急性膽囊炎合并肝硬化行腹腔鏡下膽囊切除術的治療進展

劉帥，羅放

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·文獻綜述·

急性膽囊炎合并肝硬化行腹腔鏡下膽囊切除術的治療進展

劉帥，羅放

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400016）

急性膽囊炎和肝硬化均是普外科的常見疾病，二者的疊加使手術難度及風險、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率等明顯增加，曾一度被視為腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）的禁忌證。但隨著腹腔鏡技術的提高及相關設備的快速發(fā)展，LC術已作為“金標準”成為治療膽囊良性疾病的首選。本文通過搜集國內外相關文獻，從術前肝功能評估及準備、手術時機、術中操作、中轉開腹、術中及術后并發(fā)癥的防治等方面綜述了急性膽囊炎合并肝硬化行LC的治療進展。

急性膽囊炎；肝硬化；膽囊切除術，腹腔鏡；中轉開腹

急性膽囊炎是外科常見的急腹癥之一，常常需要外科手術治療。而膽囊結石是急性膽囊炎的主要病因，占90％～95％。在肝硬化時由于血管內免疫溶血、脾亢、雌激素水平升高、膽囊排空功能不良等因素，肝硬化患者膽囊結石的發(fā)病率約為非肝硬化患者的2倍［1］。因此，臨床上急性膽囊炎合并肝硬化患者并不少見。1987年3月世界第一例LC術由Mouret實施完成［2］。隨后在全世界范圍內推廣，目前已作為“金標準”成為治療膽囊良性疾病的首選［3］。急性膽囊炎時膽囊壁及周圍組織水腫、粘連，以及肝硬化本身所具有的解剖及病理生理上的特點，兩者的疊加不僅增加了疾病本身的復雜性，還使得手術難度、中轉開腹率、手術并發(fā)癥及死亡率等明顯增加［4］。因此，對急性膽囊炎合并肝硬化患者行LC非常值得探討。本文對合并肝硬化的急性膽囊炎行LC術的治療進展作此綜述。

1 術前肝功能評估及準備

由于肝硬化后肝臟儲備功能降低、凝血功能異常、門靜脈壓力升高等因素，使得肝硬化患者行LC術風險增加，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增高。因此，術前科學的肝功能評估，對預判手術風險及術后并發(fā)癥，保證手術的安全實施至關重要。

1.1Child-Pugh分級

目前，國內外普遍應用Child-Pugh分級來評估肝硬化患者術前肝功能。董擂等［5］報道：Child A級與B級的肝硬化患者行LC術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.67％和34.3％，有明顯差異，而A級的術后并發(fā)癥與肝功能正?；颊撸?.35％）近乎相同，認為A級患者的手術風險小，可行手術，而B級和C級患者應先緩解癥狀及保肝治療，擇期行LC術。但da Silveira［6］認為Child A級與B級的肝硬化患者并無非常嚴重的手術風險，可以安全實施LC術。國外的一些研究報道Child A級和B級患者總的手術并發(fā)癥、死亡率以及中轉開腹率分別為13.9％、0.4％和4.8％，表明LC術對這類患者是安全和有效的手術方式［7-9］。但對于Child C級的肝硬化患者而言，由于考慮到肝功能衰竭、大出血等高風險因素，目前主張應盡量避免手術，而經(jīng)皮膽囊穿刺引流可能是一個更好的治療方法［10］。

1.2MELD評分

雖然Child-Pugh分級在國內外應用廣泛，但其中5個變量中的腹水和肝硬化指標沒有客觀的量化標準，受主觀影響較大，故在預測手術風險、術后并發(fā)癥、中轉開腹率等方面的準確性并不十分令人滿意。Kamath等［11］于2001年提出了MELD評分系統(tǒng)。MELD系統(tǒng)采用血清肌酐、膽紅素、凝血酶原時間國際化標準比值、病因等客觀指標進行肝功能評估，該系統(tǒng)最初是用來預測肝硬化終末期患者施行經(jīng)頸靜脈肝內門-體分流術后的病死率。但隨著近年來對該評分系統(tǒng)研究的進一步深入，其應用范圍也不斷得到擴展。目前已有一些研究報道，MELD評分系統(tǒng)也能用于對肝硬化患者術后的預后評價，而且較Child-Pugh分級更客觀、準確［9］。國內李坤平等［4］研究顯示：在術中出血、術后并發(fā)癥的比較中，Child A級與B級［（106±11）mL vs （109±11）mL，12％ vs 21％］無明顯統(tǒng)計學差異，而在MELD評分中R＜14組與R＞14組［（58±15）mL vs（120±28）mL、12％ vs 33％］兩者差異顯著。白明東等［12］對128例癥狀性膽囊良性病變進行的前瞻性隨機研究，也得出了與前一研究相同的結果。Quillin I I I等［13］研究還發(fā)現(xiàn)：MELD評分越高，中轉開腹率越高，但在Child-Pugh分級中卻無明顯不同。

