1例坐骨神經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥患者的護(hù)理

鄭錦萍　楊小瑩　馬靜玲　馬　瑩　詹慧旦　劉悅新

1例坐骨神經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥患者的護(hù)理

鄭錦萍楊小瑩馬靜玲馬瑩詹慧旦劉悅新

510080廣州市廣東省中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科一種常見的良性雌激素依賴性疾病，指有功能的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)種植于子宮腔以外的部位，最常見的病變部位是盆腔腹膜、卵巢及直腸陰道隔[1-2]。若病變侵犯坐骨神經(jīng)，則會(huì)引起患者周期性坐骨神經(jīng)痛，月經(jīng)期加重，疼痛難忍，同時(shí)由于坐骨神經(jīng)受到壓迫性或者浸潤(rùn)性損害，可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)永久性損傷，使患者行走不能和感覺缺失[3-4]。我科2012年收治了1例坐骨神經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥患者，經(jīng)手術(shù)切除病灶，術(shù)前做好環(huán)境介紹、完善各項(xiàng)相關(guān)檢查及心理疏導(dǎo)，術(shù)后予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，協(xié)助更換體位，提供舒適的生活護(hù)理，加強(qiáng)引流管護(hù)理、并發(fā)癥的觀察護(hù)理及出院指導(dǎo)，取得了良好的康復(fù)效果。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)他例經(jīng)病理學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜異位癥坐骨神經(jīng)受累的病例報(bào)告及護(hù)理討論，我院于2012年收治1例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1病例介紹

患者，育齡期女性，31歲，主因進(jìn)行性加重的周期性的左側(cè)坐骨神經(jīng)痛，伴左側(cè)足下垂、左下肢麻木及感覺異常2年半，患者疼痛呈周期性，月經(jīng)期疼痛加重，坐位時(shí)臀部壓痛無(wú)法忍受(VAS評(píng)分=10分)，口服止痛藥無(wú)效，伴有左下肢麻木，入院前10個(gè)月開始出現(xiàn)足下垂，并伴左小腿肌肉萎縮，于2012年7月30日以“子宮內(nèi)膜異位癥”收入院，行MRI、CE-MRI檢查提示：宮頸后方、左側(cè)卵巢外上方及左側(cè)髖關(guān)節(jié)后方臀小肌與臀中肌間可見異常信號(hào)腫塊。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后，我科聯(lián)合骨科、顯微外科予患者先行腹腔鏡下盆腔深部子宮內(nèi)膜病灶切除術(shù)，再?gòu)耐尾咳肼沸凶笞巧窠?jīng)探查松解減壓術(shù)及盆腔外子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)，術(shù)中留置尿管、腹腔引流管各1條及左臀部引流管2條。經(jīng)過圍手術(shù)期一系列的預(yù)防感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液治療和術(shù)后護(hù)理，患者恢復(fù)情況良好，于8月12日出院。術(shù)后3個(gè)月隨訪：患者周期性左臀部疼痛完全消失，自覺左下肢肌力較前明顯增強(qiáng)，術(shù)后1年隨訪左臀部疼痛無(wú)復(fù)發(fā)。

2術(shù)前護(hù)理

2.1入院指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士將患者安置于病房，進(jìn)行自我介紹，告知住院期間負(fù)責(zé)其治療、護(hù)理、健康宣教等工作。向患者介紹科室環(huán)境、主管教授姓名、主管醫(yī)師姓名、探視時(shí)間、作息時(shí)間、安全注意事項(xiàng)等。告知患者生活用品放置位置，以及日常飲食注意事項(xiàng)，教會(huì)患者使用床頭呼叫器。這些措施均有利于患者盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境，減輕其對(duì)陌生環(huán)境的焦慮，保持放松心情。

2.2采集病史責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的簡(jiǎn)要病史、既往腹部手術(shù)史進(jìn)行詢問，分析患者對(duì)本次手術(shù)的心理耐受能力。進(jìn)行護(hù)理時(shí)可在一定程度上掌握患者的心理狀態(tài)。

