新生兒缺血缺氧性腦病個(gè)案管理模式的研究進(jìn)展

郭曉萍

新生兒缺血缺氧性腦病個(gè)案管理模式的研究進(jìn)展

郭曉萍

510120廣州市廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心NICU

據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)字,新生兒死亡率占5歲以下兒童和新生兒死亡率的41%,其中死于窒息和產(chǎn)傷的占23%,因早產(chǎn)死亡占29%[1]。由此可見(jiàn),窒息和早產(chǎn)仍是新生兒時(shí)期死亡的重要原因，而新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)在圍產(chǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)疾病中占有重要位置。我國(guó)每年活產(chǎn)嬰1800～2000萬(wàn)，窒息的發(fā)病率為13.6%，其中傷殘者為15.6%，每年約30萬(wàn)殘疾兒童產(chǎn)生，嚴(yán)重危害我國(guó)兒童生活質(zhì)量。柳娜等[2]研究顯示，家庭持續(xù)的康復(fù)教育對(duì)HIE新生兒康復(fù)起到至關(guān)重要的作用，能有效減少后遺癥的發(fā)生，提高患兒生活質(zhì)量。隨著新生兒監(jiān)護(hù)技術(shù)和窒息復(fù)蘇技術(shù)的迅速發(fā)展,越來(lái)越多的高危兒得以存活,但隨之而來(lái)的也是HIE患兒數(shù)量也在不斷增加。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展各種針對(duì)HIE患兒的教育，以期能減少后遺癥的發(fā)生,提高患兒生活質(zhì)量。本研究中我們通過(guò)加強(qiáng)健康宣教，使患兒家長(zhǎng)了解家庭康復(fù)的重要性及簡(jiǎn)單的康復(fù)知識(shí)。通過(guò)隨訪隨時(shí)了解患兒的康復(fù)情況，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)及督促，為患兒的康復(fù)提供了便利條件。個(gè)案管理模式作為一種新型的護(hù)理服務(wù)模式在西方國(guó)家興起，于20世紀(jì)80年代被廣泛應(yīng)用于臨床不同疾病的管理?，F(xiàn)將個(gè)案管理的概念、發(fā)展、特點(diǎn)、必要性、實(shí)施以及對(duì)HIE的管理效果等方面綜述如下。

1個(gè)案管理的概念、特點(diǎn)、發(fā)展

1.1個(gè)案管理的概念美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)對(duì)個(gè)案管理的定義是“一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，提供給特定的人群并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)”。個(gè)案管理有5個(gè)部分：評(píng)估患者的相關(guān)情況、制定計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題、評(píng)價(jià)既定計(jì)劃的實(shí)施情況及既定目標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況。它發(fā)生在持續(xù)醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程中，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)療護(hù)理人員組成的團(tuán)隊(duì)為患者制訂合理、系統(tǒng)、個(gè)體化的診療和自我管理方案，并根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整方案，不斷滿(mǎn)足患者的需求。

1.2個(gè)案管理的特點(diǎn)個(gè)案管理是一種新的護(hù)理模式，突出特點(diǎn)是主動(dòng)服務(wù)和一對(duì)一連續(xù)跟進(jìn)，涵蓋了責(zé)任制護(hù)理和整體護(hù)理，其焦點(diǎn)集中于護(hù)理的質(zhì)量和效果。從急性期護(hù)理過(guò)渡到康復(fù)期護(hù)理，再延伸到家庭健康教育督促和隨訪干預(yù)協(xié)調(diào)安排[3]。

1.3個(gè)案管理的發(fā)展個(gè)案管理的概念最早由保險(xiǎn)公司提出，其目的是為了控制由災(zāi)難性的事故或疾病引發(fā)的高額保險(xiǎn)要求[4]，為了提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用支出。醫(yī)院采取各種管理措施進(jìn)行干預(yù)和控制，逐漸認(rèn)識(shí)到個(gè)案管理模式在疾病管理中的重要性，醫(yī)院內(nèi)部的個(gè)案管理應(yīng)運(yùn)而生?，F(xiàn)在，國(guó)外大多數(shù)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了豐富的、多樣化的個(gè)案管理模式，包括家庭保健、康復(fù)護(hù)理、流動(dòng)護(hù)理、慢性病患者的長(zhǎng)期護(hù)理等[5]。相比之下，我國(guó)內(nèi)地的個(gè)案管理雖然逐漸受到重視，但尚未在臨床上廣泛應(yīng)用。

2對(duì)HIE患兒實(shí)行個(gè)案管理的必要性

目前，對(duì)于HIE治療中早期干預(yù)及康復(fù)治療的重要性已經(jīng)取得了共識(shí)[6-7]。早期干預(yù)及康復(fù)治療不但能降低發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還能大大改善患兒運(yùn)動(dòng)能力及智力水平。在這些研究中，除了急性期規(guī)定的藥物治療及亞低溫治療外，以患兒為中心的后期康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的評(píng)估、運(yùn)動(dòng)、行為測(cè)定等方面的教育和管理也起著十分重要的作用。為了更好地改善HIE患兒的預(yù)后，除了相關(guān)知識(shí)的講授，我們還需要對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行行為和心理的干預(yù)。運(yùn)用更適合的教育理論和方法，以保障HIE患兒有更好的管理效果。國(guó)外研究[8]顯示，患者對(duì)疾病的治療效果不滿(mǎn)意時(shí)，容易放棄治療，甚至故意忘記治療。在個(gè)案管理模式中，制定自我管理干預(yù)措施目的不僅為患者提供了信息，更重要的是使其掌握自我管理技能。并促進(jìn)其發(fā)生行為改變，這正是患者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的關(guān)鍵[8]。

