切開復(fù)位支撐接骨板內(nèi)固定治療跟骨骨折的體會(huì)

于洪冰　孫巨文　王德建　馮俊杰　張紹華　高升

河南方城縣人民醫(yī)院骨科　方城　473200

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切開復(fù)位支撐接骨板內(nèi)固定治療跟骨骨折的體會(huì)

于洪冰孫巨文王德建馮俊杰張紹華高升

河南方城縣人民醫(yī)院骨科方城473200

【摘要】目的探討切開復(fù)位支撐接骨板內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果。方法對(duì)24例(26足)跟骨骨折患者行切開復(fù)位支撐接骨板內(nèi)固定治療，回顧分析患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后平均隨訪6～18個(gè)月，所有患者均恢復(fù)正常行走，參照Mary-land food score評(píng)分， 優(yōu)23足，良2足，可1足，優(yōu)良率96.15%。結(jié)論 恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面平整，維持正常足弓形態(tài)和跟骨寬度是治療的重點(diǎn)。嚴(yán)格手術(shù)指征、選擇相應(yīng)手術(shù)入路，正確骨折復(fù)位和術(shù)后處理是治療的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】跟骨骨折；切開復(fù)位；支撐接骨板內(nèi)固定

跟骨承擔(dān)著大約45%的人體質(zhì)量。跟骨骨折占全身骨折的2%和全部跗骨骨折的60%。其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占75%，98%為閉合性骨折，7%～15%為雙側(cè)骨折[1]。多發(fā)于高處墜落傷，瞬間而強(qiáng)大的垂直和剪切應(yīng)力造成跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷并嵌入跟骨體內(nèi)，Bohler’s角減小、消失或成為負(fù)角。由于跟骨損傷嚴(yán)重，復(fù)位困難，骨缺損量較大，難以行牢固固定，最終致足弓底平、跟骨體變寬，足跟畸形，行走疼痛，影響患者的生活質(zhì)量。2012-03—2015-03，我科采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折24例(26足)，療效滿意，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組24例患者，男23例，女1例；年齡20～58歲，平均37．2歲。均為高處墜落傷。根據(jù)跟骨側(cè)位、軸位X線片和跟骨三維CT檢查確診，排除跟骨與距骨、內(nèi)踝與外踝的重疊。根據(jù)Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅱ型6足，Ⅲ型14足，IV型4足。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備將患肢置于布朗氏架上，囑其主動(dòng)活動(dòng)足趾，間斷給予冰敷、消腫。注意觀察肢體末梢血運(yùn)，吸煙者囑其戒煙。一般傷后5～12 d，待患足腫脹消退、張力性水皰吸收及跟外側(cè)皮膚出現(xiàn)“褶皺”后手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，健側(cè)臥位?；贾笸戎猩隙问褂脷饽抑寡獛?。取足跟外側(cè)L形切口：自外踝上3～4 cm，腓骨后緣與跟腱之間，向下平行跟腱走行，沿足底“赤白線”弧形延伸到第5跖骨基底部。切開皮膚、皮下及骨膜。注意避免腓腸皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱損傷。用3～4枚克氏針分別鉆入距骨、骰骨牽拉皮瓣，以減少皮瓣的反復(fù)牽拉。掀開外側(cè)壁骨塊，以距骨關(guān)節(jié)面為模，將塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊撬撥并復(fù)位。在直視下恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面解剖位置、Bohler’s角、Gissane角、跟骨高度。必要時(shí)用1枚克氏針臨時(shí)將復(fù)位好的塌陷關(guān)節(jié)面固定于距骨上。后向內(nèi)擠壓將外側(cè)骨折塊復(fù)位，恢復(fù)跟骨的寬度，必要時(shí)可用拉力釘固定。最后選擇合適的支撐接骨板。我們先以一枚螺釘固定接骨板于跟骨頭后，在跟骨體預(yù)設(shè)的位置進(jìn)行術(shù)中塑性接骨板并螺釘固定，按照同樣的方法進(jìn)行塑性逐一固定，最終接骨板能夠達(dá)到與跟骨良好的貼服。由于跟骨屬于松質(zhì)骨，骨折后螺釘固定時(shí)會(huì)因螺釘加壓使骨質(zhì)壓縮，鉆孔后測(cè)量的螺釘長度往往偏長我們?cè)趯?shí)踐中把鉆孔后測(cè)量的螺釘長度減少4 mm后選擇使用，能夠達(dá)到滿意的效果，同時(shí)也減少了透視時(shí)間。完成固定后，需檢查距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。皮瓣下放置引流管，皮下組織以強(qiáng)生抗菌薇喬可吸收線縫合，皮膚垂直褥式縫合，彈力繃帶加壓包扎后松解止血帶(應(yīng)用止血帶時(shí)間不超過90 min)。術(shù)后處理：(1)應(yīng)用頭孢2代抗生素預(yù)防感染。(2) 抬高患肢必要時(shí)應(yīng)用冰袋。疼痛緩解后即進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉?？耸厢樄潭ɑ颊咦⒁饪耸厢樧o(hù)理，一般保留克氏針4～6周拔除。不用外固定，不負(fù)重活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及足趾，3個(gè)月后據(jù)骨折愈合情況完全負(fù)重行走。

