游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)的護(hù)理

羅　禮　陳海蒂　張愛兵　張　雨

游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)的護(hù)理

羅禮陳海蒂張愛兵張雨

411100湘潭市湖南省湘潭市中心醫(yī)院頭頸外科

摘要目的：探討游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法：總結(jié)我院口腔頜面外科2010年1月～2014年12月行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后組織缺損55例患者的術(shù)前術(shù)后護(hù)理方法。結(jié)果：本組55例患者均順利完成手術(shù)，康復(fù)過程中5例發(fā)生了血管危象，其中1例出現(xiàn)動(dòng)脈危象，4例出現(xiàn)靜脈危象。結(jié)論：充分的術(shù)前準(zhǔn)備，如皮膚準(zhǔn)備、環(huán)境準(zhǔn)備、嚴(yán)格執(zhí)行探視制度、禁止吸煙、心理安慰保持患者良好的心理狀態(tài)，減少各種不良刺激等，術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)情況、及早發(fā)現(xiàn)血管危象，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，同時(shí)改善病房環(huán)境、加強(qiáng)體位護(hù)理、正確指導(dǎo)舌康復(fù)功能鍛煉等，能提高手術(shù)成功率及手術(shù)滿意度，最終提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞游離股前外側(cè)皮瓣；舌癌；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.034

口腔頜面部腫瘤因其累及解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，致使手術(shù)所需切除組織范圍較大，軟組織缺損嚴(yán)重，單純縫合方法不能到達(dá)創(chuàng)面閉合的效果，將會(huì)留下嚴(yán)重的畸形，給患者帶來沉重的生理及心理負(fù)擔(dān)。隨著近些年來游離皮瓣移植技術(shù)的成熟，皮瓣移植解決了頜面部腫瘤術(shù)后缺損問題。國內(nèi)主要應(yīng)用游離的前臂皮瓣修復(fù)所缺損軟組織，取得良好的手術(shù)效果[1]，但前臂供皮區(qū)創(chuàng)面較大，提高皮瓣范圍有限，且所留創(chuàng)面瘢痕明顯，另一種游離皮瓣——股前外側(cè)皮瓣，其厚薄適中、血運(yùn)豐富、抗感染能力強(qiáng)、可塑性高且供區(qū)有一定隱秘性等特點(diǎn)，致使其逐漸代替了前臂游離皮瓣而成為修復(fù)軟組織缺損較為理想的材料。我院應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后組織缺損取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

選擇2010年1月～2014年12月我科行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后組織缺損患者55例，其中男34例，女11例。年齡40～70歲。舌癌根治術(shù)后缺損均采用游離股前外側(cè)肌皮瓣同期修復(fù)，移植皮瓣面積3 cm×4 cm～6 cm×8 cm。55例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間6～8 h，術(shù)后康復(fù)過程中，發(fā)生血管危象5例，其中動(dòng)脈危象1例，靜脈危象4例。經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理后，5例皮瓣均存活。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理舌癌生長快、浸潤強(qiáng),且解剖結(jié)構(gòu)涉及到顏面部，手術(shù)不可避免將影響到患者的容貌、語音及飲食等功能,患者均有不同程度心理負(fù)擔(dān)，甚至有些患者對以后生活感到絕望，不積極配合治療會(huì)進(jìn)一步影響手術(shù)效果。對此,護(hù)理人員把握住患者的心理特征, 針對不同性格患者采取不同安慰方法,消除患者的負(fù)面心理情緒,使患者積極配合醫(yī)護(hù)治療，提高了手術(shù)效果。

2.1.2股前供皮區(qū)護(hù)理醫(yī)師決定供皮區(qū)后，做好標(biāo)識，避免在供皮側(cè)肢體行動(dòng)靜脈穿刺；術(shù)前晚做好供皮區(qū)的備皮，備皮范圍上至平臍水平、下至膝蓋水平，包括會(huì)陰部，備皮時(shí)注意保護(hù)皮膚及保溫，維持好供皮區(qū)血運(yùn)狀態(tài)。

2.1.3禁煙宣教病房內(nèi)絕對禁止主被動(dòng)吸煙，因?yàn)橄銦熤械哪峁哦〉瘸煞秩菀讚p害血管內(nèi)皮細(xì)胞，易造成血管痙攣與栓塞，對手術(shù)成敗有很大影響。

