變革管理思維　精準護理學科建設

李　冰

·綜述與講座·

變革管理思維精準護理學科建設

李冰

伴隨著我國深化醫(yī)改的步伐，人口老齡化、分級醫(yī)療、改善醫(yī)療服務、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等醫(yī)療熱點，無處不在的涉及到護理服務以及執(zhí)業(yè)護士。護理工作者以深化優(yōu)質(zhì)護理服務的內(nèi)涵在醫(yī)改及民眾健康事業(yè)中發(fā)揮著重要作用，護士職業(yè)者也越來越受到國家及各健康領域的重視和關注，也因此使得護士人力資源成為社會緊缺資源之一。在社會經(jīng)濟轉(zhuǎn)型及人的健康需求不斷提高的形勢下，醫(yī)務執(zhí)業(yè)者面臨著任務重、配置不足、醫(yī)學教育質(zhì)量有限、醫(yī)患關系不和諧等問題[1-2]，更需要護士與醫(yī)師密切配合，高度互補，以高水平的護理在民眾健康及疾病診療過程中發(fā)揮應有的作用?？v觀世界各國，接受過高等教育的職業(yè)護士，無一不在社區(qū)健康管理、病人疾病康復以及醫(yī)學科研中發(fā)揮著不可替代的作用。面對我國的醫(yī)療需求形勢，急需更多的高水平、有能力的專業(yè)護士。可面對醫(yī)療發(fā)展及醫(yī)改形式，我們不得不承認護理整體能力還難以適應新形勢需要，認識護理管理存在問題，改變管理思維，適應新形勢，我們應變革管理思維，以精準護理學科學科建設，適應時代及醫(yī)療改革形勢的需要。

1重新審視我國護士價值

在當今社會轉(zhuǎn)型，服務經(jīng)濟已進入到體驗經(jīng)濟的全新時代，護士執(zhí)業(yè)者的價值源于具有細致、敏捷、善于團隊合作、動手能力強、有毅力、有耐心，以及在醫(yī)院內(nèi)分布最廣、接觸病人時間最長的特點，承擔著各臨床?？撇∪说脑\療服務、疾病護理、?？浦委煵僮?、與醫(yī)師合作參與病人診療全過程。在醫(yī)院相關科室護士還承擔著專家助理、各種檢查及腔鏡操作的配合，護理?？崎T診、心理咨詢、分診協(xié)調(diào)等工作。在社會，凡是與健康產(chǎn)業(yè)有關的職業(yè)都可以由護理專業(yè)人員擔任，如社區(qū)醫(yī)療服務、養(yǎng)老院護理及居家服務，健康咨詢管理、醫(yī)藥保健服務、醫(yī)療保險服務、各種生命安全應急行動等。

但是，我們的時代和國家發(fā)展還在不斷完善階段，護士執(zhí)業(yè)的辛苦和勞累也是獨特的，很多的崗位需要護士，很多時候要有護士陪伴，護士執(zhí)業(yè)者常常是獨立工作，護士的慎獨精神及專業(yè)水平非常重要。如何讓醫(yī)師放心地出門診做手術，如何讓醫(yī)師專家外出會診多點執(zhí)業(yè)，發(fā)揮更大價值，取決于他們是否與一個優(yōu)秀的專業(yè)護士團隊合作。有專家指出，決定中國醫(yī)師能否多點執(zhí)業(yè)的是護士，只有具較高專業(yè)水平，能在健康與疾病的診療及轉(zhuǎn)歸中獨立判斷處理問題的護士，才能讓醫(yī)師放心的將病人交給護士。對于病人來說，專業(yè)負責的醫(yī)師護士，是他們轉(zhuǎn)危為安的保證；對于臨床醫(yī)師來說，訓練有素專業(yè)護士像醫(yī)師的眼睛，可預警發(fā)現(xiàn)病人病情的微小變化，早期提示醫(yī)師采取有效措施，將病人危險降到最低。

