PICC導管斷裂的原因分析與對策

黎容清　江岱琪　呂玉潔　郭振潔　李紅麗

PICC導管斷裂的原因分析與對策

黎容清江岱琪呂玉潔郭振潔李紅麗

530021南寧市廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科

摘要目的：探討PICC導管斷裂的原因、應急處理方法及預防措施。方法:回顧性分析12例PICC導管斷裂的原因，并采取緊急處理措施。結果:本組導管完全斷裂回縮體內(nèi)2例，體外完全斷裂3例，體外部分斷裂7例。導管斷段回縮至上肢靜脈內(nèi)1例，經(jīng)切開靜脈取出導管；導管斷段已回縮至右心房1例，經(jīng)心臟介入取出導管；體外完全及不完全斷裂10例，經(jīng)修復后繼續(xù)使用至治療結束。結論:規(guī)范培訓護士置管及導管維護, 加強宣教及護士應急能力培訓，正確處理好斷管可能帶來的風險，能保障患者的安全。

關鍵詞經(jīng)外周置入中心靜脈導管；導管斷裂；原因；對策

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.059

經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)因其具有留置時間長、操作簡單、護理方便等優(yōu)點而廣泛應用于臨床，是一條安全、有效的靜脈治療通路。但導管使用過程中,如維護不當，可能會發(fā)生導管斷裂而影響導管使用壽命，給患者帶來一定的危害與經(jīng)濟負擔。為此，筆者對我院2009年8月～2015年7月發(fā)生PICC導管斷裂不良事件的原因及處理方法進行回顧性分析，為PICC導管斷裂的預防及處理提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者發(fā)生導管斷裂12例，其中兒童3例，成人9例。導管完全斷裂5例，其中導管斷端回縮至貴要靜脈1例，導管斷端已不在上肢靜脈、殘段尖端回縮至右心房1例，仍保留在體外3例；體外不完全斷裂7例?；乜s至體內(nèi)2例，導管材質(zhì)為康新導管，其余為美國巴德公司導管，型號均為4Fr單腔導管。斷裂時間為置管后27～51 d,平均 38.6 d。

1.2臨床表現(xiàn)導管斷端回縮體內(nèi)2例，均在沖管時見液體自穿刺口不透明敷料下面滲出，去除敷料見導管已斷裂，斷端已完全縮進血管內(nèi)，其中1例X線攝片顯示導管斷端回縮至貴要靜脈離穿刺口約3 cm處，另1例送CT檢查顯示導管斷端已不在上肢靜脈、殘段尖端已回縮至右心房；導管斷端仍保留在體外3例，為帶管出院回院復查時發(fā)現(xiàn)連接器及肝素帽已不知去向，導管斷端仍保留在透明貼膜下；體外不完全斷裂7例中，斷裂口在導管與連接器連接處5例，非導管與連接器連接處2例，沖管時見液體自裂口滲出。

1.3緊急處理

1.3.1送檢方法PICC導管斷裂體內(nèi)殘段因血液回流及肢體肌肉收縮作用，而向心臟方向回縮，產(chǎn)生血管堵塞、胸悶、心慌等并發(fā)癥。因此，發(fā)現(xiàn)導管斷裂并已縮進體內(nèi)，立即囑患者左側絕對臥位，置管肢體制動，用止血帶在同側腋窩根部結扎以減少導管向心臟回縮的機會，每間隔5 min放松止血帶1次，每次15～30 s,記錄好時間，注意觀察置管側肢體末梢循環(huán)情況，以免發(fā)生血液循環(huán)障礙。由醫(yī)師、護士共同用平車送、接患者急診行X線攝片或CT檢查，明確導管斷端位置，期間嚴密觀察患者有無胸悶、咳嗽、神志、呼吸、心率等變化，以及時發(fā)現(xiàn)肺栓塞。

