shù)時和手術(shù)后經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚?，可使瘢痕的產(chǎn)生降低到最低程度，彌補(bǔ)了刃厚皮不易愈合和厚皮需大面積縫合的缺點(diǎn)[9-12]。

基于以上理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，我們采用手術(shù)切除慢性創(chuàng)面肉芽組織后移植中厚皮修復(fù)創(chuàng)面。手術(shù)有以下幾點(diǎn)需要注意：(1)創(chuàng)面的肉芽組織及創(chuàng)緣增生的瘢痕組織一定要徹底切除，并完善止血。如果肉芽組織覆蓋肌腱等組織，則需要保留少量纖維板，以增加皮片成活率。(2)術(shù)前創(chuàng)面要準(zhǔn)備充分，控制局部感染、清除壞死部分，盡量保持肉芽組織新鮮、清潔。(3)徹底止血。為減少創(chuàng)面滲血，大的出血點(diǎn)要使用電凝止血，無高血壓患者應(yīng)使用腎上腺素-生理鹽水紗布適當(dāng)加壓止血，防止出現(xiàn)皮下積血造成皮片起泡和失活。對少數(shù)不易徹底止血的病例，移植皮片打小孔以防止皮下存積血或積液，從而有利于皮片成活和創(chuàng)面愈合，減少炎癥發(fā)生和瘢痕的產(chǎn)生的可能。

近年來，隨著人民生活水平的提高，人們對皮膚缺損的修復(fù)的要求不僅僅滿足于缺損部位的病理愈合，還對修復(fù)外觀、愈合速度等方面提出了更高的要求。因此，高效方便地修復(fù)創(chuàng)面成為醫(yī)務(wù)工作者的一個目標(biāo)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，和傳統(tǒng)的創(chuàng)面修復(fù)方法相比，我們采用的手術(shù)切除慢性創(chuàng)面肉芽組織后移植中厚皮修復(fù)創(chuàng)面的方法，簡單易操作，適用于各個年齡段的患者和各種原因引起的皮膚缺損后創(chuàng)面；術(shù)后創(chuàng)面愈合快，炎癥反應(yīng)輕，不會有色素沉著、凹凸不平、皮片攣縮等問題，是一種簡單實(shí)用、臨床效果肯定的修復(fù)創(chuàng)面方法。

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1003—6350（2016）03—0471—02

2015-03-12)

任少強(qiáng)。E-mail：280583746@qq.com