OTSC吻合夾在內(nèi)鏡下治療消化道穿孔和瘺中的應(yīng)用

關(guān) 富 陳 鐘 盧嘉臻 鐘 玲 張鳴青

OTSC吻合夾在內(nèi)鏡下治療消化道穿孔和瘺中的應(yīng)用

關(guān) 富 陳 鐘 盧嘉臻 鐘 玲 張鳴青

目前臨床上消化道穿孔和瘺的內(nèi)鏡下治療措施主要包括內(nèi)鏡下夾閉術(shù)、支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下縫合術(shù)和組織密封劑封堵等，而內(nèi)鏡下夾閉術(shù)主要包括普通的TTSC內(nèi)鏡夾閉合術(shù)以及更先進(jìn)的OTSC吻合夾閉合術(shù)。與傳統(tǒng)的TTSC內(nèi)鏡夾相比較，OTSC吻合夾的翼展較大，能夠咬合更多的組織，夾閉力度也更強(qiáng)，且通過使用配套的雙臂鉗或內(nèi)鏡錨，能將穿孔或瘺的周邊組織全部拉入透明帽內(nèi)，可以有效閉合直徑在30 mm以下的穿孔，甚至能夠閉合消化道全層。OTSC吻合夾閉合術(shù)作為外科手術(shù)的一種替代方式，在臨床治療消化道缺損方面將有著廣泛的應(yīng)用前景。

OTSC吻合夾；消化道穿孔；消化道瘺；內(nèi)鏡下；閉合術(shù)

消化道穿孔主要包括自發(fā)性穿孔和醫(yī)源性穿孔，前者常見于消化道腫瘤和炎性反應(yīng)，后者則見于內(nèi)鏡診療技術(shù)以及外科手術(shù)后的并發(fā)癥。此外，創(chuàng)傷和氣壓傷也可導(dǎo)致穿孔的發(fā)生[1]。胃腸道穿孔的治療以往主要以外科手術(shù)為主，部分穿孔可以通過保守治療而閉合。胃腸道瘺是消化道手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，食管切除術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生率為10%～20%，胸部吻合口瘺為5%～10%，結(jié)直腸切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3%～22%[2-3]。隨著減肥手術(shù)逐漸開展，其術(shù)后瘺管及一些特殊并發(fā)癥的發(fā)生率也不斷上升[4]。同樣，消化道瘺也可見于惡性腫瘤或炎性疾病的慢性并發(fā)癥[5]。消化道瘺的傳統(tǒng)治療措施包括液體復(fù)蘇、糾正電解質(zhì)和代謝紊亂、控制膿毒血癥、放置引流管引流積液、腸外營養(yǎng)改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)以及保護(hù)瘺口周圍皮膚等。通過內(nèi)科保守治療后，有20%～30%的消化道瘺能夠自發(fā)地閉合，保守治療后仍然無法愈合的瘺需要行外科手術(shù)治療。

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下治療消化道穿孔和瘺已廣泛應(yīng)用于臨床，內(nèi)鏡下治療技術(shù)也成為消化內(nèi)鏡醫(yī)師必須具備的一項(xiàng)臨床技能。內(nèi)鏡下治療消化道穿孔和瘺的創(chuàng)傷小且更符合生理，內(nèi)鏡吻合技術(shù)代表著消化道缺損微創(chuàng)治療的巨大進(jìn)步。目前內(nèi)鏡下治療消化道穿孔和瘺的措施主要包括內(nèi)鏡下夾閉術(shù)、支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下縫合術(shù)和組織密封劑封堵等技術(shù)[6-7]。當(dāng)前消化內(nèi)鏡診治技術(shù)日新月異，內(nèi)鏡下夾閉穿孔和消化道瘺的方法已由普通的TTSC(through-the-scope clip)內(nèi)鏡夾閉合術(shù)發(fā)展為更先進(jìn)的OTSC(over-the-scope clip)吻合夾閉合術(shù)。本文主要就OTSC吻合夾在消化道穿孔和瘺的內(nèi)鏡下治療中的應(yīng)用作一綜述。

