局麻下腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)在高齡患者中的應(yīng)用

趙剛　高峻　馮大猛　趙世輝　張朝陽　李勝偉

河南汝州市第一人民醫(yī)院普外科　汝州　467500

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局麻下腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)在高齡患者中的應(yīng)用

趙剛高峻馮大猛趙世輝張朝陽李勝偉

河南汝州市第一人民醫(yī)院普外科汝州467500

【摘要】目的探討局麻下高齡患者行腹股溝疝無張力補(bǔ)修術(shù)的安全性以及有效性。方法對(duì)126例高齡患者在局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料。結(jié)果所有患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～74 min。7例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理痊愈。隨訪6個(gè)月，無1例患者復(fù)發(fā)。結(jié)論高齡患者在局麻下行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)是安全有效的。ASA分級(jí)過高以及心腦血管的合并癥不應(yīng)成為該類患者行擇期手術(shù)的禁忌證。

【關(guān)鍵詞】高齡腹股溝疝；疝修補(bǔ)術(shù)；局部麻醉

局部麻醉行腹股溝疝無張力修補(bǔ)對(duì)全身影響小，恢復(fù)快，尤其適合合并有心腦疾患的高齡患者。自2013-01—2015-01間，我科在局部神經(jīng)阻滯麻醉下行高齡腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)126例，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組126例均為體重指數(shù)<32的初發(fā)單側(cè)腹股溝疝患者。其中男112例，女14例；年齡70～89歲(平均77.40歲)。ASA 1～2級(jí)78例(61.9%)，3～4級(jí)48例(38.1%)。NyhusⅠ型(斜疝，內(nèi)環(huán)正常)17例，Ⅱ型(斜疝，內(nèi)環(huán)擴(kuò)大)73例，ⅢA型(直疝)18例，ⅢB型(大型斜疝)18例。合并高血壓72例(57.1%)、冠心病59例(46.8%)、腦血管疾病后遺癥18例(14.3%)、糖尿病22例(17. 5 %)、慢性阻塞性肺部疾病9例(7.1%)、前列腺增生癥89例(70.6%)。

1.2方法

1.2.1材料采用北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的善釋聚丙烯網(wǎng)片。

1.2.2麻醉方法患者均采用局部麻醉[1]。術(shù)前肌注哌替啶50 mg，苯巴比妥0.1 g。以2%的利多卡因15 mL和89.4 mg的甲磺酸羅哌卡因用生理鹽水稀釋為40 mL混合液， 按皮內(nèi)皮下組織淺層、皮下組織深層、腹外斜肌腱膜下層順序注射浸潤。打開腹外斜肌腱膜后暴露確定髂腹下以及髂腹股溝神經(jīng)分別給予神經(jīng)阻滯，同時(shí)在內(nèi)環(huán)口囊頸周圍給予浸潤麻醉。

1.2.3手術(shù)方法手術(shù)方式為經(jīng)典的Lichtenstein的平片修補(bǔ)[2-3]。取內(nèi)、外環(huán)之間平行于腹股溝韌帶的斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜。向兩側(cè)分離腹外斜肌腱膜，顯露并分離疝囊, 疝囊較小時(shí)直接高位結(jié)扎，囊疝較大時(shí)給予橫斷后高位結(jié)扎。于精索后放置平片，下端鋪過恥骨結(jié)節(jié)至少2 cm，用不可吸收線將內(nèi)側(cè)緣縫合固定于聯(lián)合肌腱，外下側(cè)與腹股溝韌帶和髂恥束縫合。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間與結(jié)果本組患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為35～74 min。99例(78.6%)于術(shù)后48 h之內(nèi)出院，20 例(15.87%)于術(shù)后72 h出院，7例患者于術(shù)后3～4 d出院。

2.2術(shù)后隨訪以及并發(fā)癥7例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(5.56%)，切口漿液滲出3例，陰囊水腫4例，經(jīng)對(duì)癥處理愈合和恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪6個(gè)月，無1例復(fù)發(fā)。

3討論

隨著人類平均壽命的提高，老年腹股溝疝的發(fā)病率也隨之上升。由于老年患者多合并心腦血管等其他疾病，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。采用局麻藥物的分層浸潤和神經(jīng)阻滯的方法實(shí)施擇期腹股溝疝修補(bǔ)顯得尤為重要。這種麻醉方式，對(duì)全身情況影響小，可避免全麻和椎管內(nèi)麻醉帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

本組老年患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)的切口疼痛，惡心、嘔吐等輕度不適癥狀，多在術(shù)后3 d內(nèi)緩解，并沒有延緩術(shù)后患者的恢復(fù)。本組3例術(shù)后切口滲出的患者，給予局部理療，更換切口敷料后逐漸愈合。陰囊水腫是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，一般無需特殊處理，給予陰囊墊高后，短期內(nèi)可恢復(fù)正常。術(shù)中的輕柔分離、牽拉、確切止血，術(shù)后陰囊墊高可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。出院前的宣教也尤為重要，應(yīng)告知患者出院后避免出現(xiàn)便秘，排尿困難等增加腹壓因素，若存在應(yīng)予以相應(yīng)積極治療。

術(shù)后的切口疼痛是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后最常見的不適癥狀，由于該局麻用藥中加入長效的羅哌卡因，患者的疼痛多不劇烈，僅少數(shù)患者需要輔助口服止痛劑，且大部分患者在術(shù)后3 d時(shí)疼痛消失。術(shù)后積極下床活動(dòng)能緩解術(shù)后的切口疼痛，術(shù)前對(duì)無張力術(shù)式的宣教亦能緩解患者術(shù)后的緊張情緒，減輕術(shù)后疼痛。疼痛的減輕能增強(qiáng)患者術(shù)后恢復(fù)的信心。

隨著腹腔鏡手術(shù)水平的提高，腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)已用于腹股溝疝的治療。腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)[4]。但因需全麻、費(fèi)用較高且需有昂貴的設(shè)備和熟練的腹腔鏡技術(shù), 目前尚不宜在基層醫(yī)院開展。

總之，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，對(duì)高齡患者在局麻下實(shí)施腹股溝疝無張力修補(bǔ)是安全有效的，短期內(nèi)的隨訪結(jié)果也是令人滿意。即便是存在合并癥的的高齡患者也取得滿意療效。ASA分級(jí)過高以及合并心腦血管疾患不應(yīng)成為該類患者行擇期手術(shù)的禁忌。

4參考文獻(xiàn)

[1]陳杰,那冬鳴,申英末,等.局部神經(jīng)阻滯麻醉在腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2005,20(2):107-108.

[2]Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg[J].1989; 157:188-193.

[3]譚友春,盧榜裕,蔡小勇,等.兩種無張力疝修補(bǔ)術(shù)在治療成人腹股溝無張力斜疝中的應(yīng)用對(duì)比[J].內(nèi)鏡雜志,2005,11(8):828-829.

[4]潘玉琴,吳衛(wèi)東,方芳.老年人腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(附56例報(bào)告)[J].外科理論與實(shí)踐,2012,17(5):490-492.

(收稿2015-10-14)

【中圖分類號(hào)】R656.2+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)01-0050-02