臨床醫(yī)師定科后，就可以不間斷的研究本專業(yè)有限的病種，7年以后基本會成為一名成熟的臨床醫(yī)師，他們沒有其他干擾，只要努力研究疾病、在學科帶頭人的帶領下，不斷學習鉆研發(fā)展，醫(yī)師的個人品牌在不斷的成長與磨練中壯大。而護士的職業(yè)發(fā)展及定位，較少被上級護士考慮，參加工作以后主要在各級護理管理者的指揮安排下工作，有的甚至多次被調(diào)到不同科室，沒有專業(yè)定位。更有問題的是護士從參加工作的那一天開始就不斷地接受教導管理，被管理的主要內(nèi)容為質(zhì)量、安全、流程、服務，還有背誦核心制度和理論及技能考試，甚至不分年資，一直考到退休，導致臨床護士沒有更多精力研究疾病變化及診療，沒有時間參與醫(yī)師查房病例討論，而是將更多的精力放在了完成操作任務，應對各種檢查考試，導致工作的忙碌與壓力遠不及檢查考試，扣分罰款。 如此，護士的職業(yè)價值感以及職業(yè)自尊很難培養(yǎng)起來，忙碌的操作任務加上無休止的檢查考試，嚴重阻礙了護士的創(chuàng)新及發(fā)散性思維，使更多的護士成為了操作型人才，而病人及醫(yī)師更需要的是技術型人才，因為操作是熟練工作，專業(yè)技術是知識+實踐才能長成。

2融入時代，了解并適應醫(yī)療護理新趨勢

在極速變革的時代，很多事物都在打破常規(guī)，人的思維以及管理理念也在不斷改變中。縱觀長期以來護理管理的發(fā)展，有種逆生長的感覺，90年代末期美籍華人袁劍云博士將整體護理及護理程序(護理診斷)帶入我國，深受病人好評[3]，但是有些管理者出于理解能力的原因，將簡單的事情復雜化，過多的在護理記錄單上做文章，給臨床護士帶來了麻煩并導致整體護理一度腰折。在醫(yī)改的春風中，我國衛(wèi)計委辦公廳印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動方案》的通知，提出優(yōu)質(zhì)護理這一概念，讓我國護理職業(yè)者再次走進責任制整體護理，使護理重新定位，再次走上與國際接軌的航道。雖然也因部分管理者理解片面有些坎坷，但優(yōu)質(zhì)護理的開展確實給中國護理前所未有的重視，責任制整體護理的強力推進，在全國各級醫(yī)院開展。并在2011年2月國務院學位委員會鑒于國內(nèi)外“護理學”的發(fā)展需要，尤其國內(nèi)本科護理學教育現(xiàn)狀，經(jīng)過中國學位與研究生教育學會醫(yī)藥科工作委員會專家反復論證，將“護理學”定為國家一級學科，下設4個二級學科：基礎護理學、臨床護理學、社區(qū)和家庭護理學、護理心理和人文學，這意味著護理學是真正獨立的學科。但地位和受尊重更多源于價值，而非給予，我們理智的審視我國護理教育和護理管理還是存在很多落后于國際先進國家的地方，還存在著與醫(yī)療不適應的環(huán)節(jié)，特別是護理學科建設落后于醫(yī)療，護理管理偏重于質(zhì)量，而專業(yè)及學科建設受重視程度還不夠。

