吲哚菁綠脈管成像儀系統(tǒng)在乳腺癌術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用

楊金梅，崔莉青，李　雪

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吲哚菁綠脈管成像儀系統(tǒng)在乳腺癌術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用

楊金梅，崔莉青，李雪

Application of indocyanine green vascular imaging system in sentinel lymph node biopsy during breast cancer surgery

Yang Jinmei,Cui Liqing,Li Xue

(Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830011 China)

摘要：[目的]探討吲哚菁綠熒光脈管成像儀系統(tǒng)在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)中應(yīng)用的可行性。[方法] 遵循無(wú)菌技術(shù)要求配制吲哚菁綠1 mL手術(shù)用試劑,進(jìn)行皮膚消毒前注射,注射完成示蹤后行局部皮膚按摩,術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠脈管成像儀系統(tǒng)技術(shù)顯示乳腺癌淋巴管走向,追蹤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最終確定手術(shù)范圍,如發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移,不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),如有轉(zhuǎn)移可實(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。[結(jié)果]2014年7月—12月在我院中心手術(shù)室行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢325例,腋窩淋巴結(jié)清掃169例。[結(jié)論]吲哚菁綠熒光脈管成像儀系統(tǒng)技術(shù)顯示乳腺癌淋巴管走向,追蹤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最終確定手術(shù)范圍,取得良好的手術(shù)效果。

關(guān)鍵詞:乳腺癌;吲哚菁綠;手術(shù)管理;前哨淋巴結(jié)活檢

乳腺癌的發(fā)生給女性健康和生命帶來(lái)極大危害,腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)一直是浸潤(rùn)性乳腺癌處理的重要規(guī)范,但在手術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大,造成與之相隨的淋巴管回流受阻、患肢水腫、疼痛、麻木、活動(dòng)受限等并發(fā)癥,從而使病人生活質(zhì)量降低。前哨淋巴結(jié)(SLN)是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中的一個(gè)特殊淋巴結(jié),是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的一個(gè)淋巴結(jié),前哨淋巴結(jié)的存在,說(shuō)明原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是按照可以預(yù)測(cè)的順序經(jīng)淋巴管首先轉(zhuǎn)移至前哨淋巴結(jié),再進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)端淋巴結(jié),如果前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移,理論上原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中其他淋巴結(jié)就不會(huì)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)是評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的可靠方法,也是乳腺癌的最重要的愈后因素之一[1]，可降低手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)效率、降低二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)[2]。2014年7月—2014年12月我院應(yīng)用吲哚菁綠脈管成像儀系統(tǒng)追蹤淋巴結(jié)活轉(zhuǎn)移，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年7月—12月在我腫瘤醫(yī)院中心手術(shù)室行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢325例,行腋窩淋巴結(jié)清掃169例。病人均為T(mén)1或T2原發(fā)浸潤(rùn)癌;臨床查體未觸及明顯腫大的淋巴結(jié)者;未行放化療;病人同意行前哨淋巴結(jié)活檢。

1.2物品準(zhǔn)備常規(guī)物品準(zhǔn)備: 吲哚菁綠、脈管成像儀、手術(shù)器械及一次性手術(shù)用物。

1.3手術(shù)配合

1.3.1儀器擺放將儀器放置在病人的健側(cè),主刀者的對(duì)側(cè),便于醫(yī)師在手術(shù)中觀察顯示屏圖像。術(shù)中操作,有利于醫(yī)師迅速觀察淋巴管解剖走形,易于快速找到前哨淋巴結(jié)。

1.3.2手術(shù)體位全身麻醉后,斜仰臥位45°,患側(cè)墊一軟墊,抬高患側(cè)乳腺,充分暴露手術(shù)野,患側(cè)手臂自然外展,手臂下墊長(zhǎng)方形軟墊,與患側(cè)乳腺同高位置,用繃帶固定,松緊適宜。頭部放置軟枕,保護(hù)頸椎部位,健側(cè)置一長(zhǎng)軟墊,中單固定,防止身體滑動(dòng)。

1.3.3消毒范圍前至對(duì)側(cè)鎖骨中線,后至腋后線,上過(guò)鎖骨及上臂,下過(guò)臍。

1.3.4配制吲哚菁綠及管理將試劑盒中的粉劑和10 mL注射用水混合搖勻,配制成10 mL原液;抽取0.2 mL原液加0.8 mL注射用水混合配制成1 mL手術(shù)用試劑。一定要用附帶的滅菌注射用水溶解吲哚菁綠,必須完全溶解才能使用。配制好的藥液為暗綠色,遇光和熱易變質(zhì),需遮光，盡量選擇陰涼處保存,專(zhuān)人管理(主管醫(yī)生)放置于專(zhuān)用藥物冰箱冷藏柜內(nèi),嚴(yán)格與其他藥物區(qū)分。一瓶藥液可同時(shí)多名病人使用,避免浪費(fèi),嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)要求。已配制好的藥液有效期為4 h。

1.3.5脈管成像儀器準(zhǔn)備接通電源,檢查儀器在備用狀態(tài)。

1.3.6注射時(shí)間及位置注射時(shí)間為麻醉后進(jìn)行皮膚消毒前,注射在乳暈區(qū)的皮內(nèi)組織并按摩,這時(shí)可以探測(cè)淋巴管顯影,約2 min后可到達(dá)前哨淋巴結(jié)區(qū)域,探頭用無(wú)菌保護(hù)套保護(hù),備用。

