預防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的規(guī)范化護理干預

王艷

解放軍152中心醫(yī)院護理部　平頂山　467000

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預防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的規(guī)范化護理干預

王艷

解放軍152中心醫(yī)院護理部平頂山467000

【摘要】目的探討膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預防深靜脈血栓的規(guī)范化護理措施。方法對33例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者進行預防深靜脈血栓系統(tǒng)規(guī)范化的護理干預。結(jié)果33例膝關(guān)節(jié)置換患者能夠積極配合醫(yī)務人員的各項護理預防干預，術(shù)后無1例發(fā)生深靜脈血栓。結(jié)論規(guī)范化護理干預可降低預防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的形成。

【關(guān)鍵詞】深靜脈血栓；膝關(guān)節(jié)置換；規(guī)范化護理干預

深靜脈血栓(DVT)，是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生在下肢。血栓脫落可引起肺栓塞(PE)和DVT后綜合征。其中血流緩慢、血液高凝狀態(tài)以及靜脈內(nèi)皮損傷是造成血栓形成的三大主因。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)是治療膝關(guān)節(jié)嚴重疾患，解除膝關(guān)節(jié)疼痛及重建膝關(guān)節(jié)功能的重要手段。TKR后DVT的發(fā)生率可達43.2℅[1]。故對于TKR患者臨床積極采取有效的干預措施，對預防及降低DVT的發(fā)生率就意義重大。2014-01—2015-01，我們對33 例TKR患者進行預防DVT形成的規(guī)范化護理干預， 取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

本組 33例38膝。男 9 例， 女 24例; 年齡 52～80 歲，平均70歲。病程6～15 a。單膝28例，雙膝5例?；颊呔鶠槌醮沃脫Q。麻醉方式:靜脈全身麻醉28例，硬膜外麻醉5例。手術(shù)均為同一組醫(yī)師進行。手術(shù)方式相同，術(shù)后均置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)前及術(shù)后第2天肢彩超檢查顯示：均為血栓陰性。

2預防DVT形成規(guī)范化的術(shù)前護理

2.1術(shù)前一般護理患者入院后對患者進行全面的評估，尤其對于≥70歲、有糖尿病史、高血壓病史、肥胖、抽煙、心功能不全等患者重點評估。了解患者的一般情況、全身健康狀況、既往史、過敏史、藥物史。了解患者凝血時間、血糖、肝腎功能、血脂、下肢及心臟彩超、心電圖等結(jié)果是否正常。了解患者的飲食習慣，二便是否正常。指導低鹽低脂、富含纖維素飲食、多飲水，保持大便通暢，吸煙者戒煙。

2.2DVT的風險評估及心理護理患者入院后護理人員應盡快幫助患者了解病區(qū)的環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院的相關(guān)制度。了解患者的心理狀況，特別是對疾病的認識，疼痛的耐受程度。有針對性的及時對患者實施健康教育。術(shù)前根據(jù)Autar量表對患者進行DVT形成風險評估，并向患者講明自身存在的危險因素和手術(shù)有關(guān)情況、DVT發(fā)生的原因及預防方法等，使患者正確認識術(shù)后DVT形成的危害性，樹立起戰(zhàn)勝DVT的信心。

2.3術(shù)前功能鍛煉指導入院后即由責任護士指導患者進行以下功能訓練：⑴踝泵訓練：足用力做上勾和下踩的動作， 10 組/d，每個動作持續(xù) 3～10 s。⑵股四頭肌靜力收縮：將大腿平放于床上，大腿肌肉繃緊，堅持10～15 s后放松， 3～5 組/d， 20 次組。⑶直腿抬高運動：患者平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，慢慢抬高下肢使其與遠離床面30～40°，空中停頓3～5s， 3～4 組/d， 20/ 次組。

3預防術(shù)后DVT形成規(guī)范化的術(shù)后護理

3.1一般護理⑴術(shù)后患者返回病房，責任護士主動了解麻醉情況及手術(shù)情況。⑵密切觀察患者的生命體征。給予持續(xù)低流量氧氣吸入。床旁心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、口唇發(fā)紺、氣促等癥狀時，立即通知醫(yī)生，積極處理。⑶注意肢體保暖。觀察患肢末梢的血運情況、皮膚顏色、溫度、腫脹程度及患者的感覺等。⑷妥善固定引流管，保持通暢，避免引流不暢導致局部淤血。

3.2體位護理術(shù)后患者采取去枕平臥位，患肢呈伸直外展中立位，并使用特制的體位墊抬高肢體20～30°，下肢遠端高于近端，腘窩部位懸空，促進下肢血運，利于靜脈回流。

3.3DVT的風險評估及排查⑴術(shù)后24 h內(nèi)由責任護士對患者再次評估，根據(jù)相應的危險級別，給予相應的護理干預。⑵DVT的發(fā)生不是孤立的，與各種引起靜脈血流緩慢、血管內(nèi)皮細胞損傷和血液粘稠的危險因素有密切關(guān)聯(lián)。研究證明，一側(cè)小腿或大腿周徑比另一側(cè)粗1cm即有診斷意義[2]。因此除加強觀察患者下肢皮膚色澤、溫度、血運情況及患者的感受外，術(shù)后每日應測量雙下肢定點周徑并記錄，標準測量位置在脛骨粗隆下10 cm。每日對患者進行小腿腓腸肌局部壓痛實驗，以盡早發(fā)現(xiàn)DVT形成的征象。