2.1護理學科設置不適應醫(yī)學科學發(fā)展在美國濱州大學護理學院的學科設置有“生物行為健康系”“家庭與社區(qū)保健系”，較側(cè)重臨床護理及社區(qū)人員護理。華盛頓大學護理學院設置為“家庭或兒童系、社區(qū)保健系”。密西根大學護理學院設置有“急慢性病及長期護理”“健康促進與風險降低”專業(yè)，以及“護理商務”或“護理保健系”等，如此設計教育課程，必然將護理帶進了專業(yè)護理時代。而我國至今護理學位教育學科設計還不夠全面，雖然也設立了“社區(qū)和家庭護理學”“護理心理和人文學”科學，但少有畢業(yè)生進入到臨床和社區(qū)，而且我國讀護理學位的護士，更多希望走上教育及管理崗位，較少在臨床專業(yè)及護理學科發(fā)展中發(fā)揮作用，而需求巨大的臨床及社區(qū)、老年護理需要更多高學歷人才研究發(fā)展，因此影響到這些領域的學術研究及服務能力。

2.2護理管理者較少研究醫(yī)療發(fā)展趨勢由于護理服務的特殊性，各級管理者將注意力集中在醫(yī)院內(nèi)服務，缺乏對各級護士的職業(yè)規(guī)劃及發(fā)展方向的引領。勢如破竹的分級醫(yī)療形勢，以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療給醫(yī)療格局帶來巨大沖擊，醫(yī)院按照功能定位，基層醫(yī)院將90%病人留下來，三級醫(yī)院完成疑難、危重病人診療，為病人解決問題。面對醫(yī)療資源下沉，大醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)院坐診等形勢，護理要做什么？各級醫(yī)院的學科建設，學科帶頭及人才培養(yǎng)直接影響到醫(yī)院能否有能力承擔分級醫(yī)療責任，醫(yī)療要搞學科建設，科室要有人才梯隊、要有核心技術，護理專業(yè)如何適應醫(yī)療發(fā)展，與醫(yī)師合作按照醫(yī)院級別完成不同類別病人的醫(yī)療需要，以及在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老護理、康復護理、臨終關懷開展等項護理服務中，都需要護理管理的新思維及新理念。護理應以提高專科護理核心技術為切入點，注重護理學科建設，讓護理與醫(yī)療一樣有學科帶頭人、有人才梯隊、有學科建設團隊，培養(yǎng)鍛煉出更多專家型護士，與醫(yī)療協(xié)同合作，提高病人療效及就醫(yī)感受。護士不但在醫(yī)院內(nèi)的病人疾病診療全過程中發(fā)揮作用，還要在社區(qū)、養(yǎng)老院、基層醫(yī)院、護理院最大化的發(fā)揮價值，解決社會健康需求問題，這些是我們護理群體要承擔的社會責任，也是廣大護理職業(yè)者迎來的職業(yè)春天。各級政府也在努力為護士多點執(zhí)業(yè)提供條件，有的省市已經(jīng)在考慮解禁護士注冊一所醫(yī)院的規(guī)定，為護士多點執(zhí)業(yè)創(chuàng)造條件，各級護理者也應解放思想，努力培養(yǎng)有價值的護士，進行護士信譽度管理，使護士職業(yè)者有更廣闊的執(zhí)業(yè)空間。

2.3了解國際健康發(fā)展趨勢，拓展管理思路隨著科學技術以及移動互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字化的快速發(fā)展，病人自身健康護理能力趨于提升，人們可以通過自身基因檔案了解可能會患疾病，并對醫(yī)療服務進行自我選擇，通過數(shù)據(jù)自我管理和預防先行的方式，扭轉(zhuǎn)既往醫(yī)療服務提供的家長式管理方法。在不久將來家庭將是醫(yī)護的主要工作場所，遠程問診、體檢醫(yī)療等新技術運用。專業(yè)醫(yī)療救治將保留給重傷和急診病人，基層醫(yī)療機構(gòu)主要針對一般手術，而慢性病管理將交由社區(qū)醫(yī)療負責，所以在美國、澳大利亞、日本等國家，更多的護理博士攻讀社區(qū)護理及老年護理等專業(yè)。隨著可穿戴設備的快速進入健康領域，其作為消費者生活質(zhì)量的一部分，跟蹤并管理消費者的健康情況，消費者和醫(yī)療機構(gòu)之間通過各種終端實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)的無縫連接，接受過治療的患者可以用穿戴設備迅速出院，使家庭成為醫(yī)院的延伸，醫(yī)護人員幫助管理病患數(shù)據(jù)的同時有效控制治療成本。大數(shù)據(jù)改變了醫(yī)護方式；消費者對自身健康診療擁有更多發(fā)言權(quán)，數(shù)據(jù)成為國家公共事業(yè)及藥企的重要參考依據(jù)。至此全球醫(yī)療執(zhí)行標準日漸統(tǒng)一：新醫(yī)療標準鼓勵科學與技術結(jié)合進行創(chuàng)新，以美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)與歐洲藥品管理局(EMA)在各類標準達成一致，必然影響到世界各國醫(yī)療標準統(tǒng)一。以上這些形勢變化，都需要我國廣大護理管理者及有志從事健康事業(yè)的護士時時更新觀念，不斷學習準備，迎接新挑戰(zhàn)。

