胸腔閉式引流術(shù)后復(fù)張性肺水腫12例診療體會

蘭永超

河南鞏義市人民醫(yī)院胸外科 　鞏義　451200

?

胸腔閉式引流術(shù)后復(fù)張性肺水腫12例診療體會

蘭永超

河南鞏義市人民醫(yī)院胸外科 鞏義451200

【摘要】目的總結(jié)胸腔閉式引流術(shù)后復(fù)張性肺水腫的診療體會。方法回顧分析2010-07—2015-06胸腔閉式引流術(shù)后12例復(fù)張性肺水腫患者的臨床資料。結(jié)果11例搶救成功，1例肺癌晚期患者搶救無效死亡。結(jié)論復(fù)張性肺水腫的發(fā)病與肺萎縮的時間及程度、胸腔閉式引流過程中氣體、液體引流速度有關(guān)。其發(fā)病急，進展迅速，病情危重，但可預(yù)防。如早發(fā)現(xiàn)，及時給予有效的治療可緩解病情，挽救生命。

【關(guān)鍵詞】胸腔閉式引流術(shù)；復(fù)張性肺水腫；診療體會

復(fù)張性肺水腫(reexpansion pulmonary edema，RPE)是指繼發(fā)于各種原因所致的肺萎陷在肺迅速復(fù)張后所發(fā)生的急性肺水腫，多見于氣、液胸患者經(jīng)大量排氣、排液之后。病情發(fā)展迅猛,處理甚為棘手，如診治不及時可危及生命[1]。2010-07—2015-06，我科共收治12例胸腔閉式引流術(shù)后RPE患者，現(xiàn)對臨床資料進行回顧性分析并報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組12例RPE患者中男9例，女3例；年齡18～67歲，平均39.72歲。自發(fā)性氣胸8例，其中7例單側(cè)，1例雙側(cè)。液氣胸2例，惡性胸腔積液2例。肺萎縮時間4～28 d，均為行胸腔閉式引流術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)RPE。1例術(shù)前存在心肺功能不全，11例術(shù)前生命征基本正常。

1.2臨床表現(xiàn)本組12例患者均在胸腔閉式引流術(shù)后10 min～1.5 h出現(xiàn)不同程度的氣短、頻繁咳嗽、咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰?；颊邿┰瓴话病⑷沓龊?、呼吸淺快、口唇及肢體末梢發(fā)紺。單肺或雙肺布滿水泡音，心率增快，SpO2急劇下降。肺影像學(xué)檢查提示肺已復(fù)張，遍布點狀及片狀模糊陰影。血氣分析提示為低氧血癥。

1.3治療措施(1)立即給予半坐臥位，雙腿盡量下垂。(2)高濃度給氧，氧流量設(shè)為6～8 L/min，濕化瓶中加入75%酒精，必要時給予氣管插管、呼吸機支持，呼吸末正壓通氣(PEEP)。(3)夾閉胸腔閉式引流管，延緩排氣排液速度。(4)減慢輸液速度，靜注西地蘭針0.4 mg、呋塞米針40 mg、地塞米松針10 mg。皮下注射嗎啡針8 mg。(5)山莨菪堿針 5～10 mg 靜脈注射，30 min后重復(fù)[2]。

2結(jié)果

本組1例肺癌晚期患者出現(xiàn)惡性胸腔積液，心肺功能不全，搶救無效死亡。其他11例均經(jīng)治療24 h后逐漸好轉(zhuǎn)，3～5 d治愈。

3討論

RPE是非心源性肺水腫，肺萎陷的時間和程度、肺復(fù)張的速度、胸腔引流過程中使用負壓吸引等是RPE的主要誘發(fā)因素[3]。年齡因素也可能是RPE的誘因之一。

