學(xué)齡前兒童股骨干骨折非手術(shù)治療進展

（興安界首骨傷醫(yī)院，廣西興安541306）

學(xué)齡前兒童股骨干骨折非手術(shù)治療進展

莫賢躍

（興安界首骨傷醫(yī)院，廣西興安541306）

兒童；股骨干骨折；非手術(shù)；綜述

兒童股骨干骨折是下肢常見的創(chuàng)傷，占全部兒童骨折與骺損傷的2%，約占下肢骨折的10%，男女之比為2∶1，好發(fā)于學(xué)齡前兒童（6歲以內(nèi)），發(fā)病年齡峰值在5歲［1］。學(xué)齡前兒童股骨干骨折愈合及塑形能力強，采取非手術(shù)療法治療時間相對較短，療效較滿意。本文對近年來學(xué)齡前兒童股骨干骨折非手術(shù)治療進展綜述如下。

1 牽引治療

1.1 皮牽引皮牽引是指通過對皮膚的牽拉使牽引力到達患處，并使其復(fù)位、固定，是治療兒童股骨干骨折常用的方法，已有上百年的歷史［2］，適用于5歲以下的兒童。以往常用Bryant牽引［3］：雙膝伸直屈髖90°懸吊皮膚牽引，牽引重量以患兒骶部剛好離開床面為準。由于雙下肢垂直向上（靜脈回流阻力增加）、伸膝（腘動脈受牽拉）、皮牽引帶的壓迫等，影響肢體血運，甚至造成肢端缺血壞死，并有發(fā)生Volkmann攣縮的可能性［4］。由于Bryant牽引護理、哺乳困難，牽引患肢容易起水泡，長時間臥床易致背部痱癤等感染，大小便處理麻煩等［5］，故其臨床使用受到一定的限制，而出現(xiàn)改良的水平皮牽引，其方法為將患肢直接平放床上，墊軟質(zhì)枕頭，患肢髖關(guān)節(jié)外展20°~30°伸直自然位、屈膝20°~30°行無架水平皮牽引并骨折小夾板固定［6］，配合穿“T”型鞋防止骨折旋轉(zhuǎn)［7］。

傳統(tǒng)皮牽引使用普通膠布容易引起皮膚過敏，甚至造成皮膚破潰，加重患兒痛苦，影響牽引效果，改良的牽引帶則無上述并發(fā)癥。如襪套牽引結(jié)合可塑性夾板外固定［8］，或根據(jù)患兒下肢長度及周徑選取合適普通海綿，粘于膠布內(nèi)面，制成“U”形牽引帶使用［9-10］，也可使用由相互連接的股骨護套和脛腓骨護套組成的兒童下肢牽引帶進行牽引。李虹霖等［11］將護套外表面改良為縱向設(shè)有多個夾板嵌入袋，配合夾板固定，有牽引和固定的雙重效果。

1.2 骨牽引對于5歲以上及腿部肌肉發(fā)達且骨折斷端重疊移位者，皮牽引不能糾正重疊，可行骨牽引治療，持續(xù)穩(wěn)定的骨牽引力可糾正因肌肉痙攣及牽拉造成的骨折成角、短縮畸形，肌肉組織在牽引作用下形成“肌肉夾板”，結(jié)合小夾板外固定，利于骨折的復(fù)位及穩(wěn)定性的維持［12-13］。骨牽引方式常使用90°-90°位（屈髖屈膝各90°）或傾斜位（屈髖20°~60°托馬斯架或吊帶支撐小腿）股骨髁上骨牽引，其中90°-90°位牽引適于股骨上段骨折［14-16］。牽引過程中應(yīng)注意預(yù)防成角畸形和旋轉(zhuǎn)畸形，股骨干上1/3骨折端常向前向外成角，牽引中應(yīng)保持患肢屈髖外展位，而遠1/3骨折宜屈膝牽引，減少骨折遠端向后傾［17］。

另外，也有其他形式的骨牽引方法，如雙下肢屈髖90°伸膝位脛腓下聯(lián)合懸吊骨牽引［15］，但其體位類似Bryant牽引，由于肢體長度增加導(dǎo)致肢體灌注量的流體靜壓增加，且如牽引時患兒向床尾移動可致膝關(guān)節(jié)過伸使腘動脈受牽引，導(dǎo)致肢體末端血運不足，從而發(fā)生血液循環(huán)障礙［16，18］。又如脛骨近端骨牽引［17，19］，可致脛骨半脫位，膝關(guān)節(jié)韌帶牽拉或損傷脛骨結(jié)節(jié)，導(dǎo)致脛骨近端骨骺生長阻滯以及后期的反彎畸形［14-15］。且脛骨近端骨牽引跨膝關(guān)節(jié)的牽引作用，還可使伴發(fā)于股骨骨折的膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板損傷進一步加劇，因此脛骨近端骨牽引僅適用于骨折形狀或皮膚條件不適合股骨髁上骨牽引且沒有合并膝關(guān)節(jié)損傷的股骨骨折患兒，注意牽引針應(yīng)置于脛骨結(jié)節(jié)的后方［16］。