1.3.7關(guān)閉手術(shù)無(wú)影燈,開(kāi)啟熒光導(dǎo)航儀導(dǎo)航儀發(fā)出760 nm波長(zhǎng)近紅外光激發(fā)吲哚菁綠反射出熒光,將信號(hào)傳遞至屏幕,有利于醫(yī)師在手術(shù)中觀察顯示屏圖像進(jìn)行手術(shù)操作,觀察淋巴管熒光走形。

1.3.8標(biāo)本收集、送檢及管理切開(kāi)皮膚再次探測(cè)前哨淋巴結(jié)。至少切取3枚前哨淋巴結(jié),才具有病理診斷意義。前哨淋巴結(jié)可以代表整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的病理狀態(tài)。沿?zé)晒庾呦蜃粉櫞_定第一個(gè)熒光淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)1號(hào),將其切除。繼續(xù)沿?zé)晒庾呦蜃粉櫞_定第二個(gè)和第三個(gè)熒光淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)2號(hào)和3號(hào)。切取時(shí)盡量不切斷淋巴管,密閉分別裝在標(biāo)本袋內(nèi),由巡回護(hù)士、主管醫(yī)生共同嚴(yán)格核對(duì)簽字后送至病理科做快速病檢。如有轉(zhuǎn)移可實(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4結(jié)果2014年7月—12月在我院中心手術(shù)室行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢325例,行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)169例。

2討論

熒光顯影監(jiān)測(cè)原理：吲哚菁綠在血漿中半衰期較短,且無(wú)毒性,并與血漿蛋白結(jié)合,是一理想示蹤劑[3]通過(guò)對(duì)注射部位按摩,可加快淋巴管對(duì)吲哚菁綠的吸收。吲哚菁綠在血液中穩(wěn)定,激發(fā)光源激發(fā)波長(zhǎng)760 nm,熒光試劑受激發(fā)產(chǎn)生熒光,波長(zhǎng)820 nm~830 nm,通過(guò)熒光接收導(dǎo)航儀接收820 nm~830 nm熒光,處理后圖像反應(yīng)在屏幕上并成像。光線管理:手術(shù)間燈光本身發(fā)出遠(yuǎn)紅外光束,對(duì)熒光導(dǎo)航造成干擾使用熒光導(dǎo)航儀時(shí)必須在較暗環(huán)境中進(jìn)行。因此,熒光導(dǎo)航儀使用時(shí)需關(guān)閉手術(shù)燈,關(guān)閉術(shù)者同側(cè)日常照明,保留病人同側(cè)日常1組照明燈光,并調(diào)整信號(hào)后可以清晰地看到解剖結(jié)構(gòu)及熒光信號(hào),避免導(dǎo)航儀屏幕反光干擾術(shù)者。同時(shí)避免反復(fù)切換燈光導(dǎo)致延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。在留取前哨淋巴結(jié)后可開(kāi)啟2組日常照明。儀器管理：儀器專(zhuān)科、專(zhuān)組管理,每次使用登記完好情況,每周質(zhì)檢1次,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與廠家聯(lián)系。儀器使用或在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)將固定裝置啟動(dòng),防止儀器在有外力碰撞后移動(dòng)造成儀器損壞。探頭輕拿輕放,使用后乙醇小紗擦拭消毒,探頭光纖線無(wú)角度盤(pán)旋整理。藥液管理：藥物現(xiàn)配現(xiàn)用,藥液為暗綠色,易造成病人皮膚、術(shù)野及手術(shù)室地面污染。注射吲哚菁綠較多時(shí)易外溢造成手術(shù)皮膚污染,一旦外溢應(yīng)立即用小紗輕拭,擦拭后立即更換手套。盡量避免過(guò)早地切斷淋巴管,否則易產(chǎn)生污染影響熒光探測(cè)效果。最近研究者發(fā)現(xiàn)，把吲哚菁綠用量減少50%同樣可發(fā)現(xiàn)熒光淋巴結(jié)，有望通過(guò)減少吲哚菁綠用量來(lái)避免污染手術(shù)野[4]。藥液配制時(shí)應(yīng)在操作臺(tái)進(jìn)行,動(dòng)作精準(zhǔn)，防止藥液外濺,造成地面污染。病人的管理:在注射吲哚菁綠藥液時(shí),告知麻醉師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,術(shù)前詢問(wèn)病人是否有過(guò)敏史,包括碘藥物過(guò)敏。我院進(jìn)行注射病人均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3小結(jié)

吲哚菁綠脈管成像儀系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：①吲哚菁綠導(dǎo)航儀實(shí)時(shí)可視,敏感;②通過(guò)導(dǎo)航儀極易區(qū)分淋巴管與淋巴組織;③前哨淋巴結(jié)切取更加快速、簡(jiǎn)單、精確;④試劑易于獲取、便宜、安全，對(duì)人體和環(huán)境無(wú)害、無(wú)放射污染。使用吲哚菁綠脈管成像儀可以更好地了解前哨淋巴結(jié)解剖位置,提高乳腺癌的治療和預(yù)后判斷,提高生存率,給病人帶來(lái)極大益處,減少不必要手術(shù)創(chuàng)傷,延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量[5]。

參考文獻(xiàn)：

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[3]閆平釗，楊小北，崔賓，等.亞甲藍(lán)在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(1)：80-82.

[4]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì).乳腺癌治療指南與規(guī)范(2011)版[J].中國(guó)癌癥雜志，2011,21(5):367-417.

[5]王緒麟,黃桂林,張劍權(quán),等.美藍(lán)法在乳腺癌前哨淋巴結(jié)定位活檢的臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(23)：120-121.

(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-06-19;修回日期:2016-01-27)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.037

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04A-1267-02

作者簡(jiǎn)介楊金梅,本科,單位：830011,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院;崔莉青(通訊作者)、李雪單位：830011,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。