1 OTSC吻合夾

內(nèi)鏡金屬夾根據(jù)其工作途徑的不同主要分為通過內(nèi)鏡鉗道的 TTSC內(nèi)鏡夾和安裝于內(nèi)鏡外側(cè)的OTSC吻合夾兩種。TTSC內(nèi)鏡夾的適用范圍只局限于沒有炎性反應(yīng)和水腫，并且較小的穿孔[8]，而OTSC可以咬合更多的組織，能有效閉合直徑在10～30 mm的穿孔[9]，同時(shí)可閉合消化道全層。OTSC吻合夾是鈦鎳合金制成的用于消化道缺損修補(bǔ)及止血的新型金屬夾[10]，是一種安裝和釋放類似靜脈曲張?zhí)自g(shù)及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)的裝置。OTSC吻合夾目前有圓齒型夾(a型)、尖齒型夾(t型)和長、尖齒型夾(gc型)三種類型，a型即Atraumatic version吻合夾，t型即Traumatic version吻合夾，gc型即Gastric fistula closure version吻合夾[11]。操作時(shí)預(yù)先安裝OTSC吻合夾在內(nèi)鏡前端釋放套管內(nèi)，利用配套的抓持鉗來抓取，同時(shí)經(jīng)負(fù)壓吸引將病變部位和周圍組織拉入透明帽內(nèi)，隨后利用配套的旋轉(zhuǎn)扳機(jī)系統(tǒng)釋放吻合夾，夾子迅速恢復(fù)原有對(duì)合狀態(tài)，將組織牢固地咬合在一起，從而起到閉合缺損或止血的作用[12]。使用OTSC吻合夾操作時(shí)，技術(shù)熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師平均閉合時(shí)間為3～12 min[13]，且吻合夾的齒狀設(shè)計(jì)可以保證創(chuàng)面有足夠的血流和淋巴液以防止病灶基底發(fā)生絞窄壞死[14]。OTSC吻合夾的問世擴(kuò)大了吻合口瘺內(nèi)鏡下治療的應(yīng)用范圍，降低了消化道吻合術(shù)后的外科二次手術(shù)率，有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

2 OTSC在胃食管穿孔和瘺的治療中的應(yīng)用

內(nèi)鏡診療技術(shù)不斷地創(chuàng)新和發(fā)展，擴(kuò)大了臨床上內(nèi)鏡使用的頻率和范圍，給醫(yī)務(wù)工作者和患者帶來便利的同時(shí)，也增加了醫(yī)源性穿孔和瘺的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡消化道擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡異物取出術(shù)、EMR和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是導(dǎo)致胃食管形成醫(yī)源性穿孔的高危因素。胃食管的醫(yī)源性瘺則主要見于外科手術(shù)后的吻合口瘺和減肥手術(shù)。在《歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)白皮書：醫(yī)源性穿孔的內(nèi)鏡診斷和管理》指南中歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)(ESGE)指出，胃食管穿孔直徑≤10 mm推薦使用TTSC內(nèi)鏡夾治療，穿孔直徑>10 mm選用 OTSC吻合夾、網(wǎng)膜修補(bǔ)術(shù)或者聯(lián)合使用圈套器和TTSC內(nèi)鏡夾[9]。大量的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明， OTSC 吻合夾在常見的胃腸道穿孔和缺損的治療上相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)及其他內(nèi)鏡下閉合方法具有明顯的優(yōu)勢[15]。