3改變管理思維，注重護理學科建設

護理專業(yè)已經(jīng)由從屬于醫(yī)療的二級學科晉升為一級學科，護理應以其獨特的專業(yè)內(nèi)涵及護理技能在病人診療及疾病轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮價值。醫(yī)學科學發(fā)展迅速，各種科學技術率先進入醫(yī)療領域中，國際國內(nèi)醫(yī)療標準及臨床路徑相對比較完善，并在不斷完善發(fā)展，各學科領域?qū)W術研究活躍，科室業(yè)務管理早已形成規(guī)范模式。相比之下，護理的核心技術是什么，護理的專業(yè)內(nèi)涵有哪些？很多護理管理者不能準確回答，這也是一個較難回答的問題，因為護理管理者將更多的時間放在了質(zhì)量管理上，較少放在學科建設中。而醫(yī)療服務的核心確是病人的療效及轉(zhuǎn)歸，護理的核心技術是什么呢？應該是護理程序。在現(xiàn)代護理學及臨床護理中，臨床護士就是以資料收集、依據(jù)醫(yī)師診斷提出護理問題、依據(jù)醫(yī)囑及護理問題制定護理措施、實施護理措施、觀察病人護理效果、與醫(yī)師合作研究修訂護理措施，這是護理的核心技術，無論有無檢查要求，這個護理專業(yè)的核心技術不能丟。而護理學科的專業(yè)內(nèi)涵不是質(zhì)量、安全、服務、流程，這些是為了保證病人療效的管理手段，護理專業(yè)內(nèi)涵應與醫(yī)師是一致的，就是護士承擔著面對著疾病為患者實施治療，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，以整體思維研究疾病的病因、發(fā)病機制和病理過程，輔以現(xiàn)代檢查化驗確定診斷，通過預防和治療最大程度減弱疾病、減少患者痛苦、恢復患者健康的能力，這種能力不只是操作，發(fā)藥，它是由內(nèi)而外的?？浦R與分析判斷、解決問題的能力。在分級醫(yī)療形勢下，國家衛(wèi)計委2013《國家臨床重點專科建設項目管理暫行辦法》中提出，三級醫(yī)院開展以解決診療問題為核心的專科能力建設，重點加強關鍵設備購置、人才培養(yǎng)、臨床診療技術研發(fā)和推廣。要求重點專科醫(yī)院管理水平較高，對專科建設有具體規(guī)劃、目標和管理制度，重視人才隊伍建設。申報?？朴休^好的專業(yè)基礎，具有較強的疑難危重癥診療能力，或者為其他臨床?？铺峁┲畏盏哪芰ΓR床技術先進，具備較強的臨床應用轉(zhuǎn)化能力，發(fā)展?jié)摿蛥^(qū)域輻射能力，臨床技術先進，有穩(wěn)定、結(jié)構(gòu)合理的?？萍夹g人員梯隊。護理作為臨床學科的重要組成部分，應與醫(yī)療同步發(fā)展。