2.3心理護(hù)理疼痛久治不愈和不能自主行走使患者壓力大、身心俱憊，另外，可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉意外和病變部位癌變，以及術(shù)后未知的恢復(fù)情況都會(huì)引起患者的焦慮。因此，患者的心理護(hù)理也不容忽視。一方面，我們以通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋了坐骨神經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥的病因和可能的病情發(fā)展，讓患者及家屬對(duì)疾病的治療、護(hù)理、預(yù)后有一定程度的了解，增強(qiáng)患者對(duì)診治的信心和安全感。另一方面，告知患者坐骨神經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥的特殊性以及引起疼痛的原因，鼓勵(lì)患者將自己的疼痛和不適傾訴出來，并教導(dǎo)患者家屬更加關(guān)心、體貼患者，在手術(shù)期間，得到自己愛人的細(xì)心照料對(duì)患者來說是莫大的安慰。

2.4術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后完善各項(xiàng)基本檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血常規(guī)、肝功能、腎功能、生化、肝酶、B超、心電圖、MRI、CE-MRI等，需行生殖道分泌物常規(guī)檢查，有陰道炎者，需治愈后方可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前1周避免性生活。術(shù)前禁食8～12 h，清潔灌腸，保證充足的睡眠，術(shù)前30 min遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染。

3術(shù)后護(hù)理

3.1生命體征監(jiān)測(cè)患者術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉方式，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，患者在術(shù)后6 h內(nèi)需要應(yīng)用吸氧、心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、脈搏、體溫和血氧飽和度，注意觀察患者的精神狀態(tài)和面色，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)師。該患者手術(shù)當(dāng)天血壓有一過性增高，可自行下降，術(shù)后3 d 內(nèi)有中度熱，通過積極的抗感染和營(yíng)養(yǎng)治療，體溫降至正常。

3.2管道護(hù)理

3.2.1管道的固定患者留置有1條腹腔引流管、2條左臀部引流管和1條尿管。由于管道較多，所以特別要注意引流管的合理固定。我們用高舉平臺(tái)法將引流管固定于皮膚上，用別針將引流瓶固定于切口同側(cè)的床沿上。同時(shí)注意向患者及家屬宣教留置引流管的目的及其重要性，并交待患者翻身或活動(dòng)時(shí)一定要先保持引流管的有效活動(dòng)距離再進(jìn)行翻身和其他活動(dòng)。

3.2.2管道的通暢負(fù)壓引流瓶保持負(fù)壓狀態(tài)，維持有效的引流。引流管出口不得高于床平面，以防引流不暢或逆流。還應(yīng)注意防止引流管扭曲、受壓，每班1次從近端到遠(yuǎn)端擠捏引流管，防止小血塊阻塞。

3.2.3管道的拔除每班觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，并準(zhǔn)確記錄做好交班。術(shù)后第2天左臀部引流管引流量較少，色暗紅，骨科醫(yī)師予拔除引流管。術(shù)后第7天予拔除腹腔引流管和尿管。在拔除臀部引流管和腹腔引流管后，注意觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液。在拔除尿管后注意預(yù)防尿潴留，鼓勵(lì)患者多飲水，有尿意時(shí)及時(shí)排尿。該患者在拔除尿管后自解小便順利，未發(fā)生尿潴留。

3.3體位護(hù)理術(shù)后6 h內(nèi)予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止患者嘔吐誤吸，生命體征平穩(wěn)后予其半臥位?；颊咝g(shù)后臥床7 d，在此期間注意防范壓瘡的發(fā)生，每2 h翻身1次。術(shù)后取下肢膝屈膝30°體位,膝下墊軟枕，髖關(guān)節(jié)中立位屈曲約60°，此體位有利于切口引流，減少切口積血積液引起切口感染[5]。由于患者左臀部留置有2條引流管，所以不能左側(cè)臥位，以免引流管扭曲受壓。我們予其采取以平臥位與右側(cè)臥位交替轉(zhuǎn)換為主，轉(zhuǎn)換體位時(shí)注意拍背按摩，促進(jìn)受壓部位的血液循環(huán)。為患者翻身時(shí)一定要先保持引流管的有效活動(dòng)距離再進(jìn)行翻身。翻身后檢查體位是否舒適穩(wěn)妥, 防止擦傷皮膚、非計(jì)劃性拔管等不良后果或墜床等意外情況發(fā)生[6]。