1.3.2導管殘段回縮體內(nèi)的處理(1)導管斷端回縮至貴要靜脈離穿刺口約3 cm處者，繼續(xù)用止血帶靠近腋窩處結扎, 患者仰臥位,置管上肢外展外旋30°～45°，B超再次確認導管斷端位置, 常規(guī)消毒鋪巾,在離導管斷端約10 cm手臂上局部麻醉后切開皮膚、皮下組織,分離皮下組織、游離貴要靜脈, 再次確認導管, 斜行切開血管1/2周徑,用血管鉗夾住導管,松開止血帶，自血管切口緩慢取出導管，完整取出導管殘段后縫合血管及切口, 消毒加壓包扎。(2)導管殘段尖端回縮至右心房者，立即在X線監(jiān)視下介入法進行血管內(nèi)異物抓取術：常規(guī)消毒鋪巾，局麻后在右股靜脈插入5F導管鞘，用抓捕器抓取PICC導管，將導管緩慢拉至下腔靜脈、導管鞘直至體外，檢查導管完整性后消毒加壓包扎穿刺口。注意取出導管時忌過猛、過快，避免導管再次斷裂。

1.3.3導管體外完全及不完全斷裂當導管斷裂位置離穿刺點5 cm以上, 可對導管進行修復[1-2]。但據(jù)臨床觀察，導管與連接器相接的長度約為2 cm，導管接連接器后如余下長度不足5 cm，導管難以造型固定。故對導管不完全斷裂者，先用20 ml注射器推注生理鹽水明確導管破損點，穿刺口均在肘關節(jié)下，導管裂口離穿刺口長度均不足5 cm，因而先將導管退出使外露長度達7 cm，按置管時無菌要求，連同導管在內(nèi)，常規(guī)消毒、鋪巾，在裂口處剪平導管，安裝連接器，用生理鹽水脈沖式?jīng)_管,再接肝素帽，靠近穿刺點1.0 cm處扣好白色固定護翼，將導管C型放置后用3M透明貼膜固定，貼膜需覆蓋灰色扣的一半，貼膜下不可有氣泡，用膠布交叉固定另一半灰色扣及肝素帽。重新行X線正胸位片檢查，確定導管末端位置。 在“PICC置管維護記錄表”及“PICC長期護理手冊”上記錄導管修復情況及導管末端位置。

2結果

導管尖端回縮至右心房者，取出導管后臥床、心電監(jiān)測24 h，未見有心律失?，F(xiàn)象；介入法及靜脈切開取出導管術后均給予抗感染，未發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，傷口愈合好。導管體外完全及不完全斷裂者，修復后X線正胸位片檢查，導管末端仍在上腔靜脈內(nèi)，繼續(xù)使用至治療結束，未再發(fā)生導管斷裂及其他并發(fā)癥。

3原因分析

3.1銳器損傷置管過程中，操作臺上會有剪刀、針頭等銳器存在，護士操作時，如銳器與導管混放，銳器有可能損傷導管，在日后導管使用中，導管損傷處可發(fā)生斷裂。

3.2連接器損傷導管外露長度過短，無法造型，導管與連接器垂直固定在前臂，當前臂屈、伸活動時，由于肌肉收縮，導管與連接器連接處發(fā)生打折，或?qū)Ч芡饴堕L度雖然夠長，但造型固定時導管與連接器間的夾角小于180°，連接器與導管壁反復摩擦損傷導管而發(fā)生導管斷裂。本組5例導管體外斷裂為連接器損傷所致。

3.3剝脫損傷及壓力損傷導管部分脫出時，外露過長沒有及時修正，或貼膜大小不足10 cm×12 cm,貼膜未完全將導管覆蓋，貼膜外的導管用膠布固定，每次更換膠布時，導管外壁受膠布反復剝脫性損傷而變薄，最終破裂。同時由于年輕護士較多，培訓不到位，沖管或封管時使用了小于10 ml以下注射器，或沖管、封管時遇到阻力仍用力推注藥液，由于壓力較大，反復多次后，導管壁變薄而發(fā)生破裂。本組2例導管體外不完全斷裂者均有膠布損傷及使用小于10 ml以下注射器史，可能為單個原因，也可能為兩個原因所致。