2 橋式架及橋式鋼絲夾板固定

橋式架及橋式鋼絲夾板固定是借鑒了拱橋力學(xué)原理及結(jié)構(gòu)形式將患肢固定于外展屈髖屈膝位，并配合夾板外固定的一種方法。其原理是骨折復(fù)位后，屈膝松弛膝后關(guān)節(jié)囊及腓腸肌，外展屈髖松弛大腿肌肉，克服了髂腰肌、臀中小肌、股內(nèi)收肌、腘繩肌等牽拉所造成的骨折各種成角移位趨勢，并利用自身的重力產(chǎn)生對骨折端持續(xù)牽引的力量，使骨折斷端處于相對靜止的狀態(tài)，防止斷端的短縮移位并維持骨折力線［20］。

橋式架設(shè)計患肢髖、膝關(guān)節(jié)固定的角度尚有爭論。莫賢躍等［20］采用杉樹板制作銳角分別為30°、60°的直角三角形外固定架（稱為直角架），統(tǒng)一將傷肢固定于膝關(guān)節(jié)屈曲90°、髖關(guān)節(jié)屈曲60°位。平春峰等［21］則根據(jù)骨折部位調(diào)整橋式架髖、膝關(guān)節(jié)屈曲角度，骨折越靠近近端，髖關(guān)節(jié)屈曲角度越大。

橋式鋼絲夾板長度據(jù)患兒健側(cè)下肢長度而定，大腿、小腿部位長度分別稍短于健側(cè)坐骨結(jié)節(jié)至腘窩、腘窩至足跟底長度。夾板在腘窩部和踝關(guān)節(jié)部對向彎曲90°，其弧度置留于腘窩上3~4 cm處，屈膝踝背伸位將小腿懸空固定，保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲外展位、膝關(guān)節(jié)屈曲位，產(chǎn)生將骨折遠端沿大腿縱軸方向持續(xù)牽引的合力，自身重力產(chǎn)生對抗牽引合力，能糾正和控制旋轉(zhuǎn)畸形，維持復(fù)位后的位置，配合小夾板外固定能進一步穩(wěn)定骨折［22-23］。周炎等［24］將橋式鋼絲夾板改良，鋼絲夾板大腿部位長度為健側(cè)坐骨結(jié)節(jié)至腘窩長度加上3~4 cm，小腿部長度為腘窩至足跟底長度加上1.5~2 cm，踝部彎曲90°、膝部彎曲100°~110°，其研究表明通過力的合成產(chǎn)生作用于骨折遠端相對較大的牽引合力，同時兼顧了臀部重力作用產(chǎn)生的對骨折近端牽引合力，較設(shè)計膝部彎曲90°更科學(xué)，操作性及可重復(fù)性更好。橋式鋼絲夾板固定后需密切觀察患側(cè)肢體趾端血液循環(huán)及感覺變化情況，避免出現(xiàn)患肢軟組織并發(fā)癥如臀部壓瘡、足背及跟腱部表皮壞死等［22-24］。

橋式架及橋式鋼絲夾板固定對設(shè)備及器械沒有特殊要求，是傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科學(xué)特色及工程力學(xué)原理的良好體現(xiàn)。其不足為固定范圍均未延伸至腰背部，在穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)方面存在一定欠缺。

