剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠分娩方式臨床研究

（中國人民解放軍第三○三醫(yī)院，廣西南寧530021）

剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠分娩方式臨床研究

黃 錦

（中國人民解放軍第三○三醫(yī)院，廣西南寧530021）

［目的］研究剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠的分娩方式。［方法］選取足月妊娠產(chǎn)婦132例為研究對象，所有產(chǎn)婦均具有剖宮產(chǎn)史，對產(chǎn)婦的分娩方式進行回顧性統(tǒng)計，研討每種分娩方式的臨床效果。［結果］在132例剖宮產(chǎn)術后再次足月妊娠的產(chǎn)婦中，陰道分娩25例（18.9%），再次剖宮產(chǎn)107例（81.1%）。陰道分娩組的出血量要低于再次剖宮產(chǎn)組，且新生兒Apgar評分高于再次剖宮產(chǎn)組（P<0.01）。陰道分娩組產(chǎn)褥病率（4.0%）低于再次剖宮產(chǎn)組（21.5%），差異顯著（P<0.05）。［結論］在無剖宮產(chǎn)指征時，剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠的孕婦應首先進行陰道試產(chǎn)，減少再次行剖宮產(chǎn)的概率，提高母嬰的生存質量。

剖宮產(chǎn)；足月妊娠；分娩方式

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科中解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥、挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效有段，剖宮產(chǎn)手術可形成瘢痕子宮，而術后再次妊娠的產(chǎn)婦常因瘢痕子宮而導致子宮破裂，危及母嬰的生命安全，多數(shù)產(chǎn)婦常會為避免出現(xiàn)子宮破裂而要求再次進行剖宮產(chǎn)分娩［1］。但無醫(yī)學剖宮產(chǎn)指征進行剖宮產(chǎn)可能會增加剖宮產(chǎn)術后孕產(chǎn)婦的死亡率，因此剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠的孕婦在進行分娩時選取合適的分娩方式是十分重要的?，F(xiàn)筆者對我院2015年1月至2016年8月收治的132例剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠的產(chǎn)婦進行回顧性分析，了解不同分娩方式對分娩的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年8月間我院產(chǎn)科收治的足月妊娠產(chǎn)婦132例為研究對象，所有產(chǎn)婦均具有剖宮產(chǎn)史，年齡24～37（29.4±2.1）歲；孕周為3～42（39.1±1.3）周；剖宮產(chǎn)史1～3（1.8±0.5）次；最近一次剖宮產(chǎn)至此次妊娠的時間為2～8（5.3±1.2）年；上次剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術，術后未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。上次剖宮產(chǎn)指征：社會因素34例（25.8%），產(chǎn)程延長或停滯38例（28.8%），子癇前期8例（6.1%），前置胎盤3例（2.3%），胎兒窘迫32例（24.2%），胎位異常11例（8.3%），巨大兒4例（3.0%），臍帶繞頸2例（1.5%）。此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準納入標準：①有剖宮產(chǎn)史；②足月妊娠；③單胎；④宮內(nèi)正常妊娠；⑤B超顯示子宮下段瘢痕處肌層厚度在0.2 cm以上，連續(xù)性較好；⑥同意加入實驗，并簽署知情同意書。排除標準：①合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠期并發(fā)癥者；②年齡在20歲以下者；③多胎妊娠者；④異位妊娠者；⑤孕周在37周以下者；⑥有子宮腫瘤等病史者；⑦臨床資料不全面者；⑧有精神病或意識障礙者；⑨拒絕加入本研究者。

1.3 方法依據(jù)產(chǎn)婦的實際情況選擇合適的分娩方式：在產(chǎn)婦進行分娩前，首先應該對產(chǎn)婦的順產(chǎn)指征或剖宮產(chǎn)指征進行判斷，適合順產(chǎn)的產(chǎn)婦可以建議陰道試產(chǎn)，如產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)，要求直接進行剖宮產(chǎn)，且有剖宮產(chǎn)手術絕對指征的產(chǎn)婦可行剖宮產(chǎn)。陰道試產(chǎn)指征及剖宮產(chǎn)指征如下。