目前國外已有不少關(guān)于OTSC吻合夾治療食管穿孔和瘺在基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐方面的報(bào)道，因知識(shí)產(chǎn)權(quán)等因素，國內(nèi)OTSC吻合夾的售價(jià)昂貴，限制了其在臨床上的推廣應(yīng)用。Voermans等[16]用OTSC吻合夾成功治療了5例急性醫(yī)源性食管穿孔患者，其中2例單獨(dú)使用OTSC吻合夾治療，3例用OTSC吻合夾聯(lián)合TTSC內(nèi)鏡夾治療，指出應(yīng)用OTSC吻合夾治療較大的消化道穿孔，必要時(shí)聯(lián)合TTSC等其他內(nèi)鏡下穿孔修補(bǔ)方式可以提高手術(shù)的成功率。Pohl等[17]報(bào)道了用OTSC吻合夾治療2例手術(shù)后并發(fā)的食管瘺，1例為胃切除術(shù)后造成的瘺，另外1例是急性自發(fā)性食管穿孔修補(bǔ)術(shù)后形成的瘺，術(shù)中兩者均用1枚OTSC吻合夾成功封堵瘺口，隨后1例患者治愈，另外1例在術(shù)后13 d夾子脫落導(dǎo)致食管瘺再次復(fù)發(fā)。Guo等[18]在10只實(shí)驗(yàn)犬食管上構(gòu)建了直徑20 mm左右的人工穿孔，隨后在內(nèi)鏡下用OTSC吻合夾成功閉合了全部穿孔，手術(shù)過程順利，平均操作時(shí)間約為24 min，術(shù)后未見并發(fā)癥，術(shù)后3周OTSC吻合夾未見脫落。郭花等[19]用OTSC吻合夾成功閉合食管氣管瘺1例，食管穿孔1例，無術(shù)中出血及遲發(fā)性出血，無死亡病例。趙九龍等[10]用OTSC吻合夾成功治療食管-空腸吻合口瘺1例，該報(bào)道指出經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳的吻合口瘺，以內(nèi)鏡下OTSC吻合夾閉合術(shù)夾閉瘺口，可以避免患者行外科二次手術(shù)，減少住院時(shí)間。由于食管穿孔在臨床上的發(fā)生率較低，且OTSC吻合夾的售價(jià)昂貴，OTSC吻合夾治療食管穿孔和瘺的系統(tǒng)研究報(bào)道目前仍較少，也缺乏與TTSC內(nèi)鏡夾對(duì)比的相關(guān)研究。食管的管腔相對(duì)狹窄，使OTSC吻合夾在腔內(nèi)的機(jī)動(dòng)性受到影響，但只要能在病變部位成功釋放OTSC吻合夾并抓取足夠的組織，該方法在夾閉食管缺損方面具有較高的成功率[20]。

迄今為止已有不少關(guān)于OTSC吻合夾治療胃穿孔和瘺方面的報(bào)道，對(duì)于穿孔和瘺的內(nèi)鏡下治療，OTSC吻合夾閉合術(shù)無疑是值得臨床推廣的一種安全而有效的新技術(shù)。Nishiyama等[21]對(duì)4例胃穿孔行OTSC吻合夾閉合術(shù)，成功閉合了3例直徑為25～40 mm的穿孔，1例直徑約50 mm的穿孔因缺損太大導(dǎo)致治療失敗而行外科手術(shù)。Baron等[22]報(bào)道了2例用OTSC吻合夾成功治療急性醫(yī)源性胃穿孔的病例。Voermans等[16]報(bào)道了6 例胃穿孔患者使用 OTSC 吻合夾成功閉合缺口的治療情況。以上研究提示，內(nèi)鏡下OTSC 吻合夾閉合術(shù)治療胃壁缺損及穿孔是安全有效的，且能夠有效閉合普通TTSC內(nèi)鏡夾不能閉合的較大穿孔，對(duì)于直徑10～30 mm的穿孔臨床上應(yīng)優(yōu)先考慮行內(nèi)鏡下OTSC吻合夾閉合術(shù)。Kothari等[11]報(bào)道了北美首例應(yīng)用OTSC吻合夾成功治愈胃外瘺的經(jīng)驗(yàn)，該研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于>10 mm的病變應(yīng)用OTSC吻合夾閉合困難，可能會(huì)導(dǎo)致瘺口閉合不全。一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道指出，有30例消化道瘺患者接受OTSC吻合夾治療，其中19例是腹腔鏡下胃袖狀減容術(shù)后并發(fā)的胃瘺，瘺的總體成功閉合率為71%[23]。郭花等[19]對(duì)21例消化道穿孔或瘺的患者行OTSC吻合夾閉合術(shù)，其中胃穿孔12例，術(shù)中閉合穿孔直徑為0.3～4.0 cm，平均直徑為(1.6±0.8) cm，無使用OTSC吻合夾失敗的病例，術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)有5例OTSC吻合夾脫落，部分未脫落，脫落時(shí)間自3個(gè)月至16個(gè)月不等。OTSC吻合夾使用簡便、侵入性小，為臨床治療消化道穿孔和瘺提供了新的有效思路和方法，為內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療開辟了廣闊的應(yīng)用前景。