目前認為，Child A級的肝硬化合并急性膽囊炎患者術前無需特殊治療，B級患者應盡可能將肝功能恢復到A級再行LC術，而C級患者除非病情危急生命，否則應盡可能避免手術。綜合國內外相關研究結果我們可以明顯看出，在預判手術風險、術后并發(fā)癥、中轉開腹等方面，MELD評分系統(tǒng)可能比Child-Pugh分級具有更好的指導作用及應用價值。

2 手術時機

有研究表明，相比開腹手術而言，對肝硬化患者行LC術是安全的，并且有諸多優(yōu)勢［14］。然而，由于肝硬化背景以及膽囊的急性炎癥會使手術時間延長，手術并發(fā)癥發(fā)生率及中轉開腹率明顯增加［15］。因此，對于LC術的手術時機較難掌握?？抵蚁璧龋?6］認為：對膽囊良性疾病合并肝硬化患者，如果情況允許應盡早行LC術，以免反復的膽囊炎癥造成膽囊三角及其周圍組織的水腫粘連，使以后手術風險、難度、并發(fā)癥及中轉開腹率增加。目前，臨床上一般將72 h作為早期急診手術與延遲手術的分水線，認為72 h內手術效果較好，風險較小，手術不會增加中轉開腹及并發(fā)癥的發(fā)生率，如超過72 h應盡量避免急診手術［17-18］。但有人認為LC術應在發(fā)病48 h內進行，若發(fā)病時間超過48 h，時間越長、膽囊壁厚度越厚（超過5 mm）、合并肝硬化者，手術難度越大，風險越高［19］。亦有人認為應盡量爭取手術在發(fā)病36 h內進行，以避免膽囊三角、膽囊壁水腫再加重以及防止感染性休克的發(fā)生［20］。但國內外也有不同的觀點，胡虞乾［21］認為急診手術應盡量避免，而應在3個月后行擇期手術。de Goede等［22］認為肝硬化是急診術后發(fā)生并發(fā)癥的一項重要的獨立危險因素，對急性膽囊炎合并肝硬化患者不推薦行急診LC術。

目前認為，合并肝硬化的急性膽囊炎患者不能僅將病程放于首位，還應注重患者肝硬化、門靜脈壓力及急性膽囊炎癥的程度、發(fā)作次數(shù)等進行綜合分析，選擇合適的手術時機，盡可能保證手術的安全實施。

3 術中操作

3.1術中麻醉及手術人員

許多麻醉藥物會影響肝臟的血流供應，使肝臟釋放一些炎性介質，導致肝功能衰竭的發(fā)生。因此，麻醉過程中應使用對肝功能影響較小的麻醉藥物。同時，LC術應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師施行。Kortram等［23］研究表明：對于急性膽囊炎患者行LC術，專業(yè)和非專業(yè)的腹腔鏡醫(yī)生在手術并發(fā)癥上（3.6％ vs 15.6％）有顯著差異。他們認為，合并肝硬化的急性膽囊炎患者行LC術，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施，一方面能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，另一方面還可以減少手術時間，降低麻醉藥物、氣腹等因素對肝功能造成的損害。

3.2手術技巧

手術可采用三孔法，或者四孔法。術中應仔細解剖，充分游離膽囊三角，明確膽囊管、肝總管及膽囊動靜脈的位置關系，使用鈦夾或生物夾雙重夾閉。剝離膽囊時應正確尋找間隙，同時使用超聲刀剝離膽囊可顯著降低膽囊床的滲血［24］。術后可常規(guī)放置腹腔引流管，以減少炎癥反應對機體的影響，使患者盡早恢復，但為遵循快速康復的外科理念，引流管留置時間不宜過長［25］。對肝硬化合并急性膽囊炎患者行LC手術，應充分考慮到肝硬化和膽囊急性炎癥時全身及局部的變化對手術可能產(chǎn)生的不利影響。術中還應尤其注意以下幾個問題：（1）設置合適的氣腹壓，一般氣腹壓設定在12～14 mmHg較為安全；（2）根據(jù)肝門與膽囊的關系，合理設計最佳的穿刺器置入位置；（3）顯露膽囊時應動作輕柔，避免過分牽拉，同時要避開周圍曲張的血管；（4）處理膽囊三角時，應小束、逐層解剖，確切鉗夾膽囊靜脈；（5）確切鉗夾膽囊管，膽囊管殘端可放置兩枚鈦夾，以防止膽漏的發(fā)生；（6）若膽囊嚴重萎縮，膽囊管的位置會向肝門深處移位，使得膽囊與肝總管的間隙難以辨認，這時可剪開膽囊壺腹部，經(jīng)膽囊腔明確膽囊管方向，行膽囊全切或次全切術；（7）從膽囊床剝離膽囊時應特別小心，注意層次，靠近膽囊側剝離膽囊，切忌剝離過深。若膽囊分離困難，寧破膽囊勿傷肝臟。