陰道試產(chǎn)指征［2］：①無剖宮產(chǎn)指征；②符合陰道分娩指征；③上次剖宮產(chǎn)時間在2年前；④以往剖宮產(chǎn)切口在子宮下段，術后無感染等并發(fā)癥；⑤孕期未合并前置胎盤等妊娠并發(fā)癥；⑥B超結果顯示子宮恢復良好，可進行陰道試產(chǎn)；⑦孕婦自愿進行陰道試產(chǎn)。在進行陰道試產(chǎn)前，需告知孕婦及家屬陰道試產(chǎn)及再次進行剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點，同意進行陰道試產(chǎn)的孕婦需簽署同意書。在進行陰道試產(chǎn)時需嚴密觀察產(chǎn)婦的宮縮強度、產(chǎn)程時間、胎心變化、先露下降及產(chǎn)婦的全身情況以及是否有先兆子宮破裂征象。在進行陰道試產(chǎn)時，需在第一產(chǎn)程進行人工破膜，注意頭盆是否相稱，如無頭盆不相稱，產(chǎn)程無法正常進展，可給予縮宮素；在第二產(chǎn)程中進行適當助產(chǎn)，縮短時間。在陰道試產(chǎn)中需注意胎心的監(jiān)護，一旦出現(xiàn)胎心異常，則需立即進行產(chǎn)鉗助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，但是若為疤痕子宮，則需要立即中轉剖宮產(chǎn)手術；在進行陰道試產(chǎn)中出現(xiàn)產(chǎn)程進展慢、胎兒窘迫或先兆子宮破裂等異常情況立即轉急診剖宮產(chǎn)［3］。陰道試產(chǎn)成功者需對子宮的瘢痕處進行探查，查看瘢痕處是否出現(xiàn)破裂。

剖宮產(chǎn)指征［4］：①陰道試產(chǎn)失敗者；②產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)，要求直接進行剖宮產(chǎn)，且有剖宮產(chǎn)手術絕對指征的產(chǎn)婦，諸如剖宮產(chǎn)2次及以上者、上次剖宮產(chǎn)時間為近2年者、B超結果顯示子宮狀況不適宜進行順產(chǎn)者。

1.4 觀察指標依據(jù)最終的分娩方式分為陰道分娩組和再次剖宮產(chǎn)組，比較兩組產(chǎn)婦的出血量、產(chǎn)褥病率及新生兒Apgar評分，共包括肌張力、脈搏、皺眉動作、膚色和呼吸等項目，總分為10分，評分為7～10分者表示正常［5］。

1.5 統(tǒng)計學分析實驗數(shù)據(jù)應用統(tǒng)計學軟件SSPS18.0處理，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05提示對比項差異顯著。

2 結果

2.1 最終分娩方式在132例剖宮產(chǎn)術后再次足月妊娠的產(chǎn)婦中，有32例（24.2%）選擇陰道試產(chǎn)，25例（78.1%）試產(chǎn)成功，有100例（75.8%）行擇期剖宮產(chǎn)，故最后行陰道分娩25例（18.9%），再次剖宮產(chǎn)107例（81.1%）。

2.2 陰道分娩組及再次剖宮產(chǎn)組的出血量及新生兒Apgar評分比較陰道分娩組出血量為186.4±24.8 ml，新生兒Apgar評分為9.6±0.4分；再次剖宮產(chǎn)組出血量為315.6±32.4 ml，新生兒Apgar評分為8.9±0.5分；陰道分娩組的出血量要低于再次剖宮產(chǎn)組（t=18.679，P<0.01），陰道分娩組新生兒Apgar評分高于再次剖宮產(chǎn)組（t=6.523，P<0.01）。