3.4飲食護理全麻術(shù)后患者神志清醒即可飲用少量溫開水。術(shù)后4～6 h給予患者清淡易消化飲食，之后逐漸恢復至正常飲食。⑴鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)、低鹽、低脂、低糖的飲食，保證營養(yǎng)攝入的同時避免血液粘稠，同時叮囑患者多飲水(2 000～3 000 ml/d)，保證水分攝入。對于糖尿病患者，要將血糖控制在合理的范圍。⑵囑患者多食水果蔬菜以及富含粗纖維食物，保持大便通暢。指導患者順時針按摩腹部，促進腸蠕動，避免便秘導致腹內(nèi)高壓而影響下肢血液回流。

3.5疼痛控制疼痛和創(chuàng)傷會導致相應部位肌肉痙攣，血管收縮，靜脈淤血，血小板聚集，是DVT的重要誘因。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后將疼痛控制在患者可忍受范圍內(nèi)就顯得尤為重要。⑴返回病房時由責任護士對患者進行疼痛評估，掌握患者疼痛情況。⑵護士教會患者及家屬自控止痛泵的使用方法及注意事項。⑶常規(guī)靜脈滴注止痛藥物(注射用帕瑞昔布/酮鉻酸氨丁三醇注射液/注射用氯諾西康)2次/d，口服塞來昔布膠囊200 mg2/d。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果直接影響關(guān)節(jié)功能的恢復，術(shù)后早期有效鎮(zhèn)痛能幫助患者早日下床活動，既預防下肢DVT，又能促進關(guān)節(jié)功能的恢復。

3.6功能鍛煉功能鍛煉以主動與被動鍛煉結(jié)合進行，主動鍛煉由患者自主進行，被動鍛煉由護士和機械輔助為主。⑴患者返回病房后由責任護士指導患者陪護對患肢做由足及大腿的按摩，每 2 小時按摩 10 min。屈伸踝關(guān)節(jié)(與下肢按摩交替進行)，每 1 小時活動 10 min，以促進血液循環(huán)。⑵麻醉恢復后指導患者進行股四頭肌等長收縮及踝泵訓練，隨后逐漸練習膝關(guān)節(jié)屈伸運動，直腿抬高運動等。鍛煉如果出現(xiàn)較為明顯的疼痛腫脹，應適度減少強度或暫停鍛煉。⑶ 氣動壓迫是通過對套在肢體末端的袖套充氣和放氣交替來促進血液流動。術(shù)后引流管拔出后，常規(guī)使用肢體氣壓按摩患側(cè)肢體，3次/d，促進血液循環(huán)。肢體氣壓按摩時，要注意壓力調(diào)節(jié)，首次按摩壓力不要過大，以免造成患者皮下淤血。

3.7用藥干預⑴遵醫(yī)囑為患者補充足夠的液體量。由于術(shù)前禁食水及術(shù)中及術(shù)后出血，患者的血容量降低，所以盡快給予患者足夠的水分攝入是必要的預防DVT的措施。⑵遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗凝藥物及活血化瘀藥物。低分子肝素鈉或低分子肝素鈣(2 500 U～5 000 U)皮下注射，1次/d。使用10～14 d。骨科手術(shù)圍手術(shù)期血栓的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)，預防應盡早進行。但術(shù)后越早進行藥物預防，發(fā)生出血并發(fā)癥的風險也越高。因此，應用抗凝藥物治療時，密切觀察患者有無出血傾向，定時復查凝血功能。⑶周曉龍[3]研究顯示全身麻醉術(shù)后半數(shù)以上患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐。而造成患者不思飲食，再加之術(shù)后出血，患者血容量不足，容易造成血液粘稠，誘發(fā)DVT。術(shù)后常規(guī)給予泮托拉唑40 mg靜脈滴注2次/d，控制患者惡心、嘔吐。

3.8心理護理及知識宣教術(shù)后由于肢體活動障礙、疼痛等因素，患者往往容易心情郁悶，低落，所以責任護士要多巡視患者，與其溝通交流，解答患者及家屬的疑問，并且注意傾聽患者的主訴。及時向患者及家屬講解術(shù)后DVT發(fā)生的危險因素及嚴重后果，使患者充分認識到血栓的嚴重性但又不加重患者的焦慮恐懼，使患者樹立信心保持樂觀情緒，積極配合醫(yī)護人員做好各種治療和護理。

4結(jié)果

33例膝關(guān)節(jié)置換患者能夠積極配合醫(yī)務人員的各項護理預防干預，術(shù)后無1例發(fā)生深靜脈血栓。

5小結(jié)

隨著對DVT認識的不斷加深，它的危害越來越受到醫(yī)護工作者的重視。我們通過系統(tǒng)的風險評估、病情觀察、針對性的心理護理、健康宣教、有效的疼痛控制及藥物預防、早期功能鍛煉及細致的生活護理等規(guī)范化的護理干預，有效降低了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，促進患者的康復。

6參考文獻

[1]中華醫(yī)學會骨科分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2009，3(3)：380-383.

[2]趙水平，胡大一．心血管病診療指南解讀[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：495-501．

[3]周曉東.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉選擇分析[J].當代醫(yī)學，2011,8(17)：56.

(收稿2015-12-09)

【中圖分類號】R473.6

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0116-02