2.1.4口腔準(zhǔn)備入院后指導(dǎo)患者使用軟毛刷刷牙，早晚各1次，協(xié)助患者漱口，漱口液選擇1∶5000呋喃西林液。術(shù)前3 d 行口腔清潔治療，去除牙結(jié)石及治療慢性牙齦炎，降低術(shù)后皮需區(qū)域感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.5術(shù)前指導(dǎo)由于皮瓣移植術(shù)后臥床及頭部制動(dòng)，如行頜面部腫瘤皮瓣移植術(shù)后，加股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌缺損需在頸部吻合血管, 為防止血管蒂扭曲或受壓, 避免血管受到牽拉、壓迫等刺激，故應(yīng)向患者解釋臥床頭頸部制動(dòng)的必要性, 指導(dǎo)患者術(shù)前床上大小便訓(xùn)練, 預(yù)防術(shù)后便秘和尿潴留。同時(shí), 術(shù)后患者往往因切口疼痛、咳痰困難而使呼吸道分泌物無法排出,術(shù)前教會(huì)患者有效咳痰方法，防止術(shù)后呼吸道感染。術(shù)前需教會(huì)患者有效地相關(guān)手勢表達(dá)，以便術(shù)后有效地診療及護(hù)理[2]。

2.1.6其他術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前晚，對于情緒緊張患者，在臨睡前可口服鎮(zhèn)靜藥，保證充足的睡眠。術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲。協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，做好術(shù)前相關(guān)麻醉、抗生素等藥物過敏試驗(yàn)等。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理術(shù)后患者取平臥位或低半臥位，頭部正中位或偏向患側(cè)15°～30°，晚夜班護(hù)士要加強(qiáng)巡視，注意關(guān)注患者體位，及時(shí)糾正不恰當(dāng)?shù)乃?。以減少局部牽拉刺激減輕血管蒂的張力,防止血管痙攣。術(shù)后一般臥床休息1周。術(shù)后正確體位是保證皮瓣存活的重要措施之一。

2.2.2病房環(huán)境控制移植皮瓣血液循環(huán)對寒冷刺激的反應(yīng)敏感有可能引起血管痙攣，從而導(dǎo)致吻合血管栓塞和組織瓣缺血壞死，特此我院專設(shè)有重癥病房，保持室溫在26 ℃左右，濕度50%～60%，注意保暖，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)清潔干燥, 勤換床單, 每日空氣消毒，反復(fù)告誡患者及其周圍家屬嚴(yán)禁主被動(dòng)吸煙，以免影響皮瓣愈合。

2.2.3術(shù)后口腔護(hù)理由于術(shù)后患者口頰、唇暫時(shí)失去了自潔能力，加上面部疼痛，注意口腔護(hù)理,保持口腔清潔,從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后用1∶2000洗必泰棉球擦洗口腔,每天2次，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔, 避免損傷皮瓣。術(shù)后1周可用漱口水含漱。

2.2.4氣道護(hù)理對于行舌癌手術(shù)，需行預(yù)防性氣管切開術(shù)，因由于此類手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大, 舌再造術(shù)后麻痹易導(dǎo)致舌后墜, 頸部手術(shù)區(qū)域容易腫脹可能壓迫氣管,常規(guī)性氣管切開預(yù)防氣管阻塞引起窒息，護(hù)理方面需密切觀察切開創(chuàng)面情況，保持氣道通暢及定期吸痰。

2.2.5切口引流管護(hù)理密切觀察術(shù)后引流管情況，妥善固定，保持引流管道通暢，瓶中的液體不超過1/ 2,以確保有效負(fù)壓，更換引流瓶時(shí), 先夾閉引流管, 以免液體逆流導(dǎo)致感染。術(shù)后第24～48 h引流量較多, 呈淡紅色液體,后逐漸減少，呈淡黃色, 如術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引流液多, 呈鮮紅色, 應(yīng)考慮為活動(dòng)性出血, 需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，嚴(yán)禁私自夾閉引流管。

