靜脈血栓栓塞癥個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研究進(jìn)展

吳春麗，林　梅，鮑　鷹，王　翔

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·科研綜述·

靜脈血栓栓塞癥個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研究進(jìn)展

吳春麗，林梅，鮑鷹，王翔

摘要：介紹了靜脈血栓栓塞癥的定義、國(guó)外靜脈血栓栓塞癥個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)工具的開(kāi)發(fā)修訂、應(yīng)用驗(yàn)證提出思考，為構(gòu)建我國(guó)靜脈血栓栓塞個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具提供參照。

關(guān)鍵詞:靜脈血栓栓塞癥；深靜脈血栓形成；肺栓塞；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

Research progress on personalized risk assessment tool for venous thromboembolism

Wu Chunli,Lin Mei,Bao Ying,et al(Nursing College of of Huzhou University,Zhejiang 313000 China)

AbstractThis paper introduced the definition of venous thromboembolism,foreign personalized risk assessment tool of venous thromboembolism,and put forward thinking for the development revision,application and verification of tool,and provided reference for building a personalized risk assessment tool for venous thromboembolism in China

Key wordsvenous thromboembolism;deep venous thrombosis;pulmonary embolism;risk assessment scale;risk assessment model

美國(guó)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的發(fā)生率高達(dá)0.081 6%[1]，亞洲人群VTE發(fā)病率亦呈逐年增高趨勢(shì)[2-3]，VTE已成為嚴(yán)重威脅人類健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的公共問(wèn)題[4]，及早對(duì)病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防顯得十分重要[5]，相關(guān)指南[6-7]建議有必要使用VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)病人VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和分層，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，降低VTE發(fā)生率。目前，國(guó)外對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的研究較多，而國(guó)內(nèi)對(duì)此研究尚缺乏系統(tǒng)、有效的體系，現(xiàn)對(duì)國(guó)外VTE個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型研究現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述，以期為國(guó)內(nèi)VTE個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的構(gòu)建提供借鑒。

1VTE定義

VTE包含深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙[8]。典型癥狀為患肢腫脹、疼痛甚至潰瘍，如血栓脫落，隨血液循環(huán)到達(dá)肺部，阻塞肺動(dòng)脈，便會(huì)發(fā)生PE，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難甚至猝死，危害極大。25%的DVT病人會(huì)因罹患PE而猝死[9]。

2國(guó)外VTE個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.1Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型20世紀(jì)80年代后期，美國(guó)Joseph等在臨床經(jīng)驗(yàn)和以往研究結(jié)果的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，并已被翻譯成12種語(yǔ)言發(fā)表[10,11]，包含約40個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度賦值1分～5分，將病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為低危(0分～1分)、中危(2分)、高危(3分～4分)、極高危(5分～7分) 4個(gè)等級(jí)，并推薦相應(yīng)預(yù)防措施及持續(xù)時(shí)間。大樣本回顧性研究證實(shí)，該模型對(duì)于病人VTE預(yù)防具有可行性和有效性[12-14]，國(guó)內(nèi)對(duì)該模型進(jìn)行的回顧性和前瞻性研究表明，其可有效篩選VTE高危人群[15]。最新《中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家指南》指出，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用在腫瘤病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面具有可推廣性。該模型產(chǎn)生30多年來(lái)，被廣泛推廣應(yīng)用，最大的特點(diǎn)是包含具體的40多個(gè)危險(xiǎn)因素，包括了客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查，更考慮到女性特殊的生理和病理情況對(duì)VTE的影響，全面具體可行性強(qiáng)。目前，我國(guó)的VET風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍處于初級(jí)階段，此量表的研究對(duì)于構(gòu)建VTE評(píng)估模型具有指導(dǎo)意義。