3 OTSC在腸穿孔和瘺的治療中的應(yīng)用

小腸的腸壁較薄且腸腔口徑小，內(nèi)鏡下精確到達(dá)穿孔和瘺口的位置較難，操作者對(duì)鏡下角度不容易把握，OTSC吻合夾在小腸穿孔和瘺的應(yīng)用中面臨著巨大的挑戰(zhàn)。關(guān)于OTSC吻合夾在小腸穿孔和瘺方面應(yīng)用的報(bào)道比較少見，主要集中在十二指腸。Voermans等[16]報(bào)道了應(yīng)用OTSC吻合夾治療12例十二指腸穿孔的情況，有效閉合了9例患者的穿孔，夾閉成功率為75%。郭花等[19]成功應(yīng)用OTSC吻合夾閉合了2例十二指腸球部穿孔，其中1例為十二指腸球部ESD術(shù)中并發(fā)的醫(yī)源性穿孔，另外1例為十二指腸球部潰瘍所致的慢性穿孔。Baron等[22]嘗試用 OTSC吻合夾閉合1例空腸穿孔，但最終未能成功。雖然小腸的特殊性使OTSC吻合夾在小腸中的廣泛應(yīng)用受到了限制，但其在小腸疾病治療方面仍然具有廣闊的應(yīng)用前景。

OTSC吻合夾在閉合消化道缺損方面的作用較大，1枚OTSC吻合夾就可以夾閉10～30 mm的結(jié)腸穿孔和瘺，>30 mm的消化道缺損則需要多枚OTSC吻合夾才能完全閉合[24]。多種消化道缺損均可行OTSC吻合夾閉合治療，包括腫瘤或炎性反應(yīng)并發(fā)的瘺、外科手術(shù)后形成的吻合口瘺、醫(yī)源性或自發(fā)性消化道穿孔，以及EMR、ESD和內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)(EFTR)等與內(nèi)鏡操作相關(guān)的手術(shù)所造成的消化道缺損[25]。內(nèi)鏡下OTSC吻合夾閉合術(shù)的禁忌證是合并腹膜炎或膿腫而導(dǎo)致的遲發(fā)性瘺[26]。F?hndrich等[27]對(duì)14例患者行結(jié)腸EFTR，術(shù)后形成穿孔的直徑平均為20～25 mm，予OTSC吻合夾夾閉術(shù)，除1例因OTSC吻合夾閉合失敗而行外科手術(shù)外，其余13例患者均夾閉成功，手術(shù)順利，術(shù)后未見并發(fā)癥。Nishiyama等[21]用OTSC吻合夾內(nèi)鏡下治療2例直腸瘺，1例瘺口直徑為15 mm，另1例的直徑為25 mm，兩例患者瘺口均成功閉合。有研究報(bào)道，14例急慢性結(jié)直腸吻合口瘺經(jīng)內(nèi)鏡夾閉術(shù)治療，OTSC吻合夾閉合總成功率為86%，8例急性結(jié)直腸吻合口瘺患者中成功夾閉7例，6例慢性結(jié)直腸吻合口瘺患者中有5例瘺口成功閉合[28]。一項(xiàng)動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)研究指出，采用內(nèi)鏡金屬夾閉合瘺口前預(yù)先將瘺口周邊的組織磨損將有助于組織對(duì)接融合，從而促進(jìn)瘺口愈合[29]，隨后該觀點(diǎn)在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)[30-31]。用OTSC吻合夾閉合消化道穿孔和瘺時(shí)，病變部位周圍的組織必須足夠新鮮，以保證夾齒能夠牢牢咬住組織。若穿孔、瘺口組織很脆或已壞死，OTSC吻合夾將不能將其牢固夾閉。因此，在進(jìn)行內(nèi)鏡下OTSC吻合夾閉合之前，需要行內(nèi)鏡檢查以評(píng)估缺損周圍組織的質(zhì)量。