3.1胸腔閉式引流術(shù)后RPE的發(fā)病原因(1)萎陷的肺快速復(fù)張導(dǎo)致肺毛細血管壓和血流急劇增加,使體液經(jīng)毛細血管和肺泡膜滲出,從而引起肺血管外水分增加。(2)原已萎陷的肺組織快速膨脹，在肺泡周圍形成負壓,作用于肺萎陷時因缺氧而受損的毛細血管,更促使體液從肺毛細血管進入肺泡和組織間隙。(3)肺毛細血管和肺泡膜可能由于肺內(nèi)低氧區(qū)再灌注及再通氣時，產(chǎn)生大量的氧自由基而造成損害和通透性增加。(4)肺萎陷使肺組織缺氧,影響了肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生,活性也明顯降低，使肺泡表面張力增高，因而肺組織有發(fā)生再度萎陷的傾向，要求比正常情況下更大的胸腔負壓以維持肺泡膨脹狀態(tài)，亦導(dǎo)致肺血管內(nèi)液體向肺間質(zhì)和肺泡移動而發(fā)生肺水腫。(5)不同原因?qū)е碌姆挝菔寡苁艿綑C械性壓迫，而復(fù)張后血管又發(fā)生機械性牽拉或扭曲，使血管內(nèi)皮細胞遭受損害，亦增加其通透性。而導(dǎo)致肺毛細血管通透性增加的主要原因是肺萎陷時肺組織缺氧及復(fù)張時肺血管的物理改變。

3.2RPE的治療應(yīng)在正確認識本病的同時，降低RPE的發(fā)病率和病死率。尤其一些年老體弱，惡性腫瘤，慢性重癥膿腫等患者，多有低蛋白血癥和低氧血癥。一旦發(fā)生RPE易導(dǎo)致多器官功能衰竭致死。如發(fā)生RPE，應(yīng)立即搶救，維持氧合和血液動力學(xué)的穩(wěn)定。(1)取半坐臥位，雙腿盡量下垂，可減少回心血量，減輕肺瘀血。(2)高濃度、高流量給氧同時可在濕化瓶中加入75%酒精，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使之易于破裂，改善肺泡通氣和缺氧狀態(tài)。必要時需行氣管插管或氣管切開，首選PEEP機械通氣，呼氣末壓力5～15 cmH2O(0.49～1.47 kPa)，維持肺泡開放，減少肺毛細血管跨膜壓和血液成份涌出，提高氧分壓。(3)夾閉胸腔閉式引流管，延緩排氣排液速度。(4)減慢輸液，監(jiān)測中心靜脈壓或肺動脈嵌頓壓的變化。及時調(diào)整輸液量，在維持有效循環(huán)血容量基礎(chǔ)上，予強心、利尿治療可減慢心率，降低心肌耗氧量。對于老年心肺功能差的患者可加用擴血管治療，減輕心臟負荷、改善心肺功能。(5)應(yīng)用激素可減輕肺間質(zhì)水腫。嗎啡可解除細支氣管痙攣及鎮(zhèn)靜。有大量粉紅色泡沫痰者應(yīng)立即氣管插管、機械輔助呼吸，間斷空氣導(dǎo)入使肺組織再度萎陷，同時嚴格限制入水量。

3.3RPE的預(yù)防(1)胸腔大量積氣、積液導(dǎo)致肺萎陷>3 d，行肺復(fù)張時應(yīng)提高警惕，抽氣、抽液或胸腔閉式引流，速度要慢。使整個萎陷肺葉復(fù)張至少應(yīng)在數(shù)小時以上。水封瓶引流者，要間斷夾閉或用輸液夾調(diào)控流速、流量。首日引流量液體≤1 000 mL，氣體≤3/4壓縮容積。第2天液體量≤2 000 mL，氣體量不限。(2)胸腔閉式引流加負壓要慎重，能用水封瓶引流者不使用負壓吸引。如使用負壓吸引，負壓不宜超過20 cmH2O[4]。(3)大量抽吸、引流氣體、液體時或術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者。凡短時間內(nèi)突發(fā)胸悶、氣促、心悸、持續(xù)或頻繁咳嗽，要高度警惕RPE發(fā)生，應(yīng)立即終止引流，同時向胸腔注入100～200 mL氣體或液體。(4)對原有心肺疾患或年老體弱者，應(yīng)嚴格控制其排氣或排液速度及數(shù)量，避免RPE誘發(fā)。(5)胸腔閉式引流術(shù)后監(jiān)測生命體征6 h以上。

總之，對RPE，只有預(yù)防措施到位，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能減少RPE的發(fā)病率及病死率。

4參考文獻

[1]查王健,姚欣,戴山林,等. 重癥復(fù)張性肺水腫一例并文獻復(fù)習(xí)[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2015,9(15):2 976-2 978.

[2]饒緯華，范希光.山莨菪堿在非心源性肺水腫治療中的作用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(7)：443-444.

[3]晏龍強.復(fù)張性肺水腫動物模型復(fù)制及發(fā)病機制探析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2015,33(16):85-86.

(收稿2015-11-26)

【中圖分類號】R655.3

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0046-02