2.2Autar量表1996年Autar[16]設(shè)計(jì)了Autar 量表，包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、活動(dòng)度、特殊風(fēng)險(xiǎn)(服用避孕藥、懷孕)、創(chuàng)傷、手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)疾病7個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素賦值1分～7分，根據(jù)得分將病人分為低危(7分～10分，發(fā)生率<10%)、中危(11分～14分，發(fā)生率11%～40%)、高危(≥15分，發(fā)生率>40%)3組，旨在為護(hù)理人員提供一個(gè)簡(jiǎn)便易行的VTE評(píng)估量表。對(duì)該模型的小樣本信度測(cè)試皮爾遜指數(shù)0.98，敏感度100%，特異度81%[16]；信度重測(cè)顯示：Cronbach’s α系數(shù)0.88～0.95，內(nèi)部相關(guān)系數(shù)0.94～0.99[17]；另有重測(cè)信度Cronbach’s α系數(shù)0.78～0.90[18]，表明該量表可對(duì)病人VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行恰當(dāng)分級(jí)。該量表的特色是對(duì)BMI、活動(dòng)度以及創(chuàng)傷進(jìn)行了細(xì)致劃分，尤其對(duì)于外科創(chuàng)傷病人，更是細(xì)致到了不同部位的創(chuàng)傷對(duì)發(fā)生VTE的影響，這為量表對(duì)于創(chuàng)傷的劃分提供了理論和實(shí)踐依據(jù)。

2.3RAP評(píng)分RAP評(píng)分設(shè)計(jì)于1997年，包括年齡、潛在病情、醫(yī)源性因素、創(chuàng)傷相關(guān)因素4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素賦值2分～4分，將病人分為高危(≥5分)、低危(2分～4分)兩組，主要用于評(píng)估創(chuàng)傷病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)[19]。目前對(duì)于RAP在臨床的應(yīng)用存在兩種觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為該評(píng)分能夠?qū)?chuàng)傷病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效分層(有研究發(fā)現(xiàn)，RAP評(píng)分中危組靈敏度為0.82，特異度為0.57， RAP評(píng)分高危組靈敏度為0.15，特異度為0.97[20]，表明RAP評(píng)分與創(chuàng)傷病人VTE風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)，是一種有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具)；另一種觀點(diǎn)則不認(rèn)為該評(píng)分法能夠?qū)?chuàng)傷病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效分層(一項(xiàng)回顧性研究中，26例低危病人中有3例發(fā)生VTE，認(rèn)為5分作為臨界值無(wú)效，建議對(duì)所有創(chuàng)傷病人均進(jìn)行抗凝，除非存在明顯禁忌[21])。盡管該評(píng)分能否作為創(chuàng)傷病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法仍需進(jìn)一步研究，但其提出創(chuàng)傷損傷程度(AIS)與VTE的關(guān)系，并提出輸血、修復(fù)或結(jié)扎大血管亦為VTE的危險(xiǎn)因素，為VTE的預(yù)防提供一定的理論借鑒。

2.4Kucher量表2005年發(fā)表的Kucher 量表包括8種常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素并根據(jù)危險(xiǎn)程度賦值：惡性腫瘤、VTE病史、血液高凝狀態(tài)每個(gè)3分；中等手術(shù)2分；高齡、肥胖、臥床和雌激素替代治療或口服避孕藥每個(gè)1分，當(dāng)病人評(píng)分≥4分時(shí)，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。Kucher將該量表與計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)相結(jié)合，編制風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序，根據(jù)病人入院和出院記錄相關(guān)信息自動(dòng)進(jìn)行評(píng)分，當(dāng)總分≥4分時(shí)，計(jì)算機(jī)便會(huì)進(jìn)行預(yù)警，提示醫(yī)務(wù)人員該病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)增加，此量表與計(jì)算機(jī)結(jié)合，對(duì)病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，能夠及時(shí)提醒臨床醫(yī)生和護(hù)理人員病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)，大大減輕醫(yī)護(hù)人員工作量。