4 總結(jié)和展望

OTSC吻合夾由具有彈性記憶的鎳鈦諾合金制成，使用時(shí)安裝于內(nèi)鏡頭端，與傳統(tǒng)的TTSC內(nèi)鏡夾相比較，OTSC吻合夾的翼展較大，能夠咬合更多的組織，夾閉力度也更強(qiáng)，且通過使用配套的雙臂鉗或內(nèi)鏡錨，能將穿孔或瘺的周邊組織全部拉入透明帽內(nèi)，可以有效閉合直徑在30 mm以下的穿孔，甚至能夠閉合消化道全層，且不會(huì)引起組織缺血，不會(huì)切割組織。OTSC吻合夾閉合術(shù)不僅能有效閉合消化道穿孔和瘺，而且能有效預(yù)防黏膜下腫瘤切除造成的醫(yī)源性穿孔，輔助固定消化道置入的支架，輔助完成經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)等。

在臨床實(shí)際工作中，內(nèi)鏡下OTSC吻合夾閉合術(shù)后也存在一些值得關(guān)注的問題，如內(nèi)鏡下閉合缺損成功后夾子長期不脫落、過早脫落以及周圍肉芽組織過度生長等。目前對(duì)內(nèi)鏡下OTSC吻合夾閉合術(shù)后是否應(yīng)將夾子移除以及術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查的時(shí)間仍然存在爭議。由于內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)的不同，實(shí)際工作中存在OTSC吻合夾放置不當(dāng)?shù)那闆r以及患者病情的變化，此時(shí)需要及時(shí)移除OTSC吻合夾。如何安全、快速、方便地將OTSC吻合夾移除也是目前的研究熱點(diǎn)。近年來OTSC吻合夾閉合術(shù)在內(nèi)鏡下治療消化道出血的報(bào)道逐漸增多，雖然早期已有OTSC吻合夾應(yīng)用于內(nèi)鏡下止血的報(bào)道，但目前尚未見大規(guī)模的系統(tǒng)臨床研究報(bào)道。進(jìn)一步探索OTSC吻合夾治療的適應(yīng)證和治療的最佳時(shí)機(jī)，使其更好地服務(wù)于患者，是內(nèi)鏡醫(yī)生和研究人員面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

1 Kumar N, Thompson CC. A novel method for endoscopic perforation management by using abdominal exploration and full-thickness sutured closure[J]. Gastrointest Endosc, 2014, 80: 156-161.

2 Hünerbein M, Stroszczynski C, Moesta KT, et al. Treatment of thoracic anastomotic leaks after esophagectomy with self-expanding plastic stents[J]. Ann Surg, 2004, 240: 801-807.

3 Lamazza A, Sterpetti AV, De Cesare A, et al. Endoscopic placement of self-expanding stents in patients with symptomatic anastomotic leakage after colorectal resection for cancer: long-term results[J]. Endoscopy, 2015, 47: 270-272.

4 Rogalski P, Hady HR, Baniukiewicz A, et al. Gastric band migration following laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB): two cases of endoscopic management using a gastric band cutter[J]. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 2012, 7:114-117.

5 Hady HR, Baniukiewicz A, Luba M, et al. Bronchobiliary fistula as a complication after long-term stenting of hepatic ducts, applied by ERCP after hepatobiliary surgery due to hydatid cyst[J]. Endoscopy, 2011, 43(Suppl 2): E178-E179.

6 Willingham FF, Buscaglia JM. Endoscopic management of gastrointestinal leaks and fistulae[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015, 13: 1714-1721.

7 陳濤, 董樂, 劉懿. 結(jié)直腸支架的臨床應(yīng)用[J]. 國際消化病雜志, 2013, 33: 394-398.

8 Barreda BF, Palao MJ, Patazca GE. Duodenal angiodysplasia perforation after argon plasma therapy; solved with endoclips[J]. Rev Gastroenterol Peru, 2007, 27: 411-415.

9 Paspatis GA, Dumonceau JM, Barthet M, et al. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement[J]. Endoscopy, 2014, 46: 693-711.

10 趙九龍, 王東, 鄒多武, 等. OTSC治療食管-空腸吻合口瘺一例[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2016, 33: 58-59.

11 Kothari TH, Haber G, Sonpal N, et al. The over-the-scope clip system--a novel technique for gastrocutaneous fistula closure: the first North American experience[J]. Can J Gastroenterol, 2012, 26: 193-195.