3.4導管外露長度缺乏由于導管與連接器相連接段需2 cm,白色固定翼長度為1 cm,置入導管修正長度、安裝連接器、扣好白色固定翼后，尚需要有一定導管外露長度用于造型固定。導管回縮體內(nèi)2例患者，斷裂點均在連接器與導管連接處，而導管與連接器連接后導管外露長度為零，連接器緊貼穿刺口，也未用白色固定翼固定導管，當導管斷裂后，由于上肢活動、肌肉收縮，導管立即回縮至體內(nèi)，其中1例X線攝片，導管斷端仍在上肢靜脈內(nèi)；另1例放療回病房靜脈輸液時發(fā)現(xiàn)導管斷裂，未知導管斷裂時間，送其X線檢查時又未在腋窩處結扎止血帶，結果導管殘段尖端回縮至右心房，雖經(jīng)手術取出導管，但增加患者經(jīng)濟負擔并留下了心理陰影。

3.5使用不透明敷料覆蓋穿刺口導管回縮體內(nèi)2例患者，均使用外科不透明敷料固定導管，由于敷料不可透視，導管發(fā)生斷裂時不能及時發(fā)現(xiàn)，致使患者仍外出活動或放療，直至進行靜脈治療時發(fā)現(xiàn)導管已斷裂，但導管斷端已縮進體內(nèi)。

3.6活動過度導管體外完全斷裂3例患者，均為兒童，治療間歇期帶管回家，家長監(jiān)管不到位，患兒活潑好動，出汗多，固定灰色扣、肝素帽的貼膜及膠布松脫未及時發(fā)現(xiàn)，患兒用力玩耍時連接器與導管連接處發(fā)生摩擦而致導管斷裂。

4預防

4.1規(guī)范置管

4.1.1避免銳器損傷護士置管時需養(yǎng)成良好習慣，置管過程中，剪刀、穿刺針及注射器針頭使用前及使用后隨時將其尖銳端同方向固定于彎盤內(nèi)，與導管分開放置，避免損傷導管。

4.1.2預留合適導管外露長度三向瓣膜式PICC使用指南指出，置入導管修正長度時，體外需預留5～6 cm的導管以便安裝連接器[3]。因連接器長度約為2 cm，導管擺放造型需要5～6 cm，因而裁剪導管時預留在體外長度實際需要7～8 cm，如穿刺口在肘關節(jié)上時，由于導管向上固定，裁剪導管時預留在體外長度需增加1 cm，即8～9 cm。這樣，導管在安裝連接器后尚有合適的長度造型固定，且保證透明貼膜能將其完全覆蓋，避免預留導管過短致導管擺放時連接器與導管連接處不在一水平線上，在上肢伸、縮活動時連接器損傷導管，或?qū)Ч軘嗔褧r沒有緩沖長度，而立即回縮血管內(nèi)。

4.2規(guī)范導管維護

4.2.1避免壓力損傷注射器越小，壓力就越大，沖管或封管時液體對導管壁產(chǎn)生的壓力就越大，久之，導管壁變薄而破裂。因此，沖管或封管時需使用10 ml以上建議20 ml注射器。推注或輸注藥液有阻力、藥液不滴、緩慢時，要檢查輸液管、導管有無打折、扭曲、受壓，詢問患者有無咳嗽、便秘情況，考慮導管有無回血堵塞；輸液過程中發(fā)生藥液不滴，要檢查輸注前、后兩瓶藥液性質(zhì)，有無發(fā)生沉淀、結晶可能，不可勉強用力推注藥液或擠壓輸液管，需查明原因，必要時請藥師會診。患者需要行CT、MRI檢查、放療前CT定位時，護士要告知患者及家屬，并與檢查科室護士溝通，不可使用PICC導管灌注造影劑，防止發(fā)生導管斷裂。

4.2.2避免使用不透明貼膜外科敷料或紗布因不透明，當導管發(fā)生斷裂、脫出或縮進時，未能被及時發(fā)現(xiàn)，導管縮進體內(nèi)甚至心房內(nèi)，增加了危險性及處理的難度。因此，要嚴格遵守導管維護原則，使用10 cm×12 cm的透明貼膜、安裝白色翼固定導管，以便直視傷口有無滲血、滲液，導管有無斷裂、脫出或縮進。如傷口有滲血，可在透明貼膜下加墊大小為4 cm×4 cm、厚為8層的無菌方紗，透明貼膜外對準方紗處再用膠布加壓固定，防止導管在紗布下滑脫。