4 中轉開腹

腹腔鏡手術時常常需要考慮中轉開腹的問題。一些相關研究顯示：癥狀性膽石病合并肝硬化患者行LC的中轉開腹率約是非肝硬化患者的兩倍，但這些研究認為中轉開腹并不是LC的手術并發(fā)癥，而是防止更嚴重問題發(fā)生的一種手段［26-27］。中轉開腹的絕對指征包括：無法控制的術中出血以及不能夠確切地顯示相應的解剖區(qū)域等［28］。對肝硬化合并急性膽囊炎患者實施LC時，不應一味追求手術的完美。一旦達到上述指征，應及時中轉開腹。及時的中轉開腹不僅能夠防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，也是對患者負責的一種體現(xiàn)。

5 術中及術后并發(fā)癥的防治

5.1膽道損傷

是LC術最常見且嚴重的并發(fā)癥，主要原因包括：膽囊三角區(qū)解剖不清晰；急性炎癥時周圍組織水腫、粘連，分離相關組織時導致膽管損傷；同時膽道解剖變異也是重要的因素之一。因此，術中應仔細解剖，不可盲目夾閉膽囊管。

5.2出血

是肝硬化患者術中及術后主要的并發(fā)癥。術前應糾正血小板、凝血機制異常；術中置入穿刺器（Trocar）時，避免損傷曲張的腹壁血管和肝鐮狀韌帶及其周圍的血管，同時術中細致止血，一旦發(fā)生出血還可應用除電刀以外的多種止血方法［19］。如果術中發(fā)生大出血，應先處理肝十二指腸韌帶。若膽囊床創(chuàng)面少量滲血，可采用壓迫止血；若為“麻煩的出血”，可使用明膠海綿止血；若出血洶涌可采用8字縫合的方法予以處理［1］。同時術中應用生長抑素降低門靜脈壓力，可使術中出血明顯減少［29］。

5.3肝功能衰竭

尤其是對Child C級的肝硬化患者發(fā)生率更高。術前應充分評估患者肝功能代償情況，及時糾正或改善肝功能異常，術后給予保肝、營養(yǎng)支持、降低門靜脈壓力等對癥支持治療［28］。

5.4腹水

也是肝硬化術后主要并發(fā)癥之一，對于術前已有嚴重肝功能損害或既往發(fā)生過腹水者，腹水的發(fā)生率更高。大量腹水會引起腹脹、胃腸道功能障礙、水電解質酸堿平衡紊亂、自發(fā)性細菌性腹膜炎等不良后果，影響患者預后。術后出現(xiàn)腹水時，應加強營養(yǎng)支持，補充血漿或白蛋白，限水限鈉，合理使用利尿劑，并注意維持水電解質及酸堿平衡。

綜上所述，由于肝硬化特殊的病理生理特點，傳統(tǒng)開腹手術的并發(fā)癥及死亡率較高。隨著腹腔鏡技術及設備的飛速發(fā)展，LC的安全性及可靠性已經(jīng)得到大量研究證實，目前已作為治療膽囊良性疾病的“金標準”。但急性膽囊炎合并肝硬化行LC仍舊較非肝硬化患者有較高的手術風險、并發(fā)癥及中轉開腹率。因此，術前應充分評估患者肝功能，選擇合適的手術時機，及時處理圍手術期并發(fā)癥，并且正確認識中轉開腹的意義，爭取將手術風險降到最低，使患者最大程度的獲益。

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（本文編輯：張和）

R657.4

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.024

2016-03-25

國家自然科學基金項目（81071882，81372481）。

劉帥（1990-），男，山東菏澤人，碩士。

簡介］羅放，主任醫(yī)師，博士，碩士生導師，Email：leaiwen19@163.com。