肝硬化合并上消化道出血的臨床急救與護理進展

541002　桂林市　廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院內科門診

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肝硬化合并上消化道出血的臨床急救與護理進展

易燕春

541002桂林市廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院內科門診

肝硬化是臨床常見慢性肝病,由各種病因長期反復作用形成的慢性肝損害。肝硬化失代償期促使門靜脈高壓的形成，患者很容易發(fā)生靜脈曲張，在一定因素的影響下，患者會出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血的情況，在臨床中主要表現(xiàn)為嘔血、便血以及休克等癥狀[1]。上消化道出血是肝硬化最為常見的并發(fā)癥，且來勢兇猛，出血量大，不易止血，易引發(fā)出血性休克和肝性腦病，病死率高[2]。因此，迅速準確地搶救及細致有效的護理非常關鍵?，F(xiàn)將肝硬化合并上消化道出血的臨床急救與護理進展綜述如下。

1肝硬化合并上消化道出血的原因及常見誘因

1.1食管胃底靜脈下端曲張破裂出血肝硬化發(fā)生出血的主要原因是食管胃底靜脈下端曲張破裂出血，其特點是出血量大、來勢兇猛，多數(shù)為突然大量嘔血，繼之柏油樣便或黑便，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病；門靜脈高壓可導致胃黏膜糜爛、彌漫性出血、潰瘍致嘔血和便血。

1.2誘發(fā)因素以不良刺激、飲食居首陳潔[3]對62例肝硬化上消化道出血患者的誘因分析顯示有明顯誘因者45例(72.2%)，其中因飲食不當誘發(fā)上消化道出血占64.4%，其次為勞累、情緒激動占26.7%，服用刺激性藥物占4.4%，劇烈咳嗽、便秘各占2.2%。孫娟等[4]報道，126例肝硬化上消化道出血患者中有明顯誘因者93例(73.81%)，其誘因以飲食不當60例(47.62%)居首位，對于有食管靜脈曲張的患者，進食較硬的水果、魚、骨、較硬面食則很容易劃破血管致食管破裂出血。大量飲酒誘發(fā)消化道出血的機制可能與抑制前列腺素、黏液及重碳酸鹽分泌，降低黏膜通透性和血流量有關[5]。勞累、寒冷、情緒激動時交感神經(jīng)興奮，腎上腺素分泌增加，血管收縮血壓升高、心肺耗氧量增加，心肺負荷加重，機體處于應激狀態(tài)，可間接引起曲張靜脈破裂出血，此外使用非甾體類藥物、劇烈咳嗽與嘔吐、排便用力等因素都可誘發(fā)出血。

2肝硬化合并上消化道出血的急救措施

2.1正確估計出血量在確定急性上消化道出血原因的前提下，首先應正確估計出血量：出現(xiàn)急性上消化道出血的臨床癥狀出血量已超過500 ml，如果失血量超過1000 ml就會引起血壓和脈搏的變化，超過2000 ml臨床上就會表現(xiàn)出休克、面色蒼白、煩躁不安、脈搏細速等癥狀。此時應迅速建立多條靜脈通道，根據(jù)血壓情況調整輸液速度，并做好預防感染準備及保證輸液管道暢通[6]。如雙靜脈通道時，一條為輸血、補液用，另一條靜脈注射降門脈壓藥物，以保證短時間內補充足夠的液體和藥物，同時急查血常規(guī)，及時配血、輸血。有資料顯示，失血性休克者當補液量達到失血量的60%～70%時，門脈壓力(PVP)及肝臟供血量(HBF)已恢復原水平，繼續(xù)補液可導致PVP與HBF 的持續(xù)增加而引起再次出血，根據(jù)血壓及中心靜脈壓調整輸液速度。

2.2備好搶救器材和藥物實施積極的藥物治療，如奧曲肽、人工合成生長抑素、血管升壓素或局部用藥，必要行三腔氣囊壓迫止血、內鏡下止血或手術治療[7]。在肝硬化上消化道出血急救中，三腔二囊管是上消化道出血的首選治療方法[8]。上消化道大出血者多有低氧血癥存在，后者又是誘發(fā)出血的因素，應及時給予吸氧。

3肝硬化合并上消化道出血的護理措施

3.1急救護理肝硬化合并上消化道出血病情突然、病死率高，做好急救護理非常重要。輕度出血者應要求患者臥床休息，并注意保暖措施[9]；若患者出現(xiàn)便血時，應指導患者取平臥位，或取患者認為舒適的體位[10]；對于重度出血應要求患者絕對臥床休息，出現(xiàn)嘔血時頭偏向一側，以免窒息。迅速輸血與止血，輸血應以新鮮血為主，由于新鮮血中的凝血因子破壞少有利于止血，而庫血含氨較多，易誘發(fā)肝昏迷，故應輸新鮮血。在補充血容量的同時根據(jù)患者血壓、脈搏、尿量等變化調整輸液速度和量，防止因輸液過多過快，導致肺水腫、心力衰竭的發(fā)生[11]，動態(tài)觀察患者嘔血、黑便的次數(shù)和量、神志、生命體征及皮膚的溫濕度，詳細記錄24 h出入量。