2.3 陰道分娩組及再次剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)褥病率比較陰道分娩組產(chǎn)褥病率為4.0%（1/25），再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)褥病率為21.5%（23/107），陰道分娩組產(chǎn)褥病率低于再次剖宮產(chǎn)組（χ2= 4.17，P<0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)具有產(chǎn)程短、減輕陰道分娩時產(chǎn)婦的身心負荷的優(yōu)勢，對于難產(chǎn)或妊娠合并癥的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)可以提高母嬰的存活率。隨著剖宮產(chǎn)及麻醉技術的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)的人數(shù)在不斷的上升，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的比例在不斷地增加，如此必然會出現(xiàn)剖宮產(chǎn)后再次妊娠者對分娩方式的選擇問題。剖宮產(chǎn)術后會在子宮上留下瘢痕，當再次進行分娩時極易發(fā)生子宮破裂，從而危及母嬰的生命安全。

剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦再次行剖宮產(chǎn)，對產(chǎn)婦的傷害較大；而采取陰道分娩的方式，在進行分娩的過程中，嚴密觀察產(chǎn)婦及胎兒的情況，不干預產(chǎn)程的順利進行，僅給予產(chǎn)婦以精神上的安慰及鼓勵，與自然分娩相同，具有較高的安全性［6］。剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦陰道分娩成功的關鍵是有效的、規(guī)律性的子宮收縮，是否可以順利進行陰道分娩取決于子宮下段疤痕的厚度、愈合情況、胎兒大小、宮頸成熟度等因素，需在評估陰道分娩的風險后選擇合適的分娩方式［7］。

本研究中發(fā)現(xiàn)，前次剖宮產(chǎn)分娩指征中產(chǎn)程延長或停滯、社會因素和胎兒窘迫占比率較高，說明三者均是選擇剖宮產(chǎn)分娩的主要原因，而剖宮產(chǎn)后對產(chǎn)婦遠期的不良影響較為嚴重，建議在臨床中對孕產(chǎn)婦加強健康教育，并在分娩過程中指導正確用力，以降低剖宮產(chǎn)率。此外，在前次剖宮產(chǎn)再次足月分娩的孕婦分娩方式選擇中，應當針對其基本綜合資料確定最佳分娩方式，鼓勵無剖宮產(chǎn)指征的孕婦盡量選用陰道分娩試產(chǎn)，若此過程中出現(xiàn)有效、規(guī)律性的宮縮，則可將其作為陰道分娩成功的重要標志。但同時還需要對孕產(chǎn)婦和圍生兒加強監(jiān)護，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況則應當立即中轉剖宮產(chǎn)，盡量降低對孕產(chǎn)婦和圍生兒的不良影響。

在上述研究中，陰道分娩組的出血量明顯低于再次剖宮產(chǎn)組，表明再次剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血有密切的關系。陰道分娩組產(chǎn)褥病率低于再次剖宮產(chǎn)組，剖宮產(chǎn)后盆腔會發(fā)生粘連的情況，再次進行剖宮產(chǎn)術會給手術帶來一定的困難，加重原有盆腔的粘連情況，使得子宮活動受限、子宮內(nèi)膜異位癥等發(fā)生率增加；而陰道分娩則可避免上述情況的發(fā)生。再次剖宮產(chǎn)后的新生兒Apgar評分低于陰道分娩組，這是由于再次剖宮產(chǎn)時，因瘢痕及粘連導致組織彈性不佳，不能充分暴露，造成胎頭取出困難，增加新生兒窒息率；而陰道分娩可通過宮縮和產(chǎn)道的擠壓，使胎兒排出呼吸道內(nèi)的羊水及黏液，降低新生兒吸入性肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，在無剖宮產(chǎn)指征時，剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠的孕婦應首先進行陰道試產(chǎn)，以減少再次行剖宮產(chǎn)的概率，提高母嬰的生存質量。

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［2］侯琴，何艷，陳燕，等.瘢痕子宮再次足月妊娠分娩方式的臨床分析［J］.中國婦幼健康研究，2012，23（3）:398-399.

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（編輯 劉 強）

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2095-4441（2016）04－0047－03

2016－11－08