2.5Padua預(yù)測(cè)評(píng)分2010年Barbar等[23]在Kucher模型基礎(chǔ)上，增加血栓相關(guān)臨床情境設(shè)計(jì)Padua預(yù)測(cè)評(píng)分，包含活躍癌癥、VTE病史、活動(dòng)度降低、血栓形成傾向、1個(gè)月內(nèi)發(fā)生創(chuàng)傷或進(jìn)行手術(shù)、高齡(≥70歲)、心/肺衰竭、急性心肌梗死/腦卒中、急性感染/風(fēng)濕性疾病、肥胖(BMI≥30 kg/m2)、正在進(jìn)行激素治療11個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素賦值1分～3分，將病人分為低危(<4分)、高危(≥4分)兩個(gè)等級(jí)，評(píng)估內(nèi)科住院病人VTE風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，Padua預(yù)測(cè)評(píng)分與發(fā)生VTE死亡呈高度相關(guān)[24]。2012版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南建議使用該量表對(duì)內(nèi)科住院病人VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[25]。該評(píng)分的特點(diǎn)在于增加心/肺衰竭、急性心肌梗死/腦卒中、急性感染/風(fēng)濕性疾病等易發(fā)生血栓的臨床疾病[23]，提示一些特殊的疾病對(duì)VTE發(fā)生有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且以往認(rèn)為VTE的高發(fā)人群為外科、創(chuàng)傷病人，對(duì)于高危內(nèi)科病人也需要提高警惕，對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)。

2.6IMPROVE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型2011年Spyropoulos等[26]報(bào)道，通過(guò)對(duì)國(guó)際靜脈血栓預(yù)防登記表(IMPROVE)[27]中的15 156例病人使用多元回歸分析方法分析其VTE危險(xiǎn)因素，制成IMPROVE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(IMPROVE RAM)，包含年齡>60歲、VTE史、住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)或冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)、下肢癱瘓、制動(dòng)、血栓體質(zhì)、癌癥7個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素賦值1分～3分，總分≥2分為高危。2014年Rosenberg等[28]在19 217例病人中對(duì)該模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，受試者工作特征曲線(ROC)為0.7，建議將≥3分的病人定為VTE高危人群。該模型的創(chuàng)立和驗(yàn)證都在大樣本人群中進(jìn)行，特別強(qiáng)調(diào)ICU或CCU人群具有更高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，警示對(duì)于重癥病人VTE風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注。

2.7Woller模型為了簡(jiǎn)化VTE評(píng)估模型，提高VTE預(yù)防的實(shí)施率，2011年Woller等[29]建立了包含VTE病史、臥床、中心靜脈導(dǎo)管、癌癥4個(gè)危險(xiǎn)因素的VTE RAM(Woller模型)并進(jìn)行驗(yàn)證，與Kucher評(píng)分受試者有效特征曲線下面積(AUC)為0.76相比Woller模型AUC為0.843。2012年IMPROVE模型小組成員對(duì)該模型提出質(zhì)疑，指出使用ICD-9作為結(jié)局指標(biāo)會(huì)夸大其VTE預(yù)測(cè)率[30]。同年Woller等[31]給出回應(yīng)，表示已對(duì)模型進(jìn)行了更正，將危險(xiǎn)因素改為VTE史、醫(yī)生開(kāi)臥床休息醫(yī)囑、中心靜脈導(dǎo)管、癌癥，并更正模型AUC為0.74，同時(shí)指出病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)是處于不斷變化中的，有必要設(shè)計(jì)動(dòng)態(tài)的評(píng)估模型，利用電子的方法來(lái)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，并坦言無(wú)論是該模型還是IMPROVE模型均需進(jìn)一步的前瞻性試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證其有效性。

3小結(jié)