與醫(yī)療學科建設同步在推動護理學科建設，在學科標準化建設基礎上，探索臨床護理重點?？圃u審標準，明確目標、建設內(nèi)涵、使護理學科建設來自臨床、應用于臨床，在護理人才梯隊(層次及數(shù)量)、技術含量及臨床推廣情況(患者應用覆蓋率)、技術安全保證體系(執(zhí)行的標準化、規(guī)范化)、人性化服務及患者滿意度等方面，積極鼓勵技術創(chuàng)新、用具改良、產(chǎn)品發(fā)明，積極申報專利和知識產(chǎn)權(quán)，并取得物價部門支持。

4變革管理模式，改變操作型護士轉(zhuǎn)向技術型人才

在臨床管理中有一個共識就是高學歷護士更容易培養(yǎng)，學歷教育重在培養(yǎng)學習能力，高學歷護士更具學習能力及建立職業(yè)目標。在更多大專及以上學歷護士在臨床工作的趨勢，面對新生代、高學歷護士的管理，各級護理管理者應深度思考，我們要將護士管理成什么樣的群體？是專家還是操作工？是服從型護士，還是善于獨立思考，有能力處理病人難題知識型護士？這也是多數(shù)護士難以給自己準確定位，管理者沒有明確自己是在帶領團隊還是在管理團隊的原因。

在臨床護理工作中，護士被大量的輸液及給藥等操作占用時間，長時間的工作護士容易產(chǎn)生操作型護理思維，在將醫(yī)師的醫(yī)囑、患者的操作完成后不習慣觀察及思考。而護理管理者對臨床護士的考核檢查的重點也較多放在各種操作細節(jié)上，缺乏對病人護理效果的考核，喜歡將質(zhì)量標準定為檢查表，過細的檢查表使護士將主要精力放在操作的細節(jié)中，以讓檢查者滿意為目標的操作。有的管理者還習慣邊檢查護士操作，邊提問護士核心制度及注意事項，更加重了護士應對意識，忽視對病人的觀察、溝通和評估。以及在護理查房中是讓護士提出護理難題并給予指導及討論，還是考問護士生理解剖等等，都起到了引導護士向哪個方向努力發(fā)展的作用。對于護士的管理及培養(yǎng)筆者有如下建議。

4.1管理應將學科建設與人才培養(yǎng)放在首位培養(yǎng)護理人才應是護理管理者的首要任務和責任，因為管理者的重要責任不是管理人，而是培養(yǎng)人。護士與醫(yī)師是病人診療全過程的合作伙伴，醫(yī)師與護士的職業(yè)特點及分工不同決定了各自的責任和價值，各級護理管理者在讓護士完成崗位工作的同時，更需要讓護士不斷成長，成為科室骨干，成為護理學科發(fā)展的人才，可以獨立處理病人問題，與醫(yī)師合作共同完成病人診療任務的專家。如此，我們在管理及使用護士人力資源中，早期協(xié)助其制定職業(yè)規(guī)劃，建立職業(yè)目標，使更多護士認識到職業(yè)價值在于成為臨床護理專家，在具有本專業(yè)核心技術能力，成為護理學科骨干，成為專家、教授，在工作需要時也可以成為護士長或護理部主任，但不是唯一奮斗目標。管理崗位可以努力，但專家能力會伴隨終生。

4.2管理應側(cè)重專科護理能力，鼓勵自我管理在對護士進行指導檢查時，應側(cè)重與病人直接相關的觀察、判斷、?？萍寄懿僮?、病人整體護理、護理程序應用能力，專科相關知識的各維度放在主要位置。質(zhì)量管理及安全管理，應鼓勵自我管理，管理者應制定各項工作制度，工作標準、疾病護理標準，在標準指導下的培訓，更多的基本質(zhì)量問題倡導自我管理而不是靠檢查考核，要降低檢查頻率，將檢查轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?、服務、技術能力援助，從而提升臨床護士自我管理能力及質(zhì)量意識，如此護士才能將精力更多用于專業(yè)知識內(nèi)涵，及病例分析，醫(yī)護學習交流上。當然對于一名職業(yè)護士的培養(yǎng)一定要注重從準入培訓開始，這樣才會獲得事半功倍的效果。