3.2心理護理肝硬化患者由于病程較長、預后差，情緒悲觀、憂郁，當有出血情況時心情更是緊張、恐懼、害怕死亡[12]，急性上消化道出血起病急促，常誘發(fā)患者應激反應，包括患者的生理變化以及因強烈刺激而產(chǎn)生的心理變化，因此各種操作前應向患者做好解釋工作。心理失調是再次出血的重要誘因，恐懼、焦慮等情緒會導致迷走神經(jīng)興奮，使胃酸分泌增多，胃蠕動增加，從而增加胃黏膜的損傷而加重、誘發(fā)出血[13]。由于本病出血頻繁、量大，極易給患者帶來恐懼、不安等心理變化，嘔血時應及時清除污物，更換床單，安慰患者，消除恐懼。在急性上消化道出血患者急救護理的研究中，趙金坤等[14]通過對患者心理分析，從安全、生理、愛與歸屬、尊重、患者自我實現(xiàn)等方面對患者進行針對性護理，因人而異制定干預措施，通過與家屬的共同干預，達到患者能夠主動參與心理應激的調節(jié)，使患者以積極的心態(tài)配合治療、護理工作，侯海燕[15]在基礎護理的基礎上輔以針對性的心理護理干預措施，證實心理護理能夠有效緩解患者焦慮、恐懼、緊張情緒。

3.3飲食護理飲食不當易劃破曲張靜脈，使食管黏膜充血、血流量增加，損傷食管黏膜導致出血，它是肝硬化合并上消化道出血的第1位誘因，可誘發(fā)肝性腦病和再出血。包志英等[16]認為黑便癥狀時應禁食粗纖維、過硬食物，可食半流質食物；向患者及家屬耐心講解合理飲食的重要性，指導其進食，禁煙酒，不吃生硬、粗纖維及辛辣飲食，不喝濃茶、咖啡等刺激性飲料，從而減輕肝臟負擔，避免出血，急性出血時予禁食。熊彩娟等[17]報道對于活動性出血患者出血時應禁食，待出血停止后1～2 d，可進食溫流質飲食，禁食粗糙、辛辣類食物，同時需要禁煙、禁酒，予碳水化合物。肝硬化上消化道出血往往因飲食不當會產(chǎn)生疾病復發(fā)的狀況，所以患者的飲食十分重要[18]。無明顯活動性出血時給予溫涼、無刺激流質飲食，如豆?jié){，米湯等，大便潛血轉陰可進半流質飲食，無肝性腦病時予高熱量、高蛋白質、低鹽易消化飲食。肝硬化伴腹水者，每天食鹽不超過2 g。

3.4治療護理上消化道出血的急救原則是輸液、輸血、止血、抗休克。止血包括藥物、三腔二囊管、內鏡下止血。護理措施：(1)給藥護理。 常用的止血藥物有去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶粉加生理鹽水溶解后口服或胃管內注入，生長抑素、奧曲肽微量泵入。在使用垂體后葉素靜脈滴注降門脈壓時，嚴密觀察，嚴格控制滴入的速度、濃度、間隔的使用時間。觀察用藥后大便次數(shù)，是否出現(xiàn)腹痛、血壓升高等。護理人員應熟悉掌握所用藥物的藥理性、用藥注意事項及不良反應[19-20]，患者服藥后緩慢變換體位，使藥物與出血面充分接觸，發(fā)揮藥效。保證用藥的連續(xù)性、均衡性。(2)三腔二囊管護理。三腔二囊管壓迫止血是食管胃底靜脈破裂出血的重要止血手段。三腔二囊管壓迫止血1 h 止血率為50%[21]，因此使用三腔二囊管搶救急性上消化道大出血仍可達到止血目的，具有很好的臨床療效。置管前配合醫(yī)師做好各項準備工作，置管期間加強觀察患者的呼吸道通暢情況，胃氣囊充氣150～200 ml,食管氣囊充氣100～105 ml,確保氣囊無漏氣，牽引重量0.5 kg，三腔二囊管與牽引繩在同一水平，置管24 h要放松牽引，以免胃黏膜、食管黏膜因受壓過久引起壞死，置管時間不超過72 h，如出血停止，放氣24 h無再出血，考慮拔管。使用過程中防止誤吸，避免窒息或吸入性肺炎。(3)內鏡止血的護理。行內鏡止血前做好患者的安撫工作，保持血壓穩(wěn)定，出血量較大者先行氣囊壓迫6～8 h后在內鏡指引下在出血點血管內注入硬化劑，術后臥床休息，觀察生命體征變化，限制活動，避免情緒激動，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況，3 d內無出血可以進冷流質，并逐步過渡到軟食。

4小結

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化上消化道大出血的主要原因，而飲食、情緒、藥物、腹內壓增高等是其主要誘發(fā)因素，內科常用的急救措施是快速補充血容量，在采用藥物止血的同時，積極采取內鏡下止血、三腔二囊管壓迫止血。同時加強對患者心理、飲食、藥物、采取積極的護理干預措施，護理人員應掌握與該病相關的影響因素，以便于采取積極的應對措施，增強護理工作的主動性及預見性?？傊槍Ω斡不喜⑸舷莱鲅颊唛_展全方位的護理干預對于提高治療效果及搶救成功率十分有效。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-02-01)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.009

易燕春:女,大專,主管護師