Virchow提出 DVT形成的三要素是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[32]，縱觀國(guó)外VTE評(píng)估工具的發(fā)展史可以發(fā)現(xiàn)，VTE風(fēng)險(xiǎn)不僅存在于外科、創(chuàng)傷病人中，近年來(lái)對(duì)于內(nèi)科病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)的研究也不在少數(shù)。目前，我國(guó)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尚處于初步探索階段，盡管臨床醫(yī)護(hù)工作者已經(jīng)意識(shí)到對(duì)病人進(jìn)行VTE個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)的重要性，但缺乏可靠、有效、實(shí)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[33]，盡管國(guó)外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具已經(jīng)比較成熟，但由于種族、疾病種類、生活方式、遺傳因素等存在較大的差異，國(guó)外量表所納入的危險(xiǎn)因素并不能反映我國(guó)病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)狀況，因此并不能直接將國(guó)外的評(píng)估工具應(yīng)用于我國(guó)病人，有必要結(jié)合我國(guó)人群的特點(diǎn)構(gòu)建適合我國(guó)人群的VTE個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。

3.1收集風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型風(fēng)險(xiǎn)因素綜合國(guó)外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的評(píng)估內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、血栓病史及家族史、手術(shù)部位、時(shí)間、患慢性病情況、活動(dòng)情況、出血風(fēng)險(xiǎn)、骨折與創(chuàng)傷、遺傳因素、癌癥、激素及替代療法、輸血、血栓體質(zhì)、重癥監(jiān)護(hù)病人[34]、機(jī)械通氣、化療、心/肺衰竭、急性心肌梗死/腦卒中、急性感染/風(fēng)濕性疾病等是目前國(guó)外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中比較強(qiáng)調(diào)的。我國(guó)也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，吸煙[35]、高血壓[36]、糖尿病[37]、腦卒中[38]等都是誘發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素，為確保風(fēng)險(xiǎn)因素的全面性和有效性，在收集病人臨床資料時(shí)要盡可能多地收集相關(guān)臨床資料和數(shù)據(jù)，并傾向于客觀可靠的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。

3.2確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型構(gòu)建方法在我國(guó)進(jìn)行多中心、大樣本的回顧性研究，借鑒國(guó)外評(píng)估工具的構(gòu)建方法，使用多元逐步回歸分析法對(duì)病人的臨床資料進(jìn)行分析，篩選出VTE風(fēng)險(xiǎn)因素、判斷其影響程度、劃分相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、確定相應(yīng)預(yù)防方法，構(gòu)建適合我國(guó)病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，進(jìn)行臨床信效度驗(yàn)證并進(jìn)一步進(jìn)行臨床驗(yàn)證。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型構(gòu)建完成后，要對(duì)模型進(jìn)行優(yōu)化分析，提高模型實(shí)施率。

3.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型構(gòu)建注意事項(xiàng)在對(duì)VTE危險(xiǎn)病人進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程中，首先要考慮出血與抗凝的平衡，所以構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型時(shí)要考慮病人的出血風(fēng)險(xiǎn)[39]，可借鑒國(guó)外出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[40]結(jié)合我國(guó)病人情況制定出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

4風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型展望

隨著醫(yī)療電子信息系統(tǒng)的不斷發(fā)展，將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型編寫成專用的醫(yī)療計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)而制造出VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專用醫(yī)療工具將備受醫(yī)護(hù)人員青睞。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專用醫(yī)療工具具有方便查閱，實(shí)現(xiàn)有效、持續(xù)、動(dòng)態(tài)檢測(cè)等優(yōu)勢(shì)，為平衡出血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人VTE風(fēng)險(xiǎn)并給予相應(yīng)預(yù)防措施提供了可能。因此，制定適合我國(guó)國(guó)情的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，并將其開(kāi)發(fā)成可以針對(duì)不同人群的電子評(píng)估工具，將成為未來(lái)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的發(fā)展趨勢(shì)。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-10-08：修回日期：2016-01-15)

中圖分類號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.001

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02B-0513-04

作者簡(jiǎn)介吳春麗,護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：313000，湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院；林梅單位：313000，湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院；鮑鷹、王翔單位：313000，湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院。

基金項(xiàng)目湖州師范學(xué)院2015年校級(jí)科研項(xiàng)目，編號(hào)：2015XJZC56。