2.2.6術(shù)后皮瓣觀察與監(jiān)測術(shù)后皮瓣血運(yùn)監(jiān)測是術(shù)后觀察重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理將直接關(guān)系到手術(shù)成敗。術(shù)后需嚴(yán)密觀察皮瓣組織血運(yùn)情況，包括皮膚顏色、腫脹程度、皮溫及毛細(xì)血管充盈情況，警惕動(dòng)靜脈危象發(fā)生。術(shù)后72 h是血管危象發(fā)生高峰期，術(shù)后24 h內(nèi)每30 min觀察并記錄1次，24～72 h內(nèi)每1～2 h記錄1次，72 h后每天觀察2～3次[3]。觀察及記錄重點(diǎn)：(1)皮瓣的顏色。術(shù)后24 h皮瓣稍蒼白，后逐漸色澤紅潤[4]，如皮瓣蒼白漸進(jìn)性加重為動(dòng)脈供血不足，或色澤逐漸青紫為靜脈回流受阻，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。(2)皮瓣的溫度。術(shù)后7 d內(nèi)，應(yīng)每小時(shí)測量皮溫1次，并與健側(cè)對照，測量皮溫時(shí)，部位要固定，壓力要恒定。皮瓣的溫度應(yīng)在33～35 ℃以上，如果低于健側(cè)處3 ℃以上或降到27 ℃以下，提示血液循環(huán)障礙，需立即報(bào)告醫(yī)師處理。(3)毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。檢查時(shí)用棉簽輕壓移植皮瓣，使之蒼白，放松壓迫，皮瓣在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤為正常，如超過5 s或反應(yīng)不明顯，考慮有血液循環(huán)障礙。(4)皮瓣的張力。觀察張力時(shí)需與健側(cè)相對照比較，如皮瓣觸之較硬如額頭，可能發(fā)生靜脈危象，如干癟，且蒼白可能出現(xiàn)動(dòng)脈血不足，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。(5)針刺試驗(yàn)。消毒皮瓣后用小號針頭刺入皮瓣5 mm深度，如有新鮮血液滲出，為血運(yùn)正常，如不出血或僅可擠出少許血液則表明動(dòng)脈血供不足，如針刺后立刻流出暗紫色血液則表明靜脈危象。該試驗(yàn)是證實(shí)皮瓣是否發(fā)生血管危象的可靠指標(biāo)，但不能作為常規(guī)檢測記錄方法，僅在上述4個(gè)方面不能確定的情況下，匯報(bào)醫(yī)師后由醫(yī)師操作或在醫(yī)師指導(dǎo)下方可進(jìn)行。

本組55例患者中5例出現(xiàn)血管危象，其中1例出現(xiàn)動(dòng)脈危象，表現(xiàn)為術(shù)后皮瓣持續(xù)蒼白，告知醫(yī)師后，予以血管探查，探查后考慮血管痙攣，予以抗血管痙攣、抗凝、抗血栓、擴(kuò)充血容量等治療后，蒼白逐漸轉(zhuǎn)為淡紅直至正常；4例出現(xiàn)靜脈危象，表現(xiàn)為術(shù)后4 h后出現(xiàn)皮瓣顏色發(fā)紫，張力增高，皮溫較健側(cè)無異常，毛細(xì)血管充盈差。報(bào)告醫(yī)師后，考慮靜脈危象，予以血管探查均為引流管堵塞，引流不暢導(dǎo)致頸部血腫壓迫血管蒂所致，清除頸部血腫，更換引流管后，皮瓣血運(yùn)正常。

3討論

對于行口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后同期行軟組織缺損游離皮瓣移植術(shù)患者，手術(shù)成功關(guān)鍵不僅需要成熟的手術(shù)技巧及先進(jìn)器械，術(shù)前術(shù)后護(hù)理也尤為重要，這就需要術(shù)前積極安撫患者、術(shù)前耐心教育患者積極配合醫(yī)師治療等，術(shù)后注意控制好病房環(huán)境，維持患者正確體位，密切觀察及檢測皮瓣血運(yùn)，正確掌握動(dòng)脈危象及靜脈危象的觀察指標(biāo)，定期組織護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題盡早報(bào)告盡早處理，只有在醫(yī)護(hù)團(tuán)體配合下，才能提高手術(shù)成功率、增強(qiáng)手術(shù)效果。

參考文獻(xiàn)

[1]刁健,徐素娟,李婷.前臂游離皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損血管危象的觀察和護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(8):5436.

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(本文編輯劉學(xué)英)

The surgery nursing of the free femoral anterolateral flap repair of tongue cancer

LUO Li,CHEN Hai-di,ZHANG Ai-bing,et al(Xiangtan Center Hospital,Xiangtan411100)

AbstractObjective:To explore the nursing method of the free femoral anterolateral flap repair of tongue cancer.Methods:It summerized the preoperative and postoperative nursing methods of 55 patients with carcinoma tissue defect in the free femoral anterolateral flap repair of tongue cancer in some oral and maxillofacial surgery from January 2010 to December 2014.Results:Group 55 patients were successfully completed surgery and5 cases occurred in the process of vascular crisis, including 1 case in arterial crisis, 4 cases with venous crisis.Conclusion:To make sufficient preoperative preparation, such as skin preparation, preparation environment, strictsystem of visitation, no smoking, psychological comfort to patients for a good mental state, reduce all kinds of bad stimulation. To observe the postoperative situation, such as blood supply, the early detection of flap vascular crisis, achieve early discovery, early treatment. To improve the ward environment at the same time, strengthen the body position nursing, rehabilitation exercise of tonguewith correct guidance, etc.To improve the success rate of surgery and surgical satisfaction and eventually improve the quality of survival.

Key wordsFree femoral anterolateral flap；Tongue cancer；Nursing

(收稿日期：2015-09-10)

羅禮：女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長