3.4功能鍛煉主動(dòng)鍛煉的肌肉舒縮有利于促進(jìn)血液與淋巴液的回流，改善手術(shù)部位的營(yíng)養(yǎng)代謝，預(yù)防肢體血液循環(huán)的障礙[7]。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行功能鍛煉。剛開始指導(dǎo)患者做簡(jiǎn)單足趾小關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，然后逐漸過渡到讓患者做踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。鍛煉頻率為每日4次或5次,每次5 min，以患者不感到勞累為原則。同時(shí)指導(dǎo)患者家屬予其被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌，以促進(jìn)血液循環(huán)。在拔除引流管后，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，并向患者和家屬進(jìn)行防跌倒宣教。告知患者及家屬術(shù)后早期康復(fù)功能訓(xùn)練的重要性，督促患者積極配合功能訓(xùn)練，做到早日康復(fù)。術(shù)后遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

4并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

4.1下肢深靜脈血栓該患者左臀部有手術(shù)切口，左下肢行動(dòng)不便，術(shù)后7 d內(nèi)處于臥床狀態(tài)，故患者全身血流緩慢。同時(shí)，由于大手術(shù)所致的非特異性組織損傷，血液中纖維蛋白單體增多，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。所以此時(shí)患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)大大增高。術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)食低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、含維生素和纖維素豐富食物, 鼓勵(lì)多飲水, 以保持大便通暢, 避免因便秘引起腹內(nèi)壓增加, 而影響下肢靜脈回流。指導(dǎo)家屬并協(xié)助患者從足跟開始做壓力遞減的小腿部肌肉的擠壓運(yùn)動(dòng), 每日3次，每次10 min,以間斷使下肢受壓, 增加靜脈回流, 減少血液瘀滯[8]。為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，我們每班交接時(shí)特別注意觀察肢端血液循環(huán)情況[7]：(1)看。觀察患肢皮膚的顏色有無(wú)發(fā)紺，如有發(fā)紺則提示患肢供血不足。(2)觸。觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，按壓腘窩部和小腿是否有壓痛，比較患肢和健側(cè)皮溫是否異常。(3)問。詢問患者患肢是否有脹痛，感覺是否減退麻木或消失。患者在術(shù)后臥床期間，患肢皮溫正常，無(wú)訴腘窩和小腿壓痛，雖訴左下肢有麻痹感，但較術(shù)前有所減輕，住院期間無(wú)血栓的發(fā)生。

4.2感染引流管連接處保持緊密接觸，我們每隔3 d在無(wú)菌操作下予其更換引流瓶和尿袋。另外，應(yīng)保持尿道外口清潔、干燥，早晚用0.1%安多福溶液擦洗外陰各1次。注意在搬動(dòng)患者尤其是翻身時(shí)，應(yīng)先夾住引流管，引流液超過瓶體一半時(shí)，即應(yīng)傾倒瓶中引流液，以防因液面過高導(dǎo)致逆流感染。加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

5出院指導(dǎo)

5.1藥物治療因坐骨神經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥是一種激素依賴性疾病，依賴于卵巢激素的分泌，手術(shù)治療并不能達(dá)到完全根治的目的[9]。為了預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)后需配合藥物治療。本組患者術(shù)后均給予達(dá)菲林治療6個(gè)月[10]，每28 d用1次藥，并對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪。