2結(jié)果

本組病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均10個(gè)月。其中1例皮緣壞死滲液，延遲拆線經(jīng)換藥后愈合。距下關(guān)節(jié)炎3例，跟骨骨刺影響行走l例。跟墊處疼痛3例，但不影響功能。參照Marg—landfood score評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)23足，良2足，可1足。

3討論

3.1跟骨的應(yīng)用解剖及意義跟骨系不規(guī)則的多面體短骨，跟骨體皮質(zhì)骨的厚度很不一致，前內(nèi)側(cè)最厚。載距突的厚度可達(dá)4 mm。而外側(cè)壁最薄弱，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整對(duì)固定很重要。跟骨的骨小梁結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在跟骨的前下部形成一個(gè)骨小梁的稀疏區(qū)，是跟骨力學(xué)結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)。骨小梁的骨密度可有40倍的差異，骨小梁密度最高部位在后關(guān)節(jié)面處。 跟骨后方有人體最強(qiáng)大的跟腱向上牽拉，小腿伸肌、腓骨長短肌均協(xié)同向上牽拉足及跟骨前部，使跟骨受力呈“倒挑桶擔(dān)”與“橋拱”承重模式。另一方面，由于跟骨骨折絕大多數(shù)為高處墜落傷，暴力沿著脛骨、跟骨向下傳導(dǎo)，造成了跟骨中后距下關(guān)節(jié)面不同程度骨折和塌陷，使跟骨高度丟失，Bohler’s角減少至負(fù)角，嚴(yán)重者跟骨距下關(guān)節(jié)面骨塊與距骨一起陷入體部，使跟骨呈“反張”狀態(tài)，薄弱的外側(cè)壁均碎裂，向外膨出，跟骨增寬。

3.2準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)和規(guī)范手術(shù)操作(1)手術(shù)時(shí)機(jī)一般以傷后5～l2 d為宜。待足腫脹呈明顯消退，出現(xiàn)“褶皺”癥后行手術(shù)治療[4]。(2)術(shù)中盡量避免破壞皮膚血運(yùn)，應(yīng)垂直自皮膚切至骨膜，跟骨外側(cè)壁向上剝離，盡量少使用電刀或降低電刀電流量，注意保持深淺筋膜的聯(lián)系。并可用3～4枚克氏針分別固定于距骨及骰骨不接觸牽開牽拉皮瓣，充分暴露距下關(guān)節(jié)間隙。(3)距下關(guān)節(jié)面撬撥起及載距突復(fù)位后，雖然遺留較大骨缺損間隙，但本組均為新鮮骨折，骨誘導(dǎo)能力強(qiáng)，未進(jìn)行植骨，術(shù)后均預(yù)期骨性愈合。

綜上所述，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面平整，維持正常足弓形態(tài)和跟骨高度和寬度是治療的跟骨骨折的重點(diǎn)，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)、選擇相應(yīng)手術(shù)入路，掌握手術(shù)技巧，正確骨折復(fù)位和術(shù)后處理是治療的關(guān)鍵。

4參考文獻(xiàn)

[1]張英澤．骨盆骨折救治的幾點(diǎn)建議[J]中華骨科雜志，2011,31(11)1 183-1 184．

[2] 張振華，劉莎莎．跟骨骨折分類與治療的研究進(jìn)展[J]現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(6)：883．

[3] 鐘宗雨，盛加根，殷文靖，等．中華創(chuàng)傷骨科雜志2014，3(16):3.

[4]劉光東,張冰,李爽,等. 切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定治療跟骨骨折36例[J]. 人民軍醫(yī),2015,58(7):822-823.

(收稿2015-11-09)

【中圖分類號(hào)】R683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)01-0079-02