3 髖人字石膏外固定

學(xué)齡前兒童股骨干骨折短縮小于2 cm可早期或即刻行髖人字石膏固定。若短縮超過2 cm或骨折明顯不穩(wěn)定或傷后一期髖人字石膏固定不能復(fù)位者，則需行皮膚牽引或者骨牽引3~10天后再行髖人字石膏固定治療［16］。標準髖人字石膏固定范圍包括軀干下部、骨盆、患側(cè)下肢及健側(cè)下肢的膝上部分［25］，適用于橫形、短斜形、螺旋形、長斜形及粉碎性閉合股骨干骨折，可即時得到牢靠的外固定，創(chuàng)傷小，易護理，緩解了患兒長時間臥床所造成的心理壓力。對于髖人字石膏固定時髖、膝關(guān)節(jié)的體位一直有爭議。90°-90°位或稱為坐式（即屈髖、屈膝各90°）髖人字石膏以往應(yīng)用較廣泛［16，26-27］，其力學(xué)原理為利用膝部和髖部的2個彎曲，通過石膏起持續(xù)支撐牽引的作用，從而維持斷端的復(fù)位［28］。但是90°-90°位髖人字石膏有發(fā)生膝關(guān)節(jié)后方皮膚壞死、小腿筋膜間隔區(qū)綜合征、小腿下段前方皮膚缺損的風(fēng)險，為規(guī)避上述風(fēng)險，可采用輕度屈髖屈膝的髖人字石膏固定［14］。股骨干不同部位的骨折其周圍附麗的肌肉形成的合力不同，決定了髖人字石膏固定時髖部體位也不同。股骨干上段骨折應(yīng)將髖關(guān)節(jié)固定于屈曲45°、外展45°及外旋20°（45°-45°-20°位），中段骨折將髖關(guān)節(jié)固定于屈曲30°、外展30°及外旋10°（30°-30°-10°位），遠端骨折將髖關(guān)節(jié)固定于接近中立位即屈曲20°、外展20°及外旋10°（20°-20°-10°位）［15］。對于低能量損傷的股骨干骨折可選用可行走的單髖人字石膏固定，其特點是固定范圍不包括足部，止于踝關(guān)節(jié)近側(cè)并另加襯墊保護，髖關(guān)節(jié)固定于屈曲45°、外展30°及外旋15°（45°-30°-15°位），膝關(guān)節(jié)屈曲50°，寬的骨盆帶及前側(cè)加固給可行走髖人字石膏額外的支撐以免斷裂，其優(yōu)點是固定2~3周后即可帶石膏行走［29］。

髖人字石膏固定過程中有石膏壓迫引起壓瘡的可能［30］，故應(yīng)經(jīng)常檢查和觀察露在石膏外面的皮膚、肢體的趾端末梢血運，對石膏邊緣及骶尾部、足跟等未包裹石膏的骨突處可適當按摩以促進血液循環(huán)，定時變換體位檢查皮膚情況，防止壓瘡形成［27］。4~6周后據(jù)X線片提示斷端骨痂生長情況決定是否拆除石膏，行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，負重行走。

4 Pavlik挽具治療

主要用于新生兒、嬰兒股骨干骨折［31-32］。將患兒患肢髖關(guān)節(jié)保持屈曲100°~110°、外展90°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°用Pavlik挽具有限制動，允許雙膝屈伸，使股骨干骨折近遠端肌肉力量在制動位置下達到相對平衡，保持良好的對線，不產(chǎn)生骨折斷端的不對稱旋轉(zhuǎn)，不加重肢體短縮，使成角減小到可接受范圍，同時也可通過調(diào)整挽具使骨折復(fù)位?；純呵y屈膝體位與其出生前體位相近，生物力學(xué)合理，體位自然、舒適，便于護理，且應(yīng)用簡單，不需住院或住院時間短。

5 結(jié)語

綜上所述，學(xué)齡前兒童股骨干骨折非手術(shù)治療方式多樣，Bryant皮牽引因諸多并發(fā)癥臨床使用受到限制，而出現(xiàn)多種改良皮牽引方式及牽引帶。5歲以上及腿部肌肉發(fā)達且有重疊移位者可行股骨髁上骨牽引結(jié)合小夾板外固定。橋式架及橋式鋼絲夾板將傷肢固定于外展屈髖屈膝位，是傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科學(xué)特色及工程力學(xué)原理的良好體現(xiàn)。股骨骨折短縮小于2 cm可早期或即刻行髖人字石膏固定，短縮超過2 cm或骨折明顯不穩(wěn)定的可行牽引后再行髖人字石膏固定。Pavlik挽具主要用于新生兒、嬰兒股骨干骨折。各種固定方式均有各自的特點，可根據(jù)實際情況靈活選用。筆者認為可綜合各外固定優(yōu)點，規(guī)避不足，對學(xué)齡前兒童股骨干骨折手法整復(fù)后分期行不同的外固定，如早期行小夾板及直角架外固定，骨折端穩(wěn)定后改髖人字石膏外固定，以取得更好的療效。

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（編輯 劉 強）

R726.8

A

2095-4441（2016）04－0088－03

2016－08－25

廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經(jīng)費科研課題（編號：GZZC15-74）

莫賢躍（1978-），在職研究生學(xué)歷，副主任醫(yī)師，主要從事小兒骨傷研究