4.2.3正確固定導管導管與連接器間的夾角小于180°或?qū)Ч芡饴哆^短甚至缺乏而垂直固定于前臂，當肢體屈、伸活動時連接器反復磨損導管壁而致導管斷裂。常將外露導管擺放成“U”形或“S”形后用貼膜固定，但導管“S”形固定，在手臂活動時易彎曲打折[4]，且外露導管較長，“S”盤放不好時，貼膜難將導管完全覆蓋，或?qū)Ч芤酌摮鲑N膜外；“U”形固定時，在患者屈肘時導管與連接器連接處發(fā)生折疊，反復屈肘后折痕處變薄致導管斷裂。因此，在距離穿刺點1.0 cm處扣好白色固定翼，連接器與導管連接處要保持在同一直線2 cm以上，穿刺口在肘關節(jié)下者，肢體自然伸直、平放，將導管擺成“C”形，穿刺口在肘關節(jié)上者，將導管擺成“L”形，連接器連肝素帽斜放于前臂或上臂，再用貼膜固定，需確保連接器與導管連接處無折曲。以穿刺點為中心，自然平整將貼膜放于皮膚、導管及灰色扣一半上，在貼膜外輕捻導管外周，使貼膜與導管間無氣泡存在，再向外周抹平貼膜。先用1根膠布固定灰色扣另一半，再將另1根膠布自中心點2次翻轉(zhuǎn)折疊，然后置于灰色扣下面再向上交叉固定，在交叉點上方用1根膠布固定。粘貼膠布時壓力不可過大，以免發(fā)生導管性壓瘡[5]。

4.3加強健康宣教

4.3.1及時發(fā)放導管維護手冊置管后填好導管置入長度及外露長度等相關信息，即將導管維護手冊發(fā)到患者及家屬手上，告知手冊上內(nèi)容，并隨身攜帶。

4.3.2指導活動肢體置管后即告知患者及家屬置管肢體不可提重物、用力甩手臂，不做打球等臂部用力的活動，以免導管脫出或斷裂，但可做握拳與松拳鍛煉，促進肢體血液循環(huán)。

4.3.3指導自我保護及觀察由于腫瘤患者帶管時間長，故要告知其衣袖要寬松，以免拉脫導管；洗澡使用保鮮膜包裹好置管部位，以防貼膜受蒸汽作用松動而致導管脫出。教會患者自我觀察，如導管外露超出原來長度，不可自行膠布粘貼外露導管，以免損傷導管；發(fā)現(xiàn)導管脫出、斷裂或穿刺口有滲液等及時與護士聯(lián)系；如發(fā)現(xiàn)連接器與導管分離，導管斷端已縮進體內(nèi)，立即停止一切活動，并通知醫(yī)師護士處理[6]。

4.4加強護士應急能力培訓導管留置在上肢，由于上肢及全身運動、肌肉收縮、血液回流等因素作用，導管斷裂后如果處理不及時或處理不當，體內(nèi)部分會在血管內(nèi)回縮成團或隨血液回流至心臟，出現(xiàn)血管栓塞、心律失常，甚至肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，可見，護士應急能力強弱直接影響導管斷裂后處理效果。因此，護士長定時組織護士學習導管斷裂的原因、預防方法，每天床邊交班時檢查預防方法落實情況，同時制定導管斷裂應急預案并演練，以提高護士應急處理能力。

5結論

PICC為癌癥患者提供了一條無痛性的治療途徑，大大減少了化療外滲的風險。正確處理好斷管可能帶來的風險，規(guī)范培訓護士置管及導管維護，加強宣教及護士應急能力培訓，能減少導管斷裂的發(fā)生，保障患者的安全。

參考文獻

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[6]許利文.1例PICC導管滑脫入靜脈內(nèi)的護理體會[J].護理實踐與研究，2010，7(10)：124.

(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-09-23)

黎容清:女，本科，主任護師，護士長