5.2健康宣教囑咐患者注意保暖，預(yù)防感冒，積極治療咳嗽、便秘，避免增加腹壓，不宜久站、久坐、提重物。告知患者1個(gè)月后返院復(fù)查，2個(gè)月內(nèi)禁止性生活，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)[11]。在工作生活中，注意保持良好心態(tài)，勞逸結(jié)合，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，以提高機(jī)體的免疫力，促進(jìn)機(jī)體盡快康復(fù)。告知患者子宮內(nèi)膜異位癥有復(fù)發(fā)的可能性，囑患者注意原發(fā)病灶有無(wú)包塊、疼痛等情況，注意包塊大小是否與月經(jīng)有關(guān)，如出現(xiàn)陰道大出血、反復(fù)發(fā)熱、臀部切口裂開等情況時(shí)，及時(shí)來院就診。

6小結(jié)

通過對(duì)患者進(jìn)行有效治療和精心護(hù)理，該患者術(shù)后無(wú)發(fā)生并發(fā)癥，返院復(fù)查時(shí)手術(shù)切口愈合良好，患者訴左下肢疼痛和左臀部疼痛較術(shù)前明顯減輕(VAS評(píng)分=1分)，左小腿外側(cè)和左拇指皮膚感覺異常較術(shù)前減輕。由于該患者術(shù)后管道較多以及手術(shù)部位特殊，管道護(hù)理、體位護(hù)理和康復(fù)功能鍛煉成為了我們術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。在護(hù)理該患者時(shí)，我們注意將管道放在合適的位置，給管道預(yù)留適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)長(zhǎng)度，尤其在協(xié)助患者翻身的時(shí)候，要避免發(fā)生意外脫管和引流液逆流。我們予患者健側(cè)臥位和平臥位更替同時(shí)配合按摩，有效地了預(yù)防了壓瘡，保護(hù)了手術(shù)切口和避免折管。另外，由于子宮內(nèi)膜異位的部位牽涉到坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致患者行動(dòng)不便肌肉萎縮，所以患者的功能鍛煉也尤為重要[5]。我們通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，使患者的下肢肌力量有所改善。

由該病例的護(hù)理過程可發(fā)現(xiàn)，當(dāng)遇到罕見病例時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)保持鎮(zhèn)定，可通過查詢國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)得到一定的指導(dǎo)，再根據(jù)其病理生理發(fā)展，制定個(gè)案護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，不停檢查執(zhí)行的結(jié)果，從中發(fā)現(xiàn)問題，再去改進(jìn)護(hù)理措施。同時(shí)，在所有的個(gè)案護(hù)理中，心理護(hù)理都是必不可少的一部分。

參考文獻(xiàn)

[1]郎景和.關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的再認(rèn)識(shí)及其意義[J].中國(guó)工程科學(xué),2009,11(10):137-142.

[2]仝佳麗,郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥的在位內(nèi)膜病變研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2010,19(6):465-467.

[3]於永愛,金仙玉.子宮內(nèi)膜異位癥疼痛機(jī)制[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2011，12(5)：398-400.

[4]張惠民,姚書忠.腸道子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2012，13(1)：73-75.

[5]郭麗英.階段性體位護(hù)理在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2010，5(4):853-854.

[6]孫智玲.下肢骨折術(shù)后主動(dòng)功能鍛煉與被動(dòng)功能鍛煉的比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011，8(30):144-145.

[7]胡于俊，劉華.骨折患者患肢血液循環(huán)“5P”觀察法的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(7):109-110.

[8]陳嫣紅,陳偉蓮,劉偉瓊.骨科大手術(shù)下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011，17(27):4-6.

[9]王艮枝.子宮內(nèi)膜異位癥患者的護(hù)理體會(huì)[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(19):164.

[10]范桂紅,關(guān)淑芬,方淑彩,等.子宮內(nèi)膜異位癥66例的護(hù)理分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(14):208-209.

[11]于雅,王春平,賴小娟，等.腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥圍手術(shù)期臨床護(hù)理[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,20(5):325-327.

(本文編輯白晶晶)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.072

(收稿日期：2015-09-06)

鄭錦萍：女，本科，主管護(hù)師

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