3國(guó)內(nèi)外HIE個(gè)案管理的實(shí)施

HIE個(gè)案管理由專(zhuān)科醫(yī)師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師及康復(fù)科專(zhuān)科護(hù)士等組成的團(tuán)隊(duì)實(shí)施。其中康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士是最重要和有效的個(gè)案管理者。個(gè)案管理者必須具備系統(tǒng)的評(píng)估能力、良好的溝通能力、綜合的臨床判斷及分析能力等。個(gè)案管理者不僅需要為患者制定一個(gè)整體的護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)還要將所收集的患者資料提供給個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員并與患兒家屬進(jìn)行溝通，從而對(duì)患兒進(jìn)行有效評(píng)估和治療[9]。HIE護(hù)理過(guò)程是連續(xù)的，個(gè)案管理者的目的是有計(jì)劃地為患兒提供不同發(fā)展階段的適宜幫助。

實(shí)施個(gè)案管理有5個(gè)基本步驟[10-11]，即確認(rèn)適合的患兒、評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。(1)確認(rèn)適合的患兒。HIE患兒中，排除有嚴(yán)重功能障礙及精神異常者，只要其家長(zhǎng)同意加入個(gè)案管理，均是合適人群。(2)評(píng)估。個(gè)案管理者首先要收集患兒的資料，包括患兒的身體狀況，臨床信息、生活方式、家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知能力、心理狀態(tài)、所接受的照顧等。為下一步計(jì)劃提供準(zhǔn)確依據(jù)。(3)計(jì)劃。評(píng)估完成，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)成員與家長(zhǎng)一起對(duì)所獲得的信息進(jìn)行綜合分析，提出一個(gè)切實(shí)可行的綜合性計(jì)劃，并共同設(shè)定計(jì)劃預(yù)期完成時(shí)間及評(píng)價(jià)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。(4)實(shí)施。是對(duì)共同制定的計(jì)劃的實(shí)施。在個(gè)案管理計(jì)劃的實(shí)施階段，隨時(shí)記錄患兒病情的發(fā)展情況，并根據(jù)實(shí)際情況，與其他成員及時(shí)溝通并隨時(shí)調(diào)整制定的計(jì)劃，保證護(hù)理計(jì)劃的有效性、可行性。(5)評(píng)價(jià)。主要是觀察計(jì)劃和目標(biāo)的完成情況、疾病控制情況。如果患兒在此過(guò)程中發(fā)生特殊情況或者無(wú)法完成預(yù)設(shè)目標(biāo)，管理者都要隨時(shí)記錄下來(lái)并以此來(lái)修改下一步的計(jì)劃，如此循環(huán)反復(fù)，保證個(gè)案管理方式的合理有效運(yùn)行。

4個(gè)案管理模式對(duì)HIE管理的效果

4.1個(gè)案管理對(duì)HIE患兒康復(fù)指標(biāo)的影響個(gè)案管理模式能提高HIE患兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)。國(guó)外研究[12]報(bào)道，與傳統(tǒng)的HIE治療護(hù)理相比，應(yīng)用個(gè)案管理的模式可使HIE患兒的臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)依據(jù)、心理智測(cè)以及生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)均優(yōu)于未進(jìn)行個(gè)案管理的患兒,其原因可能是早期干預(yù)使神經(jīng)細(xì)胞之間的連接通路廣泛而完善在中樞神經(jīng)細(xì)胞受損后產(chǎn)生非常規(guī)神經(jīng)突觸和不尋常的樹(shù)突分支,建立起一些新的神經(jīng)通路代償已受損的神經(jīng)功能,腦損傷的兒童強(qiáng)化體格康復(fù)訓(xùn)練將進(jìn)一步重組運(yùn)動(dòng)區(qū)[13]。

4.2個(gè)案管理模式對(duì)HIE患兒健康服務(wù)資源、醫(yī)療費(fèi)用的影響目前患者更多地考慮怎樣在最短的時(shí)間內(nèi)花最少的費(fèi)用，獲得最有效的治療。國(guó)外關(guān)于個(gè)案管理的研究[14]顯示，接受個(gè)案管理的試驗(yàn)組和未接受個(gè)案管理的對(duì)照組相比，住院率和醫(yī)療費(fèi)用都有明顯下降。個(gè)案管理與傳統(tǒng)HIE護(hù)理方式相比，為HIE患兒提供了更加系統(tǒng)的、持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的教育管理，促使患兒家庭控制疾病的意識(shí)增強(qiáng)，依從性提高，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，個(gè)案管理模式在HIE患兒康復(fù)治療中作用明顯。但是，建立HIE個(gè)案管理的模式，除了要制定詳細(xì)的診療計(jì)劃，更需要重視定期的隨訪評(píng)估以保證計(jì)劃的有效實(shí)施，并根據(jù)患兒病程的進(jìn)展及時(shí)調(diào)整各種方案，從而更好地促進(jìn)HIE患兒遠(yuǎn)期效果的發(fā)展[15-16]。這些也對(duì)個(gè)案管理者提出更高的要求。國(guó)內(nèi)有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員相對(duì)缺乏，隨著參加個(gè)案管理患兒人數(shù)的增多，個(gè)案管理的醫(yī)護(hù)人員的工作量也會(huì)越來(lái)越大，這就需要我們進(jìn)一步采取相關(guān)措施，增加培訓(xùn)投入，充實(shí)護(hù)理人力，合理、有效地分配時(shí)間及安排工作。

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(本文編輯崔蘭英)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.011

(收稿日期：2015-04-14)

郭曉萍：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)