12 郭賀, 張修禮, 唐平, 等. OTSC在經(jīng)食管縱隔探查犬瘺口閉合中的作用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94: 1744-1746.

13 Changela K, Virk MA, Patel N, et al. Role of over the scope clips in the management of iatrogenic gastrointestinal perforations[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20: 11460-11462.

14 Sarker S, Gutierrez JP, Council L, et al. Over-the-scope clip-assisted method for resection of full-thickness submucosal lesions of the gastrointestinal tract[J]. Endoscopy, 2014, 46: 758-761.

15 Von RD, Vassiliou MC, Rothstein RI. Randomized controlled trial comparing endoscopic clips and over-the-scope clips for closure of natural orifice transluminal endoscopic surgery gastrotomies[J]. Endoscopy, 2009, 41: 1056-1061.

16 Voermans RP, Le Moine O, von Renteln D, et al. Efficacy of endoscopic closure of acute perforations of the gastrointestinal tract[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012, 10: 603-608.

17 Pohl J, Borgulya M, Lorenz D, et al. Endoscopic closure of postoperative esophageal leaks with a novel over-the-scope clip system[J]. Endoscopy, 2010, 42: 757-759.

18 Guo H, Zhang X, Tang P, et al. Feasibility study of secure closure of esophageal perforation with over-the-scope clips in a canine model[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2014, 94: 1744-1746.

19 郭花, 王昕, 王曉偉, 等. OTSC夾閉系統(tǒng)在消化道穿孔關(guān)閉技術(shù)中的初步應(yīng)用(含視頻)[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2015, 32: 670-672.

20 趙九龍, 李兆申. 外置內(nèi)鏡夾在消化道穿孔、瘺(漏)及出血內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用[J]. 中華普通外科雜志, 2015, 30: 422-424.

21 Nishiyama N, Mori H, Kobara H, et al. Efficacy and safety of over-the-scope clip: Including complications after endoscopic submucosal dissection[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19: 2752-2760.

22 Baron TH, Song LM, Ross A, et al. Use of an over-the-scope clipping device: multicenter retrospective results of the first U.S. experience (with videos)[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 76: 202-208.

23 Mercky P, Gonzalez JM, Bonin EA, et al. Usefulness of over-the-scope clipping system for closing digestive fistulas[J]. Dig Endosc, 2014, 27: 18-24.

24 Parodi A, Repici A, Pedroni A, et al. Endoscopic management of GI perforations with a new over-the-scope clip device (with videos)[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72: 881-886.

25 吳秀文, 任建安, 黎介壽. 腸瘺內(nèi)鏡下介入性治療的研究進(jìn)展[J]. 中華外科雜志, 2016, 54: 233-237.

26 Banerjee S, Barth BA, Bhat YM, et al. Endoscopic closure devices[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 76: 244-251.

27 F?hndrich M, Sandmann M. Endoscopic full-thickness resection for gastrointestinal lesions using the over-the-scope clip system: a case series[J]. Endoscopy, 2015, 47: 76-79.

28 Bonino MA, Verra M, Salvai A, et al. Efficacy of the over-the-scope clip (OTSC) for treatment of colorectal postsurgical leaks and fistulas[J]. Surg Endosc, 2012, 26: 3330-3333.

29 Felsher J, Farres H, Chand B, et al. Mucosal apposition in endoscopic suturing[J]. Gastrointest Endosc, 2003, 58: 867-870.

30 Merrifield BF, Lautz D, Thompson CC. Endoscopic repair of gastric leaks after Roux-en-Y gastric bypass: a less invasive approach[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 63: 710-714.

31 Swain JM. Comment on: Endoscopic repair of gastrogastric fistula after Roux-en-Y gastric bypass: a less-invasive approach[J]. Surg Obes Relat Dis, 2010, 6: 288-289.

(本文編輯：周駿)

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新重點(diǎn)項(xiàng)目(15ZD026)

363000 福建漳州，中國人民解放軍第一七五醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)消化內(nèi)鏡中心

張鳴青，Email: zmqing8084@sina.com

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.06.007

2016-07-10)