4.3嚴格減少臨床護士理論考試護理管理中應只對N1級以下護士保留技能及理論考試，而且頻率也不宜高；對N2級以上護士要采取案例分析、不良事件分享、查房、病例討論、術前術后、搶救及死亡病人討論等形勢學習發(fā)言，要減少臨床護士考試檢查壓力，對于不檢查就不做好的問題可采取品質(zhì)圈活動進行根本原因分析的方法。對技能操作標準可分為兩個版本，一個版本是對N1級護士，按照教科書標準，低年資護士按照教科書流程規(guī)范考核，目的是培養(yǎng)護士扎實的操作技能基礎，養(yǎng)成嚴謹求實的職業(yè)習慣。另一個版本是對N2級以上成熟護士，重點查看是否違反3個原則(無菌、安全、病人最小痛苦)。隨著工作年資的增加,以及實踐經(jīng)驗的積累,一些護士會根據(jù)不同的患者特點,總結(jié)出一套個人的操作經(jīng)驗,對于這類護士的技能考核可以減少,特別在日常工作中要鼓勵他們改進操作的技巧,在評價評分中要尊重護士個人操作習慣,避免僵化的按照評價標準過多的要求細節(jié),使得護士將精力放在操作流程上,難以顧及對患者觀察及交流,過多的注重檢查老師的感受。對于操作成績多次優(yōu)良的護士應建立操作信得過制度，避免多年工作反復接受操作考試，造成管理成本增高、護士職業(yè)倦怠等。

總之，在醫(yī)學發(fā)展的新形勢下，醫(yī)療服務已從以疾病為主導轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹鲗?，從單個病人轉(zhuǎn)變?yōu)槿后w以至全人群，以醫(yī)院為基礎轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨鐣榛A，從診斷治療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A防為主，從依靠醫(yī)學科技和醫(yī)療衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)向全社會的參與，從疾病防治與身心健康轉(zhuǎn)變?yōu)樯硇慕∪鐣椭C。未來的醫(yī)學將是預警、個體化治療的醫(yī)學。醫(yī)學的任務不僅是防病治病，更注重生活質(zhì)量和健康水平，以家庭醫(yī)師為團隊長，整合護士，整合預防保健人員、精神科醫(yī)師、康復醫(yī)師等，給病人連續(xù)性服務的醫(yī)護人員合作工作模式必然隨著醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變而改變。臨床護理學科建設既是為病人治療康復的過程，也是為民眾健康培養(yǎng)儲備護理人才的過程，各級護理管理者必須放眼世界、跳出護理看護理，積極主動與醫(yī)師合作，改變管理思維，解放護士，開展精準?？频淖o理學科建設，使護士從操作型轉(zhuǎn)向技術型，從從屬型轉(zhuǎn)向主動思考型，努力研究疾病發(fā)生發(fā)展的理論知識、深入掌握用藥知識、早期發(fā)現(xiàn)病人病情變化，及時與醫(yī)師交流合作，為病人疾病診療及轉(zhuǎn)歸體現(xiàn)專業(yè)價值。積極推進護理管理信息化，發(fā)展和推廣醫(yī)院使用床旁移動護理系統(tǒng),在優(yōu)化醫(yī)囑執(zhí)行、實施調(diào)度人力、落實患者護理等方面借助科技手段提高效率，以保證患者安全，提高護理質(zhì)量，提升護士職業(yè)價值。

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(本文編輯陳景景)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.006

